潘鐵軍 劉波 文瀚東 沈國球 涂忠 錢衛(wèi)紅 楊家榮

1廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院泌尿外科430070 武漢

前列腺電切術后患者的性功能狀況越來越受到臨床重視，患者性功能的術后恢復已成為術后功能恢復的重要評判標準。為探討保留膀胱頸的前列腺剜除術（PKEP）對患者性功能的影響及治療效果，我們對2009年1月～2012年1月接受手術的160例仍有正常性生活的BPH 患者進行性功能調查，并對術后發(fā)生陰莖勃起功能障礙（ED）的患者進行了治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

160例患者隨機分成兩組：經尿道等離子體前列腺汽化電切術（PKRP）組70例，年齡（64.5±2.73）歲，前列腺體積（52.4±1.56）ml，國際勃起功能指數－5（IIEF－5）評分為（23.2±0.19）分；PKEP組90例，年齡（67.6±3.02）歲，前列腺體積（55.1±2.23）ml，IIEF－5評分為（22.8±0.28）分。兩組患者均有正常性生活，其年齡、前列腺體積、IIEF－5評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

病例選取標準包括：①年齡52～75歲；②按CUA 診療指南標準，符合前列腺電切手術適應證的；③IIEF－5評分≥22分并無射精功能障礙；④有正常性生活；⑤排除嚴重心、腦、肺、肝、腎功能損害等并發(fā)癥者；⑥同意配合研究、隨訪者。

1.2 手術方法

PKEP手術采用Olympus公司生產的等離子體汽化電切設備。常規(guī)硬膜外麻醉，連續(xù)生理鹽水灌洗，灌洗壓力為60～80cm H2O（1cm H2O＝0.098kPa），設置雙極電切功率160 W、電凝80 W。按潘鐵軍等［1］報道的方法實施PKEP：先于膀胱頸3點至9點鐘逆行切除增大前列腺腺體（一方面形成縱溝以利于引流；另一方面可以防止下一步剜除的前列腺腺體懸吊至頂部），然后于精阜水平橫行電切一小橫溝至前列腺包膜水平，借助鏡鞘頭以杠桿的力量輕松逆推一側前列腺腺體至膀胱頸水平（不完全推至膀胱內，膀胱頸保留），電切無血供的“死肉”（前列腺組織）。同理處理對側葉和中葉直至通暢，最后沖出前列腺組織，止血，留置F16膀胱造瘺管和F20雙腔硅膠尿管各一根，5d后拔除。

PKRP手術采用相同的Olympus等離子體汽化電切設備（電切電凝參數設置、麻醉方法、體位、生理鹽水灌洗壓力）。PKRP：先電切5、7點處作為標志溝，然后行順行、逆行環(huán)狀切除前列腺組織直達12點前列腺外科包膜處會合，然后修整前列腺尖部和膀胱頸部并予以徹底止血并直至通暢，沖吸出切除前列腺組織，留置F16膀胱造瘺管和F20雙腔硅膠尿管各一根，5d后拔除。

1.3 調查方法及ED 患者處理

術后6、12個月患者填表回答IIEF－5問卷表、調查性生活情況及射精情況，以IIEF－5 評分≤21分視為ED，將性交時有射精而無精液排出體外、但性交后尿液檢查發(fā)現(xiàn)精子確定為逆行射精（RE）。

術后隨訪至12個月，兩組確診ED的患者，均按趙良運等［2］方法，給予長期小劑量口服西地那非：25 mg 1次／晚，連續(xù)3周后25mg 1次／2晚，連續(xù)3周。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS11.0統(tǒng)計軟件對數據進行處理，兩組均數的比較采用t檢驗，兩組率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 IIEF－5評分

兩組患者均隨訪至術后12個月。兩組術后IIEF－5評分均有不同程度的下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術前后IIEF－5評分變化 分

2.2 術后各項性功能指標變化情況

PKRP組隨訪至術后12個月有2例出現(xiàn)性欲增強、2例陰莖勃起功能增強、5例ED，37例RE。PKEP組隨訪至術后12個月有3例出現(xiàn)性欲增強、3例陰莖勃起功能增強、7例ED，23例RE。兩組術后ED 發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），RE 發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組術后還有性欲減退、陰莖勃起功能完全喪失及射精痛病例，見表2。

2.3 ED 患者治療前后IIEF－5評分變化

術后12個月確診的12例ED 患者，給予長期小劑量（25mg，共6周）口服西地那非，均無明顯副作用，勃起功能得到改善的有10例，改善率達83.33%（10／12），其治療前IIEF－5評分為（10.31±3.01）分，單次服用、治療第3周、治療第6周、結束后第6 周IIEF－5評分分別為（13.12±2.54）、（17.72±2.22）、（22.47±2.45）、（20.19±1.95）分。

3 討論

經尿道前列腺電切術（TURP）對于患者性功能影響的研究逐漸拓展，目前主要集中在勃起功能障礙以及逆行射精。但是，在接受經尿道前列腺電切術之后，性功能障礙是否是由于手術本身引起的還存在爭議，很多研究報道并不一致。

國內外研究［3，4］認為，經尿道前列腺切除手術影響患者性功能的因素包括陰莖海綿體神經血管損傷、手術對性心理的不良影響、年齡大小、術前性功能狀況、配偶對性的態(tài)度等，而前列腺體積、手術時間、術中出血量、術后排尿癥狀的改善等與之無明顯相關。

Walsh等［5］的研究發(fā)現(xiàn)，主導陰莖勃起的海綿體神經由盆叢S2～4發(fā)出，經直腸側面廣泛分布于直腸、膀胱、精囊及前列腺并與血管伴行在精囊的后方達到前列腺尖部，血管神經束在前列腺遠端尿道僅幾毫米（5～7點處）。這些神經繼續(xù)沿前列腺的后外側達陰莖的Corpora筋膜［6］，PKRP 切割時溫度僅有40～70℃，高頻電流在局部形成回路，不通過人體，因此等離子切割時熱穿透不深，僅有0.5～1.0mm，很淺的熱穿透效應，減少對包膜外勃起神經的損傷。尤其是采用腔內剜除法明顯降低了術后ED的發(fā)生率［7］。

PKEP利用電切鏡鞘在前列腺內外腺之間剝離腺體組織，電切鏡鞘相當于開放性恥骨上前列摘除時手指的作用，能完整地將內腺游離，既達到開放性手術的效果，又有微創(chuàng)的療效。在剜除的過程中因為貼著外科包膜表面離斷了血管，避免了PKRP在抵達外科包膜前同一血管被反復切斷，且電切鏡鞘在內外腺之間剝離時能清晰看見血管紋理，準確止血，止血效果好，出血量明顯減少。同時也較完整地保留了尿道內括約肌及膀胱頸。在我們的手術實踐中可見保留的膀胱頸呈“堤壩狀”，從而保存了尿道內括約肌及膀胱頸的原有生理功能。

表2 兩組術后各項性功能指標變化發(fā)生率 例（%）

本研究分別比較術后6、12個月的ED 發(fā)生率，PKEP組與PKRP 組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。然而兩組術后均有IIEF－5 評分下降及出現(xiàn)ED 者，除技術原因和術后身體相對虛弱外，還應考慮與手術在心理上造成恐懼、壓力、不安等不良的思想負擔有關。另外術后出現(xiàn)RE、射精量減少或不射精也會增加患者的心理負擔，從而影響其陰莖勃起功能［8］。另外，本組資料中兩個手術組均出現(xiàn)患者術后性欲或陰莖勃起功能增強，可能與手術后排尿恢復通暢、下尿路癥狀得以消除、全身狀況得到改善有關。

RE在前列腺切除術后的發(fā)生率國內外文獻報道均較高，Kaya等［9］報道PKEP與PKRP術后發(fā)生RE均為56%，本組資料中PKRP 組為52.86%。一般認為，手術切除了膀胱頸及尿道內括約肌，從而致射精時膀胱頸不能正常閉合是導致逆行射精的原因［10］，術中盡可能保留內括約肌、保存膀胱頸完整性是降低RE發(fā)生的有效方法。PKEP由于保留了尿道內括約肌及膀胱頸術后RE的發(fā)生率顯著下降，僅為25.56%（P＜0.05）。對PKEP術后出現(xiàn)RE者，我們分析認為與前列腺體積較大（尤其是中葉明顯增生突入膀胱內）、術前尿道內括約肌膀胱頸功能已經受損、術中未能有效保留尿道括約肌和膀胱頸完整等有關或仍有尚未明確的機制。

對于兩者患者術后出現(xiàn)ED的處理，我們嘗試給予長期、小劑量西地那非治療的方法。趙良運等［2］應用小劑量西地那非治療中青年ED，取得良好效果。該方法［11］對于患者有一個可“治本”的希望，患者夜間、晨間陰莖自發(fā)性勃起恢復、增多，性生活也更隨意，減輕了患者對“藥物依賴性勃起”的心理負擔，而堅硬的勃起更使相關的自信心、自尊心、性快樂、伴侶性生活滿意度水平和總體性關系滿意度等增加，患者“ED→抑郁→ED 加重→更抑郁”的惡性循環(huán)被打破。本組治療后83.33%（10／12）患者恢復主動性生活，充分證實了這一點。再加之上述的勃起功能的生理方面改善、停藥后療效的維持更使患者相信本治療方法可“治本”，心理方面療效顯著。

綜上所述，PKRP、PKEP對患者性功能的影響是存在的，但因手術方法不同，能較完整保留尿道括約肌和膀胱頸的PKEP 術后RE 發(fā)生率相對偏低，而兩組ED 發(fā)生率無顯著差異，術中不影響手術效果情況下盡可能保留尿道內括約肌與膀胱頸完整性是保存患者順行射精功能的關鍵。術后發(fā)生ED的患者，可以給予長期小劑量西地那非口服，有助于勃起功能的改善。當然，我們樣本量太少，其安全有效性需加大樣本量進一步驗證。

［1］潘鐵軍，魏世平，文瀚東，等.經尿道等離子前列腺剜除術和前列腺電切術的療效比較.中華男科學雜志，2012，18（2）：179－181.

［2］趙良運，耿瑞明，張志興，等.長期小劑量西地那非治療勃起功能障礙58例.湖北民族學院學報·醫(yī)學版，2011，28（2）：4－7.

［3］Martínez－Jabaloyas JM，Villamón－Fort R，Gil－Salom M，et al.Impact of benign prostatic hyperplasia surgery on erectile function.Urol Int，2010，84（4）：407－412.

［4］顧牣賾，夏術階.BPH 手術對性功能影響及危險因素評估.中華男科學雜志，2011，17（9）：837－841.

［5］Walsh PC，Marschke P，Catalona WJ，et al.Efficacy of first－generation Cavermap to verify location and function of cavernous nerves during radical prostatectomy：a multi－institutional evaluation by experienced surgeons.Urology，2001，57（3）：491－494.

［6］李夢旭，趙春立，楊文增.經尿道前列腺電切術對患者性功能的影響及原因分析.中外健康文摘，2011，2（8）：77－79.

［7］謝廣靜，沈思，陳光，等.雙極等離子體前列腺汽化術對患者性功能的影響.臨床泌尿外科學雜志，2008，24（6）：418－420.

［8］李大文，李恩春，張茨，等.經尿道前列腺等離子雙極電切術對陰莖勃起功能的影響（附100例報告）.臨床泌尿外科學雜志，2007，22（9）：684－686.

［9］Kaya C，Ilktac A，Gokmen E，et al.The long－term results of transurethral vaporization of the prostate using plasmakinetic energy.BJU Int，2007，99（4）：845－848.

［10］林長明，楊建軍.不同前列腺切除手術對性功能的影響.中華男科學雜志，2008，14（8）：743－748.

［11］Vardi Y，Appel B，Ofer Y，et al.Effect of chronic sildenafil treatment on penile endothelial function：a randomized，double－blind，placebo controlled study.J Urol，2009，182（6）：2850－2855.