李海群

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由于心臟結構或功能性疾病導致心室充盈和射血功能受損引起的一組臨床綜合征，也是多種心臟病的最終結局，近年來，發(fā)病率逐年增加。患者生活質量下降，健康狀況惡化，喪失勞動力，反復住院，耗費高額的醫(yī)療費用，給家庭和社會都帶來沉重的經濟負擔［1］。CHF 傳統(tǒng)的治療是從增加心肌收縮力和減輕心臟負荷開始，包括休息、限制鈉鹽攝入、使用正性肌力藥物、利尿劑和血管擴張劑等。這些治療雖可改善癥狀，但并不能降低病死率［2］。從上世紀90 年代以來CHF 的治療有了重大突破，由于分子生物學的發(fā)展，已基本確定心力衰竭發(fā)生發(fā)展的分子基礎是心肌重構，而神經內分泌抑制劑治療可延緩或逆轉心肌重構［3］。本研究采用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)——培哚普利與醛固酮拮抗劑——螺內酯聯合治療CHF 患者65 例，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象系玉溪礦業(yè)醫(yī)院2010 年4 月—2012年7 月收治入院的65 例CHF 患者，其中男36 例 (占55.4%)，女29 例(占44.6%);平均年齡(69.3 ±8.1)歲。其中冠心病31 例，擴張型心肌病8 例，風濕性心瓣膜病7 例，高血壓心臟病19 例。心功能分級:心功能Ⅱ～Ⅳ級，其中Ⅱ級18 例，Ⅲ級34 例，Ⅳ級13 例，左室射血分數≤45%。將65 例患者隨機分為試驗組(33 例)和對照組(32 例)，兩組患者性別、年齡、疾病類型及心功能分級方面具有均衡性。

1.2 方法 對照組給予休息、限鹽、積極治療心力衰竭的病因，同時給予洋地黃、氫氯噻嗪、呋塞米等排鉀利尿藥及小劑量β－受體阻滯劑等基礎治療;試驗組在對照組治療的基礎上給予培哚普利2 ～8mg/d，螺內酯20 ～40mg/d。藥物從小劑量開始，依據心功能血壓變化，逐漸調整，療程均為8 周。

1.3 觀察指標 所有患者治療前和治療后8 周均行超聲心動圖檢查，行肝腎功能檢查。觀察左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)，左心室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic dimension，LVEDD)，左心室收縮末期內徑(left ventricular systolic diameter，LVESD)，6min 步行試驗(6 min walk test，6 －MWT)。每周查心電圖，每日監(jiān)測血壓變化，定期監(jiān)測血電解質、血常規(guī)、尿常規(guī)等，記錄治療過程中的不良反應。

1.4 療效判斷標準 按NHYA 分級標準評價心功能。顯效:癥狀體征明顯緩解，心功能改善1 級以上或心功能恢復至1級;有效:癥狀體征減輕，心功能改善1 級;無效:臨床癥狀無改善或加重，心功能不變。總有效率=顯效率+有效率［4］。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件包進行數據處理，等級資料采用秩和檢驗，計量資料采用兩獨立樣本t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 治療8 周后，試驗組總有效率為91.0%，對照組總有效率為68.8%，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05，見表1)。

2.2 兩組治療前后心功能指標比較 治療前兩組患者LVEF、LVEDD、LVESD 及6 －MWT 比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后上述指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05，見表2)。

2.3 不良反應 試驗組發(fā)生干咳4 例，未出現洋地黃中毒及低血壓情況，治療后患者血清鉀稍升高，但均在正常范圍內，未出現肝腎功能異常。

表1 兩組療效比較〔n (%)〕Table 1 Comparison of efficacy between two groups

表2 兩組治療前后心功能指標比較(±s)Table 2 Comparison of heart function index between two groups before and after treatment

表2 兩組治療前后心功能指標比較(±s)Table 2 Comparison of heart function index between two groups before and after treatment

組別 例數 LVEF(%)治療前治療后試驗組 33 39.28 ±2.12 49.31 ±4.07 56.56 ±4.04 49.93 ±4.24 45.05 ±2.29 33.38 ±4.06 344.23 ±27.16 425.治療后LVEDD(mm)治療前治療后LVESD(mm)治療前治療后6 －MWT(m)治療前30 ±37.20對照組 32 40.09 ±3.22 44.33 ±3.04 57.30 ±3.19 54.10 ±4.21 47.02 ±5.44 43.63 ±3.36 339.19 ±30.41 393.00 ±19.06 P 值＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

近年來，CHF 發(fā)病率越來越高，已經引起人們的廣泛關注。許多藥物被用于治療CHF，但各種藥物的療效存在一些爭議且尚未得到有效驗證。在嘗試著治療CHF 的過程中，找出療效好且不良反應少的藥物在短時間內控制疾病成為亟待解決的問題［5］。

ACEI 通過抑制血管緊張素Ⅰ(AngⅠ)轉化為血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)，使局部組織和循環(huán)中AngⅡ濃度下降，減輕AngⅡ對血管的收縮作用，有利于減輕心肌缺血/再灌注損傷，減輕心肌重構;同時ACEI 具有抑制緩激肽降解，有利于降壓和改善心功能，其強大的抗心力衰竭及血管增殖重塑作用，阻斷CHF 惡性循環(huán)成為治療CHF 的基礎［6－7］。ACEI 除了發(fā)揮擴血管作用改善心力衰竭時的血流動力學、減輕淤血癥狀外，更重要的是降低心力衰竭患者代償性神經－體液的不利影響，限制心肌小血管重塑，從而達到維護心肌的功能，推遲充血性心力衰竭的發(fā)展，降低遠期病死率［8］。侯瑋等［9］研究發(fā)現，培哚普利在改善CHF 患者的臨床癥狀、血流動力學狀態(tài)和心功能及抑制心肌重構等方面，療效確切，是預防和治療CHF 的一種安全且有效的藥物。

螺內酯是一種醛固酮拮抗劑，與醛固酮有相似的化學結構，可與醛固酮競爭性結合醛固酮受體，阻止醛固酮－受體復合物的形成［10］。對心血管系統(tǒng)，螺內酯可以阻止Ⅰ、Ⅲ型膠原生成，預防和逆轉心肌間質纖維化和外周血管重塑，并可改善心力衰竭患者的血管內皮功能［11］。小劑量醛固酮受體拮抗劑螺內酯能阻斷醛固酮效應，對抑制心血管重構，改善CHF的遠期預后有很好的作用。肖磊［12］研究發(fā)現，在常規(guī)CHF 治療藥物的基礎上加用螺內酯可改善左心功能，延緩疾病的進展。在心力衰竭的治療過程中，培哚普利聯合螺內酯能更有效地延緩心肌重構，對CHF 患者心功能改善，射血分數(EF)改善效果明顯，聯合用藥未出現洋地黃中毒，未發(fā)生高鉀血癥。只要注意腎功能、監(jiān)測血清鉀，培哚普利與螺內酯聯合治療CHF 是安全有效的。

本研究結果顯示，試驗組總有效率為91.0%，明顯高于對照組的68.8%，表明ACEI 培哚普利與醛固酮拮抗劑螺內酯聯合治療CHF 較常規(guī)治療療效更加顯著。治療后試驗組較對照組LVEF 與6 －MWT 距離明顯增大，LVEDD 和LVESD 明顯減小。其研究結果與楊艷秋等［6］研究結果相似。表明ACEI 培哚普利與醛固酮拮抗劑螺內酯聯合能更好地改善CHF 患者的心功能。

1 李慶洋. 慢性心力衰竭的藥物治療進展及其現狀［J］. 實用心腦肺血管病雜志，2012，20 (6):941．

2 顏永進，陸洋，張躍明. 培垛普利聯合螺內酯治療慢性心力衰竭的臨床療效觀察［J］ . 現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27 (4):517 －519．

3 戴閨柱.21 世紀慢性心力衰竭指南演變的啟示［J］. 中華心血管病雜志，2009，37 (10):867 －869．

4 鄒蓉. 培哚普利聯合螺內酯治療慢性心力衰竭49 例療效觀察［J］． 中國老年學雜志，2012，32 (2):372 －373．

5 Mantero F，Lucarelli G． Aldoterone antagonists in hypertension and heart failure ［J］． Ann Endocrinol，2000，61 (1):53 －60．

6 楊艷秋，喻卓. 培哚普利聯合螺內酯治療老年慢性充血性心力衰竭46 例臨床分析［J］. 當代醫(yī)學，2010，16 (6):36 －37．

7 Bristow MR． Beta－adrenergic receptor blockade in chronic heart failure［J］． Circulation，2000，101 (5):558 －559．

8 陸再英，鐘南山. 內科學［M］.7 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:175 －178．

9 侯瑋，劉立新. 培哚普利治療慢性充血性心力衰竭110 例臨床體會［J］. 河北醫(yī)學，2012，18 (12):1789 －1791．

10 羅仁，茶春喜，杜曉強. 貝那普利聯用螺內酯對慢性心力衰竭患者左室重構和心功能的影響［J］ . 實用心腦肺血管病雜志，2011，19 (5):716．

11 惠麗超，邱剛. 螺內酯治療慢性心力衰竭的臨床觀察［J］. 中國實用醫(yī)藥，2010，5 (2):156 －157．

12 肖磊. 螺內酯治療慢性心力衰竭的療效觀察［J］. 中國當代醫(yī)藥，2010，17 (17):56 －58．