郭素萍 陳 平

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，我國年新發(fā)病例達(dá)23萬多，約占世界新發(fā)病例的一半，居國內(nèi)惡性腫瘤的第4位［1］。放射治療是目前食管癌主要的、有效的、安全的手段之一［2］。然而，放射治療會不同程度地導(dǎo)致患者出現(xiàn)放射性食管炎、放射性肺炎及咽干、咽痛等急性反應(yīng)，增加患者的負(fù)擔(dān)和痛苦，甚至影響治療計劃的順利實(shí)施。因此，如何采取有效的護(hù)理措施，減輕放療急性反應(yīng)，是醫(yī)護(hù)人員和患者所共同關(guān)注的問題。現(xiàn)將本院通過護(hù)理干預(yù)減少放射性食管炎，增加治療依從性的方法總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年2月～2011年1月收治的食管癌行首次根治性放療患者80 例，將其隨機(jī)分為觀察組和對照組各40 例，觀察組男25 例，女15 例。年齡46～79 歲。其中食管上段癌14 例，食管中段癌18 例，食管下段癌8 例。對照組男23 例，女17 例。年齡48～79 歲。其中食管上段癌18例，食管中段癌16 例，食管下段癌6 例。所有病例均為病灶病理學(xué)診斷報告示鱗癌患者，身體一般狀況KPS 評分≥70分，無其他病史，能進(jìn)普食或半流質(zhì)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05) ，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均經(jīng)3 DCRT 技術(shù)制定放療計劃，用6 MVX 或15 MVX 線外照，脊髓和肺受量在正常范圍內(nèi)，單次2 Gy，每周5 次，總劑量56～66 Gy。對照組接受食管癌放療常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上給予護(hù)理干預(yù)，干預(yù)時間為自放療開始的3 個月，具體方法如下:

1.2.1 成立護(hù)理干預(yù)小組 選擇1 名副主任護(hù)師或腫瘤科工作5年以上主管護(hù)師為組長，4 名護(hù)師以上職稱的責(zé)任護(hù)士和1 名主治醫(yī)師為組員的護(hù)理干預(yù)小組，邀請有豐富經(jīng)驗(yàn)的食管癌放療專家對組員進(jìn)行食管癌放療基礎(chǔ)知識及放療不同階段的病情觀察重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，考核合格后上崗。組長負(fù)責(zé)布置全面工作，組織討論方案設(shè)計與實(shí)施流程;組員負(fù)責(zé)所管患者的評估、健康教育、病情觀察、干預(yù)措施的實(shí)施、信息反饋、隨訪、記錄等工作。

1.2.2 患者評估 放療前由責(zé)任護(hù)士評估患者情況，包括病變部位、大小、病理分型、年齡、文化程度、心理狀態(tài)、職業(yè)、飲食習(xí)慣、進(jìn)食情況、全身基礎(chǔ)狀況、遵醫(yī)行為、家庭支持等，參加病例討論會，了解放療計劃、時間安排等;組長召集干預(yù)小組成員一起討論制訂個性化的干預(yù)方案。

1.2.3 心理護(hù)理 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［3］表明，癌癥患者心理障礙發(fā)生率極高，對疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后有重要影響。良好的信息支持有利于幫助患者正確認(rèn)知和評價應(yīng)激源，可降低患者對自身疾病的不確定感［4］。干預(yù)小組成員針對患者及家屬的不同文化層次、心理特點(diǎn)、社會閱歷，熱情、耐心地向患者及家屬講解、答疑，使其了解疾病相關(guān)知識，放療技術(shù)的具體方法、先進(jìn)性、安全性，介紹同類患者的治療效果，通過病友會使臨床治愈患者現(xiàn)身說法，使患者正視自己的疾病及治療，消除顧慮，自覺地采取有利于健康的遵醫(yī)行為，愉快接受放療。及時評估、評價患者接受治療、護(hù)理的依從性，反復(fù)進(jìn)行健康教育。

1.2.4 放療前的準(zhǔn)備 觀察患者的生命體征，及時處理發(fā)現(xiàn)的異常。鼓勵患者進(jìn)食營養(yǎng)豐富的食物，以增強(qiáng)體質(zhì)，耐受放療，對進(jìn)食少、消瘦的患者必要時根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)。戒煙，訓(xùn)練有效咳嗽、深呼吸，適當(dāng)活動以鍛煉呼吸功能。配合醫(yī)師完成各項(xiàng)檢查及放療定位，做好體表標(biāo)記線。指導(dǎo)患者放療前口服少量酸奶，以使其在食管壁周圍形成保護(hù)膜，這層保護(hù)膜可減輕放射線對食管黏膜的損傷和防止細(xì)菌入侵［5］。

1.2.5 放療期間的護(hù)理干預(yù) 使用防治結(jié)合的方法進(jìn)行。(1) 保持室內(nèi)空氣新鮮，控制陪客，少去人多的區(qū)域，外出放療時戴口罩，避免對流風(fēng)和寒冷刺激，注意保暖，避免感冒，堅持呼吸功能鍛煉。(2) 飲食護(hù)理。以溫?zé)釣橐?，避免刺激性食物，進(jìn)營養(yǎng)豐富的軟食、半流質(zhì)，必要時進(jìn)流質(zhì)，少量多餐。食管癌患者正常黏膜已破壞，進(jìn)食后食物易滯留于管腔內(nèi)，加重進(jìn)食困難，使患者失去治療的信心。因此，指導(dǎo)患者多飲水，每餐后立即飲溫鹽開水50～100 ml，以沖洗食管，減少病灶部位的食物殘留，減輕局部的炎癥和水腫，沖洗后可口服少量酸奶。一般放療1～2 周后患者可出現(xiàn)咽喉部、胸骨后疼痛、吞咽困難加重、黏液增多等，患者心理負(fù)擔(dān)加重。應(yīng)及時做好解釋工作，告知患者這是因照射后食管黏膜的充血、組織水腫引起的放射性食管炎，并非病情加重，以減輕顧慮。根據(jù)放射性食管炎的分級程度進(jìn)行飲食護(hù)理，對疼痛明顯的患者以流質(zhì)為主，進(jìn)餐前口服食管合劑30 ml(5%葡萄糖250 ml+2%利多卡因15 ml+地塞米松15 mg) 以減輕疼痛，增加進(jìn)食量。因患者進(jìn)食量及蔬菜少，活動量小，易便秘，根據(jù)病灶情況適當(dāng)鼓勵患者進(jìn)粗纖維食物，多飲水，適當(dāng)活動，每天定時排便。(3) 病情觀察及護(hù)理。觀察患者咽喉部黏膜的變化、進(jìn)食情況、吞咽困難和疼痛的程度、生命體征、脫水伴有體重下降情況，如脫水或體重下降大于15%以上，需鼻飼和靜脈營養(yǎng)治療。每2～3 周做食管鋇透檢查1 次，觀察病灶局部情況，如鋇透檢查示局部龕影，應(yīng)加強(qiáng)抗感染和促進(jìn)組織修復(fù)的治療，遵醫(yī)囑使用有效的抗菌藥物，加強(qiáng)營養(yǎng)，必要時靜脈營養(yǎng)，如潰瘍較深，及時提醒醫(yī)師與家屬溝通交待病情，必要時暫停放療，使用藥物治療;密切觀察局部出血情況，一旦出血，一般來勢兇猛、出血量大、難以控制;如鋇透示局部狹窄，指導(dǎo)患者緩慢進(jìn)食，每口進(jìn)食量不宜多，并充分咀嚼，不進(jìn)大體積食物、硬食、殘渣食物，防狹窄局部堵塞。一旦發(fā)生，輕輕拍打患者胸、腰部，以促進(jìn)食物吐出或咽下，或飲流質(zhì)以促進(jìn)下咽，如堵塞不能解決，予輸液、抗炎、消水腫治療，無改善即行食管鏡檢查。加強(qiáng)動態(tài)觀察，一旦發(fā)現(xiàn)穿孔及時停止放療，禁食、補(bǔ)液，必要時行食管支架置入。正確進(jìn)行疼痛評分及記錄，觀察止痛劑的效果和副反應(yīng)，及時處理?？谇蛔o(hù)理，4 次/d，根據(jù)口腔pH 值選擇適宜漱口液，餐前、餐后、睡前含漱2～3 min，含漱口液時注意充滿咽喉部。觀察有無刺激性干咳、咳痰或痰不易咳出等氣道反應(yīng)癥狀，及時做胸部X 線攝片，必要時行胸部CT 檢查，如有炎癥應(yīng)積極抗炎、給氧，予糜蛋白酶+激素行霧化吸入治療以促進(jìn)排痰，必要時予以大劑量激素治療。

1.2.6 放療后護(hù)理干預(yù) (1) 繼續(xù)鞏固放療期間的健康教育內(nèi)容，及時復(fù)查，做好出院指導(dǎo)，包括放射性食管炎、放射性氣道反應(yīng)的按時用藥治療，呼吸功能鍛煉，飲食護(hù)理，每餐后用溫開水沖洗食管，心理護(hù)理，復(fù)查安排等。(2) 隨訪。出院后1 周內(nèi)電話隨訪，以后每兩周1 次，至放療后2 個月，了解患者身心狀況，及時提醒、督促患者注意合理飲食，健康的生活方式，按時復(fù)查，一旦有病情變化隨時就診。如患者放療后繼續(xù)住院進(jìn)行化療，給予現(xiàn)場觀察，適時護(hù)理干預(yù)。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 依從性評價 采用問卷調(diào)查法，進(jìn)行遵醫(yī)行為調(diào)查。自行設(shè)計遵醫(yī)行為調(diào)查表，由科主任和護(hù)士長審核，全體醫(yī)護(hù)人員討論后確定，內(nèi)容包括合理飲食，情緒樂觀，規(guī)律作息，按醫(yī)囑用藥、放療和定期復(fù)查等5 項(xiàng)，于放療結(jié)束后由責(zé)任護(hù)士、管床醫(yī)師、患者家屬共同評價記錄。能執(zhí)行4 項(xiàng)以上者為完全依從，不能完成任何一項(xiàng)者為完全不依從，介于兩者之間的為不完全依從。

1.3.2 急性放射反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn) 按照美國放射腫瘤協(xié)作組(RTOG) 急性放射性損傷分級標(biāo)準(zhǔn)評估。(1) 急性放射性食管炎。0 級:無變化;1 級:輕度吞咽困難或吞咽疼痛，需表面麻醉劑或止痛劑，進(jìn)軟食;2 級:中度吞咽困難或吞咽疼痛，需麻醉藥止痛，流食或半流食;3 級:重度吞咽困難或吞咽疼痛，伴脫水或體重比放療前下降＞15%，需鼻飼或靜脈營養(yǎng); 4級:完全梗阻、潰瘍、穿孔。(2) 急性放射性肺炎。0 級: 無變化;1 級:輕度干咳或勞累時呼吸困難;2 級:持續(xù)咳嗽需麻醉性止咳藥/稍活動即呼吸困難，但休息時無呼吸困難;3 級:重度呼吸困難，麻醉性止咳藥無效或休息時呼吸困難，臨床或影像有急性放射性肺炎的證據(jù)，需間斷性吸氧或可能需類固醇治療;4 級:嚴(yán)重呼吸功能不全，持續(xù)吸氧或輔助通氣治療。

1.3.3 觀察方法 住院放療期間由責(zé)任護(hù)士、管床醫(yī)師每天與患者及患者家屬交流、查體等進(jìn)行觀察，并根據(jù)病情進(jìn)行必要的檢查，如食管鋇透、胃鏡、胸片、胸部CT 檢查等; 出院后通過患者復(fù)診及小組成員電話隨訪，了解患者情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料采用SigmaPlot 12.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon 秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者放療依從性比較(表1)

表1 兩組患者放療依從性比較(例)

2.2 兩組患者急性放射性食管炎發(fā)生率比較(表2)

表2 兩組患者急性放射性食管炎發(fā)生率比較(例)

2.3 兩組患者急性放射性肺炎發(fā)生率比較(表3)

表3 兩組患者急性放射性肺炎發(fā)生率比較(例)

3 討 論

食管癌放療中食管黏膜的放射性炎癥是最常見的早期反應(yīng)，一般照射20 Gy 時就會出現(xiàn)食管黏膜的水腫，患者有咽下痛，或胸骨后疼痛，持續(xù)到放療結(jié)束后的1～3 個月才會逐漸消失。其致病機(jī)理為:食管黏膜組織生長旺盛，受到放射線照射時上皮細(xì)胞發(fā)生水腫、變性、壞死，組織內(nèi)小血管發(fā)生栓塞引起黏膜下組織缺血、壞死，從而發(fā)生放射性黏膜炎［6］，在此基礎(chǔ)上可合并感染而加重臨床癥狀。其病理變化分3 期:(1) 壞死期。管壁黏膜呈現(xiàn)充血、水腫、糜爛、潰瘍。(2) 枯萎期。壞死組織脫落后，黏膜變得平滑，管壁變薄，此期易發(fā)生出血、穿孔。(3) 再生期。基底層殘存的細(xì)胞開始再生，逐漸向上移行，表層重覆新生的上皮細(xì)胞。一般急性反應(yīng)發(fā)生在放療開始的90 d 內(nèi)，晚期反應(yīng)發(fā)生在90 d 后。后期的損傷為食管的狹窄，與放射性食管炎急性期未得到及時的治療有關(guān)。本研究對照組5 例患者在放療30 Gy 左右時出現(xiàn)3 級食管炎，吞咽劇痛，拒絕進(jìn)食，予暫停放療，補(bǔ)液、止痛處理，好轉(zhuǎn)后完成放療。

放療中穿孔的基本理論認(rèn)為是腫瘤的消退速度與正常組織修復(fù)速度不均衡所致［7］，腫瘤消退過快與腫瘤對放療敏感及照射劑量大和速度快引起。資料表明，食管癌放療局部發(fā)生穿孔和出血的發(fā)生率為2.6%～6.5%［8］，在放療劑量大于40 Gy 或放療結(jié)束后出現(xiàn)潰瘍或穿孔者，22%～32%為非癌性，即放射性潰瘍。本研究中對照組1 例患者于放療46 Gy時出現(xiàn)發(fā)熱，白細(xì)胞高，胸背部疼痛，胃鏡檢查示病灶局部穿孔，經(jīng)補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等處理后瘺口愈合。2 例患者于放療40～50 Gy 期間出現(xiàn)嘔血，停止放療，經(jīng)止血、抑酸等處理后出血停止。觀察組經(jīng)全程護(hù)理干預(yù)，依從性好，無1 例出血。

放療中出現(xiàn)梗阻，多因病變呈全周性浸潤性生長，食管失去正常彈性，腫瘤占據(jù)食管腔，加之放療引起的水腫，局部炎癥滲出所致。對只能進(jìn)流質(zhì)的患者放療前放置鼻飼管或食管支架，保證每天的入水量、蛋白質(zhì)和熱卡，積極抗炎及消除水腫，少量激素可減輕水腫，一般在放療40 Gy 左右進(jìn)食梗阻得到緩解。放療后出現(xiàn)的梗阻多數(shù)由于放射治療所引起的放療部位的纖維化，使食管失去正常彈性功能，在原本擴(kuò)張差、管腔狹窄的情況下，進(jìn)食不慎，很容易發(fā)生食物殘渣堵塞在狹窄部位［9］。一般突然發(fā)生，明顯與進(jìn)食有關(guān)，因患者進(jìn)食時食物體積、溫度、軟硬度及進(jìn)食方式不當(dāng)，梗阻后滴水不進(jìn)，經(jīng)輸液抗炎、消水腫治療3～7 d 緩解，否則可行食管鏡檢查。觀察組1 例患者在放療36 Gy 出現(xiàn)完全梗阻，經(jīng)抗炎、激素等處理后緩解;對照組2 例患者于放療后出現(xiàn)食物梗阻，經(jīng)胃鏡下取異物和積極的抗炎、補(bǔ)液治療后治愈。

放射性肺炎系由于肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性淋巴瘤或縱隔、胸壁的惡性腫瘤經(jīng)放射治療后，肺組織受到損傷引起的肺部非感染性炎癥反應(yīng)，又稱為放射性肺病。其發(fā)病機(jī)理為電離輻射導(dǎo)致組織中水分子均裂，直接產(chǎn)生活性氧自由基，而且通過誘發(fā)吞噬細(xì)胞的呼吸暴發(fā)等作用間接產(chǎn)生活性氧自由基，使組織細(xì)胞的氧化還原平衡破壞，產(chǎn)生氧化脅迫，直接損傷蛋白質(zhì)、核酸、脂質(zhì)等生物大分子，或擾亂細(xì)胞的信號傳導(dǎo)途徑，對組織細(xì)胞造成可逆或不可逆損傷［10］。氧自由基的產(chǎn)生導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管膜的通透性增加，照射后突出的病理變化是早期滲出性水腫，其滲出液中含有溶解的低纖維蛋白，它的長期存在并持續(xù)刺激成纖維細(xì)胞增生，分泌膠原蛋白，可導(dǎo)致纖維化形成。其病理變化分為4 期:即變質(zhì)滲出期、肉芽生長期、纖維增生期、膠原化期。臨床上將放射性肺損傷可分為早期放射性肺炎和晚期的放射性纖維化。早期的放射性肺炎發(fā)生在放療后1～3 個月，典型的急性期表現(xiàn)常為低熱、刺激性咳嗽、咳白色黏痰、氣喘等非特異性呼吸道癥狀，嚴(yán)重者可有胸悶、呼吸困難等，后期由于肺纖維化致呼吸困難成為致死的主要原因。放射性肺損傷的發(fā)生與照射總劑量、每周劑量、分割次數(shù)等密切相關(guān)，其發(fā)生率高，治療難度大，抗菌藥物、激素、中藥等治療取得一定的療效。本研究中兩組患者均有放射性肺炎發(fā)生，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

影響患者治療依從性的因素很多。國外研究證實(shí)［11］，癌癥患者大多有精神障礙，其不知情治療依從性最差。食管癌放療需1 個多月的時間，期間會因?yàn)榉暖熀缶植克[，使進(jìn)食困難加重、吞咽疼痛等，影響其治療的依從性。良好的家庭支持系統(tǒng)能促進(jìn)患者更好地配合治療與護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)［12］。本研究結(jié)果表明，觀察組根據(jù)患者的文化程度、職業(yè)情況、心理狀態(tài)、家屬對癌癥的理解及配合治療的情況，進(jìn)行全面系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，結(jié)果其治療依從性比較高于對照組(P＜0.05) 。

4 小 結(jié)

通過比較兩組患者之間放療急性反應(yīng)的情況發(fā)現(xiàn): 護(hù)士及時了解胸部X 線攝片、CT 檢查、食管鋇餐及胃鏡檢查結(jié)果，對患者進(jìn)行全面動態(tài)評估，加強(qiáng)與患者的溝通交流，實(shí)施全面系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，對于減輕患者3，4 級放射性食管炎的發(fā)生率，增加治療的依從性，提高放療的安全性和患者的生活質(zhì)量具有十分重要的意義，值得臨床推廣應(yīng)用。對放射性肺炎的發(fā)生率兩組無統(tǒng)計學(xué)意義，因此，對如何減少放射性肺炎的發(fā)生，期待醫(yī)護(hù)人員的共同研究探討。

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