吳曉蓉，李 艷，張韶紅，楊 艷

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127)

護(hù)理安全問題是長(zhǎng)期以來醫(yī)患雙方共同關(guān)注的焦點(diǎn)問題。神經(jīng)內(nèi)科收治患者以老年、意識(shí)障礙、精神異常及感覺、認(rèn)知障礙為特點(diǎn)，且在疾病的各個(gè)階段常有不同程度的感覺、運(yùn)動(dòng)及言語等功能障礙，有潛在的護(hù)理安全隱患［1］。為加強(qiáng)護(hù)理安全管理，提高住院患者醫(yī)療服務(wù)的安全性，有效降低意外事件的發(fā)生率，我院對(duì)神經(jīng)內(nèi)科住院患者進(jìn)行了護(hù)理安全問題的認(rèn)知調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2012 年3－7 月入住上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者195 例。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡50～80 歲;連續(xù)用藥史在1 個(gè)月以上;意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，有一定的語言表達(dá)能力和理解能力，能獨(dú)立回答問題;愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):昏迷者;既往有癡呆、精神病史而無法配合者。共發(fā)放問卷195 份，回收有效問卷182 份，有效回收率93.3%。

1.2 調(diào)查工具 自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，內(nèi)容包括:①一般資料，包括年齡、性別、受教育程度和基礎(chǔ)疾病等。②對(duì)安全問題總的認(rèn)知情況及獲得安全知識(shí)的途徑。③服藥、跌倒、燙傷、誤吸與壓瘡等安全問題的認(rèn)知。其中服藥包括依從性(劑量、時(shí)間、方法)、漏服藥處理和不良反應(yīng)處理3 個(gè)項(xiàng)目共9 個(gè)條目;跌倒包括重要性認(rèn)知、易跌倒因素和防跌倒的措施3 個(gè)項(xiàng)目20 個(gè)條目;燙傷包括易發(fā)生因素和預(yù)防措施2 個(gè)項(xiàng)目11 個(gè)條目;誤吸包括對(duì)誤吸危險(xiǎn)性認(rèn)知、易發(fā)生因素、預(yù)防措施3 個(gè)項(xiàng)目18 個(gè)條目;壓瘡包括概念、易發(fā)生部位、易患因素和預(yù)防措施4 個(gè)項(xiàng)目22 個(gè)條目。除患者對(duì)最關(guān)注安全問題和獲得安全知識(shí)主要途徑采用單項(xiàng)選外，其余每個(gè)項(xiàng)目按照1～3 級(jí)評(píng)分，1 分表示不了解/從不，2 分表示部分了解/偶然，3 分表示了解/經(jīng)常。

1.3 方法 由醫(yī)院護(hù)理部培訓(xùn)3 名護(hù)理本科實(shí)習(xí)生，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，向受試者說明問卷的目的和填寫注意事項(xiàng)，問卷完成后當(dāng)場(chǎng)回收。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用頻數(shù)和百分比來進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 182 例患者中，男95 例，女87 例;平均年齡(62.2 ±5.9)歲;文化程度:文盲7 例，小學(xué)62例，初中52 例，高中或中專23 例，大專及以上38 例;臨床診斷:腦梗死96 例，帕金森病43 例，眩暈癥36例，腦出血3 例，重癥肌無力3 例，蛛網(wǎng)膜下隙出血1 例。

2.2 患者最關(guān)注的護(hù)理安全問題 見表1。

表1 患者最關(guān)注的護(hù)理安全問題 (n=182)

2.3 患者獲得護(hù)理安全知識(shí)的主要途徑 見表2。

2.4 患者對(duì)壓瘡的認(rèn)知狀況 見表3。

2.5 患者對(duì)安全服藥的認(rèn)知狀況 見表4。

表2 患者獲得護(hù)理安全知識(shí)的主要途徑(n=182)

表3 患者對(duì)壓瘡的認(rèn)知狀況 (n=182)

表4 患者對(duì)安全服藥的認(rèn)知狀況 (n=182)

2.6 患者對(duì)跌倒的認(rèn)知狀況 見表5。

2.7 患者對(duì)誤吸的認(rèn)知狀況 見表6。

2.8 患者對(duì)燙傷的認(rèn)知狀況 見表7。

表5 患者對(duì)跌倒的認(rèn)知狀況 (n=182)

表6 患者對(duì)誤吸的認(rèn)知狀況 (n=182)

表7 患者對(duì)燙傷的認(rèn)知狀況 (n=182)

3 討論

3.1 神經(jīng)內(nèi)科住院患者對(duì)疾病相關(guān)安全知識(shí)了解主動(dòng)性差 患者對(duì)壓瘡、安全用藥的關(guān)注度最高，而對(duì)跌倒、燙傷和誤吸關(guān)注度相對(duì)不足，可能與傳統(tǒng)觀念認(rèn)為前兩者與疾病治療更相關(guān)，而后者則是生活相關(guān)事件，與疾病關(guān)聯(lián)不大。獲取安全知識(shí)的主要途徑為媒體而非醫(yī)護(hù)人員，可能與目前信息通訊發(fā)展迅速，從各類媒體渠道獲取知識(shí)更為便捷有關(guān)，但各類媒體報(bào)道質(zhì)量良莠不齊，患者的理解能力層次不同，會(huì)導(dǎo)致偏差。因此提示護(hù)理人員應(yīng)該從不同途徑加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康宣教，倡導(dǎo)患者安全文化并建立不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)，防范護(hù)理不安全因素，提高臨床護(hù)理的安全性。

3.2 神經(jīng)內(nèi)科住院患者對(duì)壓瘡認(rèn)知程度亟待提高 患者雖已意識(shí)到壓瘡的危害，但對(duì)壓瘡發(fā)生的原因、好發(fā)部位、臨床表現(xiàn)和預(yù)防護(hù)理措施等方面的知識(shí)缺乏，與王響英等［2］報(bào)道一致。萬蓉等［3］針對(duì)患者家屬進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)33.3%的家屬不了解患者已經(jīng)發(fā)生了壓瘡，30.0%的家屬不知道壓瘡的概念，50.0%的家屬不了解壓瘡的易發(fā)生部位，63.3%的家屬不知道導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的因素及預(yù)防處理方法。說明患者對(duì)于壓瘡的各項(xiàng)知識(shí)的掌握程度處于部分知曉的狀態(tài)。壓瘡的發(fā)生不僅增加患者痛苦，而且影響疾病恢復(fù)，提高醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科患者而言，部分患者長(zhǎng)期臥床或不易經(jīng)常主動(dòng)改變體位，壓瘡的預(yù)防顯得尤為重要。護(hù)士應(yīng)在了解患者對(duì)壓瘡知識(shí)的認(rèn)知度后，針對(duì)不同的需求有目的地進(jìn)行健康教育，如個(gè)別交流、圖片講解和健康講座等形式，引起患者思想上重視，主動(dòng)配合護(hù)理人員工作，有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3.3 神經(jīng)內(nèi)科住院患者對(duì)安全用藥的認(rèn)知和意識(shí)不足 患者已關(guān)注到安全用藥的重要性，但對(duì)服藥時(shí)間、方法和劑量依從性不足，特別對(duì)于漏服藥的處理方法不當(dāng)，這與患者缺少安全用藥相關(guān)知識(shí)有關(guān)。據(jù)報(bào)道，能夠根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)、按量服用者只占12.6%，6.1%為了增加療效自行增加劑量，28.8%好轉(zhuǎn)時(shí)自行減少劑量，經(jīng)常漏服藥占19.4%，服藥不依從的表現(xiàn)占前3 位的依次為偶爾漏服藥物占58.9%，無癥狀不服，有癥狀才服占29.8%，自己感覺療效不好不服占19.4%［4-6］。這些問題說明老年患者由于記憶力減退，容易出現(xiàn)忘記服藥或者服用錯(cuò)誤藥物情況;其次，經(jīng)濟(jì)收入的減少及家庭社會(huì)支持系統(tǒng)不完善等也是導(dǎo)致老年人用藥依從性較差的原因。由此可見，最大的問題是對(duì)安全用藥相關(guān)知識(shí)的匱乏，而導(dǎo)致的安全用藥意識(shí)薄弱。神經(jīng)內(nèi)科使用的大部分藥物，如抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥和降壓藥等對(duì)藥物在血液中維持的濃度要求高，只有達(dá)到并維持在一定的范圍才能達(dá)到較好的效果。如果漏服或自增減劑量不僅達(dá)不到療效，還可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，護(hù)理人員因采取有效策略促進(jìn)其服藥依從行為，針對(duì)記憶力減退的患者，護(hù)理人員必須做到發(fā)藥到口，對(duì)確實(shí)有原因不能按時(shí)服藥的，可制作服藥提示牌加強(qiáng)提醒;針對(duì)依從性較差，護(hù)士在發(fā)藥時(shí)除向患者說明藥物的用法，還須向患者講清藥物的作用和不良反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)，提供給患者藥物安全方面的信息，患者的服藥依從性也會(huì)加強(qiáng)［7］。

3.4 神經(jīng)內(nèi)科住院患者對(duì)預(yù)防跌倒的相關(guān)知識(shí)掌握情況較差 神經(jīng)內(nèi)科住院患者跌倒自我認(rèn)知能力較差，有研究顯示，在老年人中38.26%認(rèn)為跌倒沒事或后果一般，對(duì)跌倒后果的認(rèn)識(shí)不足，近1/3 老年人認(rèn)為不需要防止跌倒健康教育，不需要防止跌倒措施，62.29%的患者不了解疾病因素導(dǎo)致跌倒，28.28%的患者不了解環(huán)境因素導(dǎo)致跌倒，55.56%的患者不了解藥物因素導(dǎo)致跌倒［8-9］。據(jù)報(bào)道，跌倒與環(huán)境、個(gè)人行為因素及對(duì)跌倒的認(rèn)知水平有關(guān)［10］。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病可引起病理性姿勢(shì)控制能力降低。同時(shí)，還可因腦細(xì)胞減少而引起生理性姿勢(shì)控制能力降低，部分腦血管疾病常伴有不同程度的偏身感覺障礙，導(dǎo)致聽覺、視覺和平衡功能障礙，因此，神經(jīng)內(nèi)科患者因受年齡、疾病、藥物和病情等因素影響，發(fā)生跌倒的潛在危險(xiǎn)性高［11］。一些活動(dòng)受限的患者過高估計(jì)自己的能力，不愿意求助他人導(dǎo)致跌倒的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)積極采取綜合措施，如應(yīng)用案例講解等方式告知患者跌倒的危害，應(yīng)用宣傳小冊(cè)告知跌倒的危險(xiǎn)因素，并反復(fù)進(jìn)行強(qiáng)化，提高老年人對(duì)跌倒的認(rèn)知水平，增強(qiáng)老年人的防跌倒意識(shí)，采取科學(xué)的健康教育方式和有效的干預(yù)措施，避免或減少老年患者跌倒的發(fā)生。

3.5 神經(jīng)內(nèi)科住院患者對(duì)誤吸自我認(rèn)知能力不足患者對(duì)誤吸危險(xiǎn)性認(rèn)知不足，與劉玉春等［12］對(duì)社區(qū)老年患者誤吸的研究結(jié)果相一致。神經(jīng)內(nèi)科疾病是誤吸發(fā)生的高危疾病，吞咽困難是造成誤吸的主要原因［13］。國(guó)外研究顯示，90%患運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的患者會(huì)發(fā)生吞咽困難，養(yǎng)老保健院里45%的老年癡呆患者以及50%～63%的帕金森病患者會(huì)發(fā)生吞咽困難［14］。對(duì)神經(jīng)內(nèi)科患者而言，加強(qiáng)預(yù)防誤吸的健康宣教勢(shì)在必行，特別要強(qiáng)調(diào)面對(duì)面的個(gè)體健康教育方式，教育內(nèi)容需根據(jù)不同個(gè)體發(fā)生誤吸的主要危險(xiǎn)因素予以指導(dǎo)，如腦血管病老年癡呆吞咽困難的患者應(yīng)告知其選擇合適的食物，進(jìn)食的速度、方法和臥位等，提高患者對(duì)誤吸危害的認(rèn)知，掌握防止誤吸的方法，減少誤吸的發(fā)生。

3.6 患者對(duì)燙傷關(guān)注度缺乏 神經(jīng)內(nèi)科疾病患者由于血液循環(huán)障礙，使肢體血供不足，皮膚溫度降低，肢端發(fā)涼，寒冷季節(jié)更為嚴(yán)重，患者常用熱水袋、電熱毯;循環(huán)障礙又導(dǎo)致皮膚感覺減退，出現(xiàn)不同程度深、淺感覺功能減弱或缺失，肢體遇過熱時(shí)不能進(jìn)行反射性自我保護(hù)，如果未掌握熱水袋局部的溫度及使用方法會(huì)容易導(dǎo)致局部皮膚燙傷，尤其偏癱一側(cè)肢體更容易燙傷。由于疾病因素和主觀上防止意外燙傷意識(shí)缺乏，神經(jīng)內(nèi)科患者燙傷的危險(xiǎn)性較高，護(hù)理人員應(yīng)教會(huì)患者正確的保暖方法，增強(qiáng)防范意外損傷的意識(shí)，防止?fàn)C傷的發(fā)生。

4 小結(jié)

神經(jīng)內(nèi)科患者由于生理、疾病因素的影響，存在一定的安全問題，但患者對(duì)自身安全的認(rèn)知僅僅和普通老年人相似，并未認(rèn)識(shí)到疾病的特殊性，對(duì)自身面臨的安全問題認(rèn)識(shí)不足。臨床護(hù)理人員需要增強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)教育的內(nèi)容，增加患者對(duì)自身安全保護(hù)的認(rèn)知度，減少不良事件發(fā)生，確?；颊甙踩?/p>

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