韓毅力 羅勇 陳玉成 楊建標(biāo) 姜永光

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院泌尿外科100029 北京

2北京市懷柔區(qū)醫(yī)院泌尿外科

3內(nèi)蒙古臨河醫(yī)院泌尿外科

Gagner首次將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于腎上腺腫瘤的治療以來(lái)［1］，腹腔鏡技術(shù)給泌尿外科手術(shù)治療帶來(lái)革命性的變化。尤其在在腎上腺腫瘤治療中，由于這項(xiàng)技術(shù)自身的優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為腎上腺手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］。我院開(kāi)展腹腔鏡技術(shù)較早，并由于我院自身特點(diǎn)，已經(jīng)應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療大量腎上腺腫瘤患者，現(xiàn)根據(jù)我們的臨床觀察，對(duì)經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后兩種入路進(jìn)行比較，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院自2010年6月～2013年4月因各種原因到我院住院手術(shù)的腎上腺腫瘤病例合計(jì)180例，患者詳細(xì)資料見(jiàn)表1。臨床診斷依賴于影像學(xué)診斷、生化檢查和最終的病理學(xué)診斷。以手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥、住院時(shí)間和中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種術(shù)式的手術(shù)效果。

1.2 麻醉和圍手術(shù)期處理

醛固酮增多癥患者術(shù)前用藥控制血壓及低鉀，酸堿平衡紊亂；皮質(zhì)醇增多癥患者術(shù)中術(shù)后使用氫化可的松；嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前降壓、擴(kuò)容、控制心率。

均采用氣管插管全麻，術(shù)中Trocar位置如下：腹膜后組3個(gè)Trocar，第1個(gè)Trocar（10mm）位置在腋后線與肋骨交界下方，第2個(gè)Trocar（10mm）在腋中線，骼棘上2橫指；第3個(gè)Trocar（5mm）在腋前線與肋骨交界處下方。經(jīng)腹組3個(gè)Trocar，第1個(gè)Trocar（10mm）位置平臍腹直肌外側(cè)，第2個(gè)（5mm）在同側(cè)骼前上棘內(nèi)上方約2cm，第3個(gè)（10 mm）在腹直肌外側(cè)緣與肋骨交界處下方，如為右側(cè)病變，可以在第2和第3個(gè)Trocar之間置入第4個(gè)Trocar來(lái)牽拉肝臟。

腹膜后組：CO2壓力為13mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa）。切開(kāi)Gerota筋膜后沿腎脂肪囊后緣往腎上極方向游離。切開(kāi)腎脂肪囊顯露腎上極。再沿腎臟內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)腎周脂肪分離出腎前間隙；最后游離腎上腺與腎上極之間的間隙。Hem－o－lok控制血管后切斷腎上腺血管，最后切除腎上腺腫瘤。經(jīng)腹組：腹腔充氣后沿Todlt線切開(kāi)腹膜，向上延長(zhǎng)經(jīng)過(guò)脾腎韌帶（左）和肝腎韌帶（右），切斷上述韌帶后將結(jié)腸向側(cè)分離，顯露腎上腺區(qū)域，需要注意下腔靜脈（右）、胰尾（左）。切開(kāi)腎脂肪囊，顯露腎上腺。分離腎上腺中央靜脈，Hem－o－lok 處理血管后切除腎上腺腫瘤。

術(shù)后24h內(nèi)拔除尿管。平均2天拔除引流管?？股厥褂?～3d。激素補(bǔ)充和血壓控制與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相同。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表1 患者臨床資料 例

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，無(wú)死亡病例。手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)率見(jiàn)表2。

表2 經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后入路手術(shù)比較

在兩組患者當(dāng)中，經(jīng)腹組和經(jīng)腹膜后組在手術(shù)時(shí)間、失血量顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，盡管在住院時(shí)間上顯示經(jīng)腹組長(zhǎng)于經(jīng)腹膜后組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)和并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在兩組患者中，中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)的原因?yàn)榘l(fā)生較明顯的出血，經(jīng)腔鏡下處理效果不佳；術(shù)中腫瘤較小，尋找病變困難；術(shù)中腫瘤周圍粘連緊密，難以分離。并發(fā)癥的發(fā)生多為腹膜后血腫形成，傷口感染，高碳酸血癥等。所有患者順利恢復(fù)出院，隨訪無(wú)明顯不適。

3 討論

在腎上腺腫瘤的腹腔鏡治療當(dāng)中，經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展時(shí)間最長(zhǎng)。Gaur在1992年提出了腹膜后腔的技術(shù)［3］。就目前兩種技術(shù)應(yīng)用的現(xiàn)狀而言，國(guó)外應(yīng)用經(jīng)腹途徑較多，而國(guó)人應(yīng)用經(jīng)腹膜后途徑較多。我們的臨床觀察立足比較兩種治療手段的臨床療效。

我們的研究結(jié)果顯示了同經(jīng)腹組相比，經(jīng)腹膜后組在手術(shù)時(shí)間和失血量方面占有優(yōu)勢(shì)，而在中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)、并發(fā)癥方面，二者沒(méi)有明顯差異。盡管住院時(shí)間上，經(jīng)腹組平均住院時(shí)間稍長(zhǎng)，但同經(jīng)腹膜后組相比較，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也與他人的研究結(jié)果類似。Dickson等人的研究顯示，在23例行經(jīng)腹和23例行經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡下腎上腺切除患者當(dāng)中，二組間在手術(shù)時(shí)間、失血量和住院時(shí)間上，經(jīng)腹膜后組較經(jīng)腹組為優(yōu)，而在其他方面，二者沒(méi)有明顯的差別。

之所以出現(xiàn)這樣的結(jié)果，我們認(rèn)為首先與兩種手術(shù)途徑的優(yōu)缺點(diǎn)相關(guān)。經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)空間大、解剖標(biāo)志清楚、視野清晰、可同時(shí)處理雙側(cè)病變等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)在于干擾腹腔臟器，甚至有損傷腹腔臟器的可能；術(shù)后腸道功能恢復(fù)相對(duì)慢，對(duì)有腹腔手術(shù)史或感染史的患者而言，腹腔內(nèi)粘連會(huì)大大增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，并發(fā)癥的發(fā)生概率也會(huì)相應(yīng)增加。在我們的手術(shù)過(guò)程當(dāng)中，考慮到腹腔臟器損傷的可能，因此手術(shù)操作相對(duì)保守謹(jǐn)慎，從而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間和增加了失血量。而經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)減少了對(duì)腹腔臟器的干擾，手術(shù)入路直接，術(shù)后患者康復(fù)快。但同時(shí)經(jīng)腹膜后入路存在暴露相對(duì)困難、操作空間相對(duì)狹小、解剖標(biāo)識(shí)不易辨認(rèn)等問(wèn)題。其次，術(shù)者的手術(shù)熟練程度也決定的臨床效果。我們?cè)诟骨荤R開(kāi)始階段采用經(jīng)腹膜后入路，因此，相對(duì)經(jīng)腹腔手術(shù)更加熟練，這對(duì)研究結(jié)果也是有影響的。事實(shí)上，很多研究顯示二者并沒(méi)有明顯差異。在一項(xiàng)Meta 分析當(dāng)中，結(jié)果顯示在手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥、住院時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4］；而另外一項(xiàng)Meta分析當(dāng)中，經(jīng)腹膜后入路也僅在住院時(shí)間上優(yōu)于經(jīng)腹組［5］。這可能與研究者對(duì)兩種術(shù)式均比較熟練有關(guān)。

我們的研究顯示了經(jīng)腹膜后途徑優(yōu)于經(jīng)腹組。但由于經(jīng)腹膜后途徑操作空間相對(duì)狹小等缺點(diǎn)，因此在大腎上腺腫瘤（＞5cm）主張經(jīng)腹途徑。但隨著技術(shù)的熟練，部分大體積腎上腺腫瘤也可以通過(guò)經(jīng)腹膜后途徑解決。在我們的研究過(guò)程當(dāng)中，多次應(yīng)用經(jīng)腹膜后途徑切除超過(guò)5cm的腫瘤。其他學(xué)者也有通過(guò)腹膜后途徑切除18cm 腫瘤的報(bào)道［6］。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，盡管經(jīng)腹膜后入路優(yōu)于經(jīng)腹組，但是對(duì)于腹膜后途徑術(shù)后復(fù)發(fā)行二次手術(shù)和既往有腰部手術(shù)史的患者，經(jīng)腹入路仍然作為手術(shù)的首選。從而盡可能的避開(kāi)上次手術(shù)所造成的粘連。此外，對(duì)于雙側(cè)病變，經(jīng)腹途徑是有優(yōu)勢(shì)的。

在術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥方面，Bergamini等［7］總結(jié)833例腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的臨床資料，總體并發(fā)癥發(fā)生率8.5%，并發(fā)癥主要有出血、周圍臟器損傷、腹膜后血腫等。其中，嗜鉻細(xì)胞瘤是發(fā)生并發(fā)癥的顯著危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究顯示，在110例直徑＞5cm的腎上腺腫瘤患者行解剖性腹膜后腹腔鏡切除術(shù)，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為10%，包括下腔靜脈損傷、術(shù)中嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂等［8］。在我們的研究當(dāng)中，中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)的原因是發(fā)生難以保守處理的出血、尋找病變困難；腫瘤周圍粘連緊密。術(shù)后并發(fā)癥包括腹膜后血腫形成，切口感染等。

本研究表明，目前腎上腺腫瘤的治療經(jīng)腹膜后途徑優(yōu)于經(jīng)腹途徑。但隨著腹腔鏡技術(shù)不斷成熟和器械的改進(jìn)，這種差異可能會(huì)逐漸縮小。

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