韓小青

帆狀胎盤(velamentous cord insertion，VCI)是指當(dāng)臍帶附著于胎盤的胎膜上，臍血管可分散成數(shù)支在羊膜和絨毛膜之間附著于胎盤邊緣部分，就像帆船一樣，是臍帶異常的一種［1］。VCI 臨床少見，但其妊娠結(jié)局不理想，圍生兒病死率高，尤其合并前置血管時(shí)，圍生兒病死率高達(dá)58% ～73%，是VCI 最危險(xiǎn)狀態(tài)［2］。為了加強(qiáng)對(duì)VCI 的認(rèn)識(shí)，提高早期診斷率，本文回顧性分析我院2008—2012 年的72 例VCI 的超聲診斷情況，旨在探討彩色多普勒超聲對(duì)VCI 的診斷價(jià)值及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008—2012 年在我院產(chǎn)前行彩色多普勒超聲檢查并分娩的孕婦27692 例，其中產(chǎn)后臨床診斷為VCI 72例，VCI 的發(fā)生率為0.26%。VCI 孕婦年齡20 ～41 歲，平均(26.6 ±6.3)歲;孕周19+3～40+6周，平均 (26.8 ± 5.2)周;初產(chǎn)婦32 例，經(jīng)產(chǎn)婦40 例;既往有宮腔操作史者30 例。

1.2 方法 使用美國GE－730 型彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率2.5 ～7.8MHz，腔內(nèi)探頭頻率5.2 ～8.6MHz。孕婦取仰臥位，經(jīng)腹對(duì)胎兒進(jìn)行常規(guī)掃查后，重點(diǎn)觀察胎盤的位置、形態(tài)、內(nèi)部回聲，重點(diǎn)觀察臍帶根部與胎盤連接的位置關(guān)系、形態(tài)、臍血管走形及分支方向、數(shù)目等。對(duì)有可疑血管前置患者，觀察胎膜上的血管附著情況，胎兒的先露部位前方、宮內(nèi)口及其附近有無血管走行，并用頻譜多普勒檢測(cè)橫跨血管的血流頻譜特點(diǎn)。VCI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第6 版，所有患者在剖宮產(chǎn)或陰道分娩后進(jìn)行肉眼觀察胎盤，診斷均經(jīng)病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲診斷VCI 的情況 72 例VCI 患者均在分娩后通過檢查胎盤、臍帶確診。超聲診斷62 例，診斷符合率為88.2% (62/72);誤診為球拍狀胎盤5 例，誤診率為8.6%(6/72);漏診3 例，漏診率為4.2% (3/72)。72 例VCI 中:前置血管13 例 (占18.0%)，臍帶帆狀附著43 例 (占59.7%)，副胎盤型7 例 (占9.7%)，雙胎型5 例 (占6.9%)，雙葉胎盤型4 例(占5.6%)。

2.2 VCI 超聲表現(xiàn) VCI 超聲表現(xiàn)有5 種情況:臍帶附著處位于宮頸內(nèi)口邊緣的前置血管(見圖1);臍帶附著于胎盤邊緣的胎膜上、臍血管呈扇形分布沿胎膜走行的臍帶帆狀附著(見圖2);臍帶附著處位于兩葉胎盤間的胎膜上的雙葉胎盤型;臍帶附著處位于主胎盤與副胎盤之間的胎膜上的副胎盤型和單絨毛膜雙羊膜囊，其中一胎臍帶帆狀附著的雙胎型。

圖1 前置血管的超聲圖Figure 1 Ultrasonic vasa previa

圖2 臍帶帆狀附著的超聲圖Figure 2 Ultrasonic velamentous insertion of umbilical cord

3 討論

VCI 屬臍帶附著異常疾病，臨床上極其罕見，發(fā)病率不到1%［3］。其誤診、漏診導(dǎo)致的妊娠晚期及分娩期間圍生兒病死率明顯升高，尤其是并發(fā)前置血管被胎先露壓迫或破裂出血時(shí)，可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)，新生兒窒息或死亡［4］。據(jù)報(bào)道合并前置血管的發(fā)生率為0.28%［5］，其圍生兒病死率高達(dá)58% ～73%［6］，是VCI 屬臍帶附著異常疾病的最危險(xiǎn)狀態(tài)。提示在臨床工作中孕期觀察臍帶根部附著位置應(yīng)作為常規(guī)產(chǎn)前檢查，以避免誤診造成對(duì)胎兒的危害。

彩色多普勒超聲是目前最常用的產(chǎn)前診斷VCI 方法，這種方法能夠?qū)崟r(shí)觀察臍帶的附著部位、臍血管的分布、走行方向及血流情況等，在VCI 篩查中具有重要價(jià)值。據(jù)報(bào)道超聲對(duì)VCI 臍帶異常植入位置的判斷具有高度的特異度［7－8］。近年來，隨著超聲儀器的革新、技術(shù)的進(jìn)步，加之超聲檢查的簡(jiǎn)便、安全使采用彩色多普勒超聲檢查臍帶異常附著普遍展開。實(shí)際工作中，我們發(fā)現(xiàn)從孕12 周開始，超聲即能顯示胎盤已基本成形，可清楚顯示胎盤輪廓，檢查臍帶附著與胎盤關(guān)系的最佳時(shí)期是從孕16 ～18 周，可以清楚地觀察胎盤血管走形及臍帶附著情況。在進(jìn)行超聲診斷VCI 時(shí)，需要與球拍狀胎盤、副胎盤、輪狀胎盤、膜狀胎盤等相區(qū)別。因此，如果對(duì)可疑病例及時(shí)作彩色多普勒超聲檢查，將會(huì)大大提高VCI 的檢出率，為臨床的診治提供重要參考。

目前，臍帶附著異常并無靈敏度更高、專屬性更強(qiáng)的診斷方法，因此產(chǎn)前檢查對(duì)胎盤附著異常的篩查尤為重要［9］。綜上所述，彩色多普勒超聲是診斷VCI 的重要手段，對(duì)VCI 的診斷準(zhǔn)確率高，簡(jiǎn)便、安全、可重復(fù)性強(qiáng)，為臨床的診治提供重要依據(jù)，它的應(yīng)用大大提高了VCI 診斷的準(zhǔn)確率，如果能同時(shí)作陰道彩色多普勒超聲檢查，將會(huì)大大提高前置血管的檢出率，為高危胎兒爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)，有效降低胎兒的病死率，對(duì)于指導(dǎo)臨床診治有重要的意義。

1 楊紅琳，葉亞梅. 彩色多普勒超聲對(duì)帆狀胎盤的診斷分析及臨床價(jià)值［J］. 中國醫(yī)師雜志，2009，11 (8):1128 －1129．

2 曹澤毅. 中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］ .2 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1990:316 －317．

3 楊筱，姜玉新，孟華，等. 胎兒臍動(dòng)脈血流S/D 用于預(yù)測(cè)帆狀胎盤妊娠結(jié)局的價(jià)值［J］ . 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2011，8 (1):72－77．

4 林稟然. 帆狀胎盤與圍產(chǎn)兒預(yù)后的相關(guān)因素［J］. 中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科雜志，2009，1 (3):227 －229．

5 任瓊珍. 帆狀胎盤66 例臨床特點(diǎn)分析［J］. 蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008，28:334 －335．

6 Durpre AR，Morrioson JC，Martin JN，et al． Clinical dpplication of the Kleihauer Betkeest ［J］． J Reprod Mee，1993，38:621 －324．

7 朱雪蓮，楊煒宇，陳麗霞. 彩色多普勒超聲對(duì)帆狀胎盤的診斷價(jià)值分析［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14 (5):1731．

8 周永昌. 超聲醫(yī)學(xué)［M］ .4 版. 北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006:1428．

9 曹譯毅. 中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］ .2 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1990:316 －317．