高 云，屈媛怡，呂 明 綜述 單希征 審校

梅尼埃病(meniere’s disease，MD)是耳科的一種常見病，以膜迷路積水為基本病理基礎(chǔ)，臨床特征為間歇發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性耳聾、耳鳴和耳脹滿感。目前病因及發(fā)病機(jī)制未明。筆者對(duì)MD 的概況、診斷、治療及電生理檢查等研究方面的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了綜述。

1 簡介［1］

Prosper Meniere 于1861 年第一次描述了這種疾病。他的主要貢獻(xiàn)是認(rèn)識(shí)到這種疾病是以發(fā)作性眩暈和耳鳴為特征。同年，Portmann 報(bào)道了他第一例為MD 患者實(shí)施的內(nèi)淋巴囊手術(shù)。繼Portmann 開展內(nèi)淋巴囊手術(shù)的1 年之后，Dandy 進(jìn)行了前庭神經(jīng)切斷術(shù)，試圖切斷前庭系統(tǒng)與大腦的聯(lián)系，從而治愈眩暈。1943 年，Altmann 和Flower 報(bào)道內(nèi)淋巴的產(chǎn)生和吸收障礙會(huì)導(dǎo)致MD 的發(fā)生。1967 年，Kimura 通過內(nèi)淋巴囊填塞的方法，第一次成功地用豚鼠造出了內(nèi)耳積水的動(dòng)物模型，被譽(yù)為里程碑式的成果。

2 診斷

MD 的臨床特征包括波動(dòng)性感音神經(jīng)性聽力下降伴有耳悶、耳鳴和突發(fā)性眩暈。該病的特點(diǎn)在于其波動(dòng)性，癥狀時(shí)好時(shí)壞。典型的MD 包括所有的癥狀，一次典型的眩暈發(fā)作持續(xù)至少20 min，或伴有數(shù)天的不穩(wěn)感、惡心和(或)嘔吐，不伴意識(shí)喪失。此外，幾乎所有的患者都會(huì)有一種耳悶或耳部脹滿感和不同形式的耳鳴。大多數(shù)患者為單側(cè)發(fā)病，其中一大部分可以在許多年單側(cè)發(fā)病后發(fā)展為雙側(cè)病變。一些研究報(bào)道雙側(cè)發(fā)病的概率可以占到MD 患者的50%［2］。MD仍是一個(gè)臨床診斷，美國耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會(huì)的聽力和平衡分會(huì)建議對(duì)MD 進(jìn)行了確切定義［3］(表1)。

2006 年我國也制訂了MD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，將MD 定義為一種特發(fā)性膜迷路積水的內(nèi)耳病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，波動(dòng)性感音神經(jīng)性聽力損失，耳鳴和(或)耳脹滿感。該病的診斷依據(jù)如下:(1)發(fā)作性旋轉(zhuǎn)性眩暈2 次或2 次以上，每次持續(xù)20 min 至數(shù)小時(shí)。常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙。無意識(shí)喪失。(2)波動(dòng)性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進(jìn)展聽力損失逐漸加重。至少1 次純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失，可出現(xiàn)聽覺重振現(xiàn)象。(3)伴有耳鳴和(或)耳脹滿感。(4)排除其他疾病引起的眩暈，如良性陣發(fā)性位置性眩暈、迷路炎、前庭神經(jīng)元炎、藥物中毒性眩暈、突發(fā)性聾、椎基底動(dòng)脈供血不足和顱內(nèi)占位性病變等。

表1 1995 年美國耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會(huì)聽力與平衡委員會(huì)制定的關(guān)于MD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)

我國的指南中還將符合以下任何一條列為可疑MD 診斷，對(duì)可疑診斷者根據(jù)條件可進(jìn)一步行甘油實(shí)驗(yàn)、耳蝸電圖、耳聲發(fā)射及前庭功能檢查。(1)僅有1 次眩暈發(fā)作，純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失，伴耳鳴和耳脹滿感;(2)發(fā)作性眩暈2 次或2 次以上，每次持續(xù)20 min 至數(shù)小時(shí)，聽力正常，不伴耳鳴及耳脹滿感;(3)波動(dòng)性低頻感音神經(jīng)性聽力損失?？沙霈F(xiàn)重振現(xiàn)象，無明顯眩暈發(fā)作。

3 病因及發(fā)病機(jī)制

目前，MD 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，MD 最主要的組織病理學(xué)改變是內(nèi)淋巴積水(endolymphatic hydrops，ELH)。Merchant 等［5］發(fā)現(xiàn)在28 例臨床診斷為MD 的患者的顳骨標(biāo)本中均存在內(nèi)淋巴積水;然而在79 例組織學(xué)證實(shí)有內(nèi)淋巴積水表現(xiàn)的患者中僅有51 例出現(xiàn)了MD 的癥狀。而且，曾有報(bào)道MD 患者的顳骨標(biāo)本內(nèi)并不存在內(nèi)淋巴積水。因此Merchant 等對(duì)ELH 和MD 的關(guān)系存在質(zhì)疑，提出了ELH 僅僅是MD 患者出現(xiàn)耳蝸前庭癥狀的一個(gè)直接病因而已，而非真正的病理機(jī)制。

內(nèi)淋巴液是由耳蝸血管紋及前庭暗細(xì)胞產(chǎn)生，經(jīng)內(nèi)淋巴管向內(nèi)淋巴囊流動(dòng)，最終在內(nèi)淋巴囊被吸收，由此維持其容量、成分的穩(wěn)定。Paparella 用“l(fā)ake－river－pond”來解釋內(nèi)淋巴吸收不良導(dǎo)致的積水［6］。將內(nèi)淋巴囊描述為一個(gè)池塘，前庭導(dǎo)水管就是連接“池塘”和“湖水(內(nèi)淋巴液區(qū)域)”的“河流”。當(dāng)在內(nèi)淋巴囊和前庭水管發(fā)生堵塞時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致積水的發(fā)生。

ELH 不僅存在于MD，還可以存在于很多其他疾病中［6］，如:外傷后、自身免疫性內(nèi)耳病、梅毒、內(nèi)淋巴囊腫瘤、耳硬化和不同的內(nèi)耳發(fā)育不良。ELH 可以是不同的導(dǎo)致內(nèi)耳內(nèi)淋巴穩(wěn)態(tài)紊亂的病因的共同結(jié)果，病毒感染機(jī)制和自身免疫可能在其中起到了一定的作用。導(dǎo)致ELH 的因素可以是內(nèi)在的，也可以是外在的。內(nèi)因包括:乳突氣房的發(fā)育不良、前庭導(dǎo)水管和內(nèi)淋巴囊的發(fā)育不良、乙狀竇前移和基因易感性。除外解剖和基因的因素，外因如自身免疫性反應(yīng)、過敏、耳硬化、病毒、血管和創(chuàng)傷等均可以引起調(diào)節(jié)內(nèi)淋巴穩(wěn)態(tài)的細(xì)胞化學(xué)和生物化學(xué)機(jī)制的紊亂，如:Na+/K+穩(wěn)態(tài)的改變等，從而導(dǎo)致ELH。

4 電生理檢測進(jìn)展

目前，沒有絕對(duì)可靠的檢查手段確診MD，其診斷仍然為癥狀學(xué)診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查起輔助作用。這些檢查有助于評(píng)價(jià)不典型患者的內(nèi)耳積水程度和對(duì)側(cè)耳的情況。而且，許多耳科醫(yī)師可以從影像學(xué)檢查鑒別蝸后病變和MD［7］。

耳蝸電圖、甘油試驗(yàn)、Metz 重振試驗(yàn)是三種不同角度驗(yàn)證膜迷路積水的方法，為臨床上客觀診斷MD 提供了依據(jù)。以純音測聽聽閾變化為指標(biāo)的甘油試驗(yàn)，一旦陽性支持MD的診斷;Metz 重振試驗(yàn)法:純音聽閾與聲反射閾之差＜60 dB 為陽性，0.5、1、2、4 kHz 測試頻率中，至少在一個(gè)頻率重振陽性。耳蝸電圖(EchoG)檢查結(jié)果中的－SP/AP ＞0.4 提示存在內(nèi)耳膜迷路積水，但這三種檢查都有一定的假陽性率。聽覺腦干誘發(fā)電位(ABR)是早期協(xié)助排除中樞病變?cè)\斷MD 的手段。耳蝸微音電位(CM)測量可以評(píng)價(jià)毛細(xì)胞狀態(tài)，為患者是否可能恢復(fù)聽力提供信息。MD 患者伴耳聾，如果發(fā)現(xiàn)CM 較大，可能是耳蝸結(jié)構(gòu)改變引起，通常有較好療效;如果發(fā)現(xiàn)CM 較小，則可能是毛細(xì)胞死亡引起，治療效果較差。能夠通過影像學(xué)檢查，將組織顯微鏡下的內(nèi)耳積水呈現(xiàn)一直為臨床所期待。通過鼓膜穿刺方法，將造影劑釓注入鼓室，運(yùn)用3T 核磁加釓造影的方法，三維液體衰減反轉(zhuǎn)磁共振呈像技術(shù)對(duì)外淋巴顯像及MD 診斷的突破意義深遠(yuǎn)［8］。

下面主要介紹近些年進(jìn)展較快的兩項(xiàng)電生理檢查。

4.1 耳蝸電圖( electrocochleography，ECoG) 耳蝸電圖的記錄過程是經(jīng)過置于鼓室內(nèi)或鼓室外的給聲管發(fā)出疏波短聲或短純音刺激后，來自耳蝸及初級(jí)耳蝸神經(jīng)纖維的腦電活動(dòng)，為電反應(yīng)測聽中的初級(jí)反應(yīng)，屬短潛伏期誘發(fā)電位的范疇。聽神經(jīng)的總電位和動(dòng)作電位被記錄，當(dāng)總電位∶動(dòng)作電位比(－SP ∶AP)＞0.4 提示存在內(nèi)耳膜迷路積水。耳蝸電圖(EchoG)檢查結(jié)果中的－SP/AP 比值的變化被認(rèn)為是基底膜機(jī)械不對(duì)稱性的結(jié)果［9］。耳蝸電圖檢查都有一定的假陽性率，檢查結(jié)果的敏感性依賴于疾病的嚴(yán)重程度和長期性。升高的－SP ∶AP 比值更多見于嚴(yán)重的、慢性的和明確的MD 患者［10，11］。

4.2 前庭誘發(fā)肌源性電位( vestibular－evoked myogenic potential，VEMP) 當(dāng)臨床上已經(jīng)開展前庭誘發(fā)的頸部肌源性電位(CVEMP)評(píng)價(jià)球囊積水和前庭下神經(jīng)功能并取得一定成果后，前庭誘發(fā)的眼部肌源性電位(OVEMP)的應(yīng)用研究成為新熱點(diǎn)。VEMP 是由短暫的、＞85 dB 的短聲或短純音誘發(fā)的同側(cè)的胸鎖乳突肌的短潛伏期抑制電位。VEMP 起源于球囊，它的引出反應(yīng)了該側(cè)耳球囊－前庭下神經(jīng)－腦干前庭神經(jīng)核－前庭脊髓通路－頸肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元這條反射途徑的完整性。在此通路上的各種病變可使VEMP 出現(xiàn)閾值升高、波幅降低、兩耳幅值比增大、潛伏期延長，乃至波形消失等改變。文獻(xiàn)［12］報(bào)道，與對(duì)照組相比，MD 患者的VEMP閾值升高或缺失。尤其是在Tumarkin 耳石危象(是以突然跌倒發(fā)作，不伴有意識(shí)喪失、眩暈等植物神經(jīng)體征的一種很少見的現(xiàn)象)的MD 患者中，更為常見［13］。

5 治療

傳統(tǒng)的MD 治療只針對(duì)眩暈控制，采取階梯治療方案，隨著病情狀況由非手術(shù)治療漸為手術(shù)治療，順序?yàn)?一般治療－藥物治療－激素治療－內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)－化學(xué)性迷路切除術(shù)－前庭神經(jīng)切斷術(shù)。新的治療理念是:提高M(jìn)D 患者的生存質(zhì)量，除控制眩暈外，還應(yīng)保護(hù)和修復(fù)聽力，消除耳鳴，減輕耳悶。

5.1 生活方式的改變 在已知的MD 患者中，季節(jié)性的變態(tài)反應(yīng)和循環(huán)免疫復(fù)合物之間有著很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性［14］。僅僅避免過敏和生活方式的改變就可以減輕與MD 有關(guān)的過敏癥狀，從而提高生活質(zhì)量。一些研究報(bào)告，在開始行對(duì)于過敏的免疫治療后，眩暈發(fā)作的嚴(yán)重程度和頻率可以明顯減輕(多達(dá)62%)。

MD 患者進(jìn)食大量的咖啡因、巧克力和鹽對(duì)病情不利，但其中的機(jī)制和病理生理學(xué)卻不清楚。早在1934 年，F(xiàn)urstenberg 發(fā)現(xiàn)MD 與鈉的潴留有關(guān)，并建議一定要減少鈉的攝入。一些別的研究者也報(bào)道了這種關(guān)系，并證實(shí)了利尿藥對(duì)減輕MD 患者癥狀的有效性。因此，所有的MD 患者都應(yīng)該低鹽飲食，最多每天不能超過2 g，最好是不要超過1.5 g/d。避免食用含有咖啡因的食物，減少巧克力的攝入和盡可能地避免接觸煙草和酒精類飲料。

5.2 利尿藥 最近有一些研究顯示使用利尿藥和MD 之間沒有明顯的關(guān)系;然而，我們?nèi)韵嘈旁诤芏鄷r(shí)候利尿藥是所有患者的一種十分安全的選擇。一旦使用了利尿藥，一周之后一定要復(fù)查血鉀濃度。最常用的利尿藥是雙氫氯噻嗪和氨苯蝶啶。當(dāng)患者對(duì)磺胺類藥物過敏時(shí)，可以使用乙酰唑胺和氯噻酮［15］。

5.3 類固醇類激素 通過口服或是鼓室內(nèi)注射類固醇類激素已被用于治療MD 的急性和慢性癥狀。激素治療對(duì)于很多患者有效，可能是因?yàn)楹芏郙D 患者有過敏現(xiàn)象或是因?yàn)槊庖哒{(diào)節(jié)的原因。對(duì)于急性發(fā)作，肌肉或靜脈注射甲強(qiáng)龍被用于控制嚴(yán)重的聽力損失和眩暈發(fā)作;繼而改用每天口服強(qiáng)的松，按照1 mg/kg 體重，給藥10 ～14 d 。

如果患者口服激素治療無效，聽力繼續(xù)惡化，可行鼓室內(nèi)甲基強(qiáng)的松龍或地塞米松注射。如果患者對(duì)口服或鼓室內(nèi)激素給藥治療有很好的效果，可能說明患者可能同時(shí)患有其他免疫介導(dǎo)的內(nèi)耳疾病，應(yīng)該接受全面的自身免疫性檢查。Morales 等研究發(fā)現(xiàn)通過口服強(qiáng)的松治療后，難治性的眩暈和耳鳴有明顯的改善，但耳悶和聽力下降無改善。還有些研究者通過鼓室內(nèi)注射地塞米松來控制MD 患者眩暈和聽力下降的癥狀。Garduno－Anaya 等研究了地塞米松灌注單側(cè)發(fā)病的MD 患者的療效。發(fā)現(xiàn)地塞米松鼓室內(nèi)注射對(duì)于眩暈的治愈率可達(dá)到82%，而安慰劑組僅有57%。因?yàn)榇蟛糠諱D 患者會(huì)發(fā)生突然的聽力下降，鼓室內(nèi)激素注射可能對(duì)于突發(fā)的聽力下降有效。多項(xiàng)評(píng)價(jià)對(duì)耳蝸積水患者鼓室內(nèi)注射地塞米松療效觀察的研究表明，有40%的患者有效地提高了聽力，僅有4%的患者聽力下降加重，而56%的患者在接受鼓室內(nèi)注射激素后聽力無變化［16］。

5.4 慶大霉素鼓室內(nèi)注射 破壞性的治療被用于難治性的眩暈患者。給予鼓室內(nèi)注射慶大霉素最主要的風(fēng)險(xiǎn)就是感音神經(jīng)性耳聾和繼之而來的平衡失調(diào)。很多研究建議，為了控制眩暈而實(shí)施前庭功能的完全化學(xué)切除是沒有必要的，部分化學(xué)切除可以將聽力下降的風(fēng)險(xiǎn)降低到20% ～21%［17］。

鼓室內(nèi)注射慶大霉素的一項(xiàng)重要適應(yīng)證是患耳的言語識(shí)別閾下降至50 dBHL 以上，言語識(shí)別率評(píng)分下降大于50%或內(nèi)淋巴囊手術(shù)無效。鼓室內(nèi)注射慶大霉素為治療患耳功能喪失的MD 患者，提供了一種創(chuàng)傷更小、發(fā)病率和不良反應(yīng)更低的、經(jīng)濟(jì)有效的控制眩暈發(fā)作的方法。Marzo 和Leonett［18］報(bào)道了對(duì)那些內(nèi)淋巴囊手術(shù)無效的患者，鼓室內(nèi)注射慶大霉素可以減少前庭神經(jīng)切斷術(shù)的應(yīng)用比例。

然而，Colletti 等［19］的研究表明，前庭神經(jīng)切斷組患者言語識(shí)別率從85%下降到術(shù)后的82%;而鼓室內(nèi)注射慶大霉素組的言語識(shí)別率則從87%下降至65%。這組數(shù)據(jù)表明接受鼓室內(nèi)注射慶大霉素的患者比前庭神經(jīng)切斷的患者有著更高的感音神經(jīng)性耳聾發(fā)病的概率。同時(shí)，前庭神經(jīng)切斷的患者眩暈控制率為95.8%，遠(yuǎn)高于鼓室內(nèi)注射慶大霉素組的75%?；颊弑桓嬷诠氖覂?nèi)注射慶大霉素后有著更高的患感音神經(jīng)性耳聾和平衡障礙的風(fēng)險(xiǎn)。此外，患者仍應(yīng)被告知鼓室內(nèi)注射慶大霉素是對(duì)前庭系統(tǒng)的化學(xué)切除是一種破壞性的治療。

5.5 壓力脈沖治療 一種新的無創(chuàng)治療MD 患者難治性眩暈的方法，是通過在耳道內(nèi)放置一種脈沖發(fā)生器，從而產(chǎn)生低壓的治療方法［20］。這種裝置被稱為“梅尼特”。Odkvist的研究團(tuán)隊(duì)［21］比較了梅尼特治療儀和一種相似的但不能產(chǎn)生正壓的裝置。無論從眩暈、耳鳴、耳悶的發(fā)作頻率和強(qiáng)度上，他們發(fā)現(xiàn)使用梅尼特組比安慰劑組都產(chǎn)生了顯著的改善作用。

Densert 和Sass［22］研究了37 例明確診斷為MD 并有顯著前庭癥狀的患者。他們認(rèn)為梅尼特治療對(duì)大量難治性MD患者的眩暈癥狀的控制是有效的，并且無明顯的不良反應(yīng)。然而，Boudewyns 的研究團(tuán)隊(duì)［23］認(rèn)為梅尼特的長期有效性欠佳。

5.6 內(nèi)淋巴囊手術(shù) 內(nèi)淋巴囊的手術(shù)最早是Portmann 在80 年前提出的。這種術(shù)式經(jīng)歷了時(shí)間的考驗(yàn)，仍被臨床用于MD 患者的治療。內(nèi)淋巴囊手術(shù)的主要關(guān)鍵技術(shù)是廣泛的乳突腔的減壓、內(nèi)淋巴囊的定位和定制的硅膠片植入。

Paparella 和Fina［24］報(bào)道，在內(nèi)淋巴囊擴(kuò)大手術(shù)后有75%的患者眩暈癥狀完全好轉(zhuǎn)，90%的患者眩暈癥狀有改善。內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)后的感音神經(jīng)性耳聾的發(fā)生率低于2%。Paparella 和Fina［24］在35 年間隨訪了2000 例內(nèi)淋巴囊減壓手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)在3 ～4 年后需要二次手術(shù)的僅有5%。98%的患者維持了現(xiàn)有聽力，近40%的患者在術(shù)后聽力有所提高，僅有2%的患者在術(shù)后出現(xiàn)了嚴(yán)重的感音神經(jīng)性耳聾。

Ostrowski 和Kartush［25］調(diào)研了對(duì)典型的MD 患者實(shí)施內(nèi)淋巴囊減壓手術(shù)的長期療效。這一研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)對(duì)于控制眩暈發(fā)作的長期有效率為72%，并得出結(jié)論對(duì)于難治性MD 患者內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)可以作為一線選擇。Paparella 等［26］的進(jìn)一步研究也證實(shí)了很少需要進(jìn)行修正手術(shù)，內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)對(duì)于控制復(fù)發(fā)性的眩暈患者有著很好的效果。

5.7 前庭神經(jīng)切斷術(shù) Jackler 和Whinney［27］關(guān)于第八對(duì)腦神經(jīng)的手術(shù)的綜述可以看出在整個(gè)20 世紀(jì)以來人們對(duì)于前庭神經(jīng)切斷術(shù)的關(guān)注的波動(dòng)及發(fā)展歷程。在20 世紀(jì)中期，Dandy 教授所做的第8 對(duì)腦神經(jīng)切斷術(shù)在很大程度上替代了內(nèi)淋巴囊手術(shù)和迷路切除術(shù)［28］。Silverstein 等［29］首次描述了MD 患者的迷路后進(jìn)路前庭神經(jīng)切斷術(shù)。然而，事實(shí)證明迷路后入路是很困難的，在1961 年House 耳研所重新更新了大家對(duì)顱中窩進(jìn)路的前庭神經(jīng)切斷術(shù)的認(rèn)識(shí)。Fisch 和Glasscock 及其研究伙伴修訂了House 的顱中窩進(jìn)路的前庭神經(jīng)切斷術(shù)，將其改進(jìn)為包括前庭下神經(jīng)切斷的術(shù)式，從而更好的控制眩暈發(fā)作。迷路后和乙狀竇聯(lián)合入路前庭神經(jīng)切斷術(shù)至今仍是前庭神經(jīng)切斷的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，現(xiàn)今在很多耳科中心，前庭神經(jīng)切斷術(shù)的應(yīng)用遠(yuǎn)少于在20 世紀(jì)80 年代中期時(shí)。有效的藥物治療和飲食控制，結(jié)合間斷的口服激素和中耳激素或慶大霉素注射治療，使得很少有需要行前庭神經(jīng)切斷術(shù)的難治性眩暈患者。

6 結(jié)語

MD 至今仍是一個(gè)每年使全球有成百上千人受到困擾的疾病。任何種族和人種的人都可能患上這種慢性疾病。事實(shí)上，就像許多其他疾病一樣，MD 還沒有真正的病因?qū)W治療方法。然而，在過去幾個(gè)世紀(jì)人們對(duì)這種疾病的討論中，尤其是在過去的幾十年中，一些安全有效的藥物和手術(shù)治療可以被用于幫助患者應(yīng)對(duì)疾病的后遺癥。醫(yī)師在治療這種疾病時(shí)應(yīng)將樂觀、積極的態(tài)度傳遞給患者。MD 還有著千千萬萬的奧秘等待著我們?nèi)ラ_啟。

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