孫 旸，侯海燕，蘭曉霞，梁 婧 綜述 陳亞瓊 審校

輸卵管積水是輸卵管性不孕的重要原因，特別在育齡女性中發(fā)病率呈上升趨勢，故越來越受到患者及臨床醫(yī)師的高度重視。輸卵管積水是由于盆腔感染導(dǎo)致盆腔內(nèi)組織粘連，輸卵管遠(yuǎn)端堵塞，使管腔漿液性滲出物逐漸積留于輸卵管腔內(nèi)而形成的［1］。發(fā)生輸卵管炎后或因粘連閉鎖，黏膜細(xì)胞的分泌液積聚于管腔內(nèi);或因輸卵管炎發(fā)生峽部及傘端粘連，阻塞后形成積膿，當(dāng)管腔內(nèi)的膿細(xì)胞被吸收后，最終成為水樣液體。雖然多種治療手段可以有效地處理輸卵管積水，但是由于均有優(yōu)缺點(diǎn)，再加之患者病變程度存在差異，個體化治療顯得尤為重要。因此，筆者主要將臨床常見的輸卵管積水處理方法進(jìn)行綜述，為規(guī)范化、個體化、人性化、微創(chuàng)化治療提供較為理想的治療思路。

1 輸卵管狀態(tài)分期

根據(jù)1990 年美國生殖學(xué)會對輸卵管盆腔病變進(jìn)行分度［2］:(1)輕度:輸卵管積水直徑＜1.5 cm，或無積水，輸卵管傘可見，輸卵管或卵巢周圍無明顯粘連，術(shù)前子宮輸卵管造影(hysterosalpingogr aphy，HSG)形態(tài)正常;(2)中度:輸卵管積水直徑1.5 ～3.0 cm，傘的結(jié)構(gòu)需要辨認(rèn)，卵巢或輸卵管周圍有粘連，但尚不固定，子宮直腸陷凹有少許粘連，術(shù)前HSG 正常形態(tài)喪失;(3)重度:輸卵管積水直徑＞3.0 cm，傘端閉鎖，不可見，盆腔或附件區(qū)致密粘連，子宮直腸陷凹封閉，或盆腔粘連嚴(yán)重致使盆腔內(nèi)器官難以辨認(rèn)。

2 常用治療方法

2.1 手術(shù)治療 輸卵管積水多來源于因炎性反應(yīng)致輸卵管遠(yuǎn)端阻塞，即壺腹部和傘端的粘連和阻塞。其手術(shù)治療方法包括輸卵管粘連松解術(shù)、輸卵管壺腹部造口術(shù)、輸卵管傘端造口術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)。目前上述治療均可采用腹腔鏡下的治療手段加以實(shí)施。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、粘連少、輸卵管疏通成功率高，同時具有較高的受孕率和較低的異位妊娠率。經(jīng)Meta 分析，腹腔鏡和開腹手術(shù)治療輸卵管遠(yuǎn)端阻塞效果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，基于患者住院天數(shù)及創(chuàng)傷程度的比較，腹腔鏡手術(shù)更受到推崇［3］。宮腹腔鏡聯(lián)合檢查不僅能明確診斷，還能同時根據(jù)鏡下情況進(jìn)行手術(shù)［4］，臨床應(yīng)用非常廣泛。具體術(shù)式各家有所爭議，目前認(rèn)為，輸卵管切除術(shù)及結(jié)扎術(shù)對卵巢血供的影響較大，造口術(shù)后宮外孕的發(fā)生率提高。英國謝菲爾德一家教學(xué)醫(yī)院婦產(chǎn)科Tin－Chiu Li 教授［3］經(jīng)過多年的生殖手術(shù)研究，建議對于遠(yuǎn)端輸卵管疾患的治療應(yīng)先選擇腹腔鏡下的輸卵管造口術(shù)，其次是輸卵管切除術(shù)，之后是輸卵管近端栓塞術(shù)，很少使用宮腔鏡輸卵管栓塞及超聲引導(dǎo)下的輸卵管抽吸術(shù)。因此，認(rèn)為輸卵管積水的處理方式應(yīng)結(jié)合輸卵管功能、管壁破壞程度和周圍粘連狀況等因素考慮，在保護(hù)卵巢血供基礎(chǔ)上選擇手術(shù)方式。

2.2 超聲穿刺介入治療 隨著陰道B 超的改進(jìn)和專用穿刺導(dǎo)向器、穿刺針的應(yīng)用，陰道B 超引導(dǎo)下的介入治療變得越來越簡單和安全，在婦產(chǎn)科應(yīng)用十分廣泛。輸卵管積水時超聲顯示為形似臘腸或曲頸瓶狀，壁薄而光滑，內(nèi)為無回聲，可有分隔，透聲好，后壁回聲增強(qiáng)，邊界清晰。絕大多數(shù)穿刺抽液后應(yīng)用甲硝唑沖洗囊腔，再注入抗菌素保留，應(yīng)用α 糜蛋白酶和地塞米松溶解纖維蛋白，促進(jìn)炎性反應(yīng)消退及輸卵管再通，并可使黏稠膿液變稀薄，有利于再次穿刺抽吸［5］，但存在再次積水發(fā)生的可能。為解決這個問題，也可使用95%乙醇注入囊腔，使囊壁硬化，達(dá)到治療的目的，減少復(fù)發(fā)，特別是在IVF－ET 前該方法治療效果理想［6－9］。

2.3 栓塞治療 輸卵管栓塞治療由于腹腔鏡下輸卵管近端結(jié)扎可以達(dá)到和輸卵管切除相當(dāng)?shù)男Ч欢骨荤R手術(shù)仍花費(fèi)較高，且存在麻醉風(fēng)險。近年很多臨床工作者開始嘗試一種簡單便捷的輸卵管阻塞方法，即宮腔鏡下輸卵管置入Essure 節(jié)育器。Essure 于2002 年經(jīng)美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)投入臨床使用，這一類似螺旋彈圈的永久性避孕器由鎳鈦合金和不銹鋼制造成，直徑為2 mm，長度為40 mm，其中包含的滌綸纖維可以引發(fā)局部炎性反應(yīng)，從而引起輸卵管近端纖維化，達(dá)到輸卵管近端梗阻的效果。Essure 的放置通常在門診宮腔鏡的幫助下進(jìn)行，整個過程持續(xù)5 ～8 min，術(shù)后觀察30 ～60 min 即可離開。術(shù)后3 個月，可行HSG 查看輸卵管阻塞的效果。自2005 年Rosenfield［10］發(fā)表了首例Essure 治療輸卵管積水的文章后，國際上很多從事生殖醫(yī)學(xué)工作的學(xué)者都開始嘗試這一便捷而有效的方法。法國研究人員認(rèn)為，Essure 是一種簡潔安全的治療輸卵管積水代替腹腔鏡手術(shù)的裝置［11］。雖然Essure 的研究取得了令人滿意的效果，但仍存在樣本量偏小、缺少前瞻性隨機(jī)對照研究的問題。因此，目前正在進(jìn)一步的臨床實(shí)踐觀察中。

2.4 中醫(yī)中藥治療 中醫(yī)學(xué)無輸卵管積水的病名，但在“癥瘕”、“帶下”、“少腹痛”等文獻(xiàn)中有類似描述。濕邪熱毒雖為其主要病因，但氣滯血瘀、虛實(shí)夾雜則系其基本病理過程。在臨床上觀察到這些病人癥狀中除“不通則痛”外，“不榮則痛”亦為一顯著特點(diǎn);遇勞即發(fā)常為主訴。“益氣化瘀”法主要是扶正與祛邪當(dāng)兩相兼顧，而重點(diǎn)在于調(diào)暢氣機(jī)、化解瘀滯［12］。也有用補(bǔ)陽還五湯治療，其出自王清任的《醫(yī)林改錯》，使氣足、血行、瘀去、絡(luò)通而“還五”，氣行周身則“十全”而名，全身氣機(jī)通暢則津液代謝正常［13］。此外，針灸在疏通人體的經(jīng)絡(luò)及促進(jìn)相互的協(xié)調(diào)上治療輸卵管積水，也已收到很好的療效。中醫(yī)學(xué)在治療輸卵管積水方面已經(jīng)有很深入的研究和實(shí)踐，但是，對中重度輸卵管積水的療效可能存在爭議，還需要大量臨床實(shí)踐及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)驗(yàn)證。

2.5 中西醫(yī)結(jié)合治療 目前方法很多?？稍谑中g(shù)后加以中藥口服或者中藥灌腸，也可在全身使用抗生素的情況下進(jìn)行中藥灌腸或口服中藥，同時均可加以理療及針灸治療等。目前在一定患者群體中臨床效果較為滿意。

2.6 體外受精－ 胚胎移植( invitro fertilization and embryo transfer，IVF－ET) 在治療輸卵管積水解決受孕問題方面，輔助生育技術(shù)是最后一招。但仍必須強(qiáng)調(diào)對輸卵管積水問題進(jìn)行很好的處理之后進(jìn)行，這樣有利于提高IVF－ET 的成功率。這一點(diǎn)已得到國內(nèi)外多位學(xué)者的公認(rèn)。有研究表明，IVF－ET 過程中，輸卵管積水患者和其他因素不孕的患者相比，臨床妊娠率和分娩率降低了一半，自然流產(chǎn)率卻增加一倍［14］。Tulandi 等［15］指出輸卵管手術(shù)在輔助生育技術(shù)中有著非常重要的作用，它去除了積水對子宮內(nèi)膜容受性造成的影響，明顯提高了IVF－ET 的成功率。2004 年Johnson NP等［16］對3 個隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評價，提出輸卵管疾病中，特別是輸卵管積水對IVF 有不良的影響。考慮在IVF前進(jìn)行腹腔鏡下的輸卵管切除治療輸卵管積水(比值比2.13，95%可信區(qū)間1.24 ～3.65)。單側(cè)輸卵管積水進(jìn)行單側(cè)切除，雙側(cè)輸卵管積水進(jìn)行雙側(cè)切除。同時，需要進(jìn)一步評估其他輸卵管手術(shù)對于輸卵管積水的治療效果。2009 年國外發(fā)表一篇關(guān)于輸卵管積水行手術(shù)用以輔助生育技術(shù)的重要性的綜述［17］。2010 年Johnson 等［18］小組成員又進(jìn)行了5 個隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價研究，得出一個結(jié)論是腹腔鏡下的輸卵管栓塞術(shù)可以作為輸卵管積水患者行IVF－ET 前的一種可靠方法，和腹腔鏡下的輸卵管切除術(shù)相比，提高了妊娠率(比值比4.66，95%可信區(qū)間2.47 ～10.01)，可以替代腹腔鏡下的輸卵管切除術(shù)。這同2004 年的結(jié)論有了更進(jìn)一步的發(fā)展，又提供了一個更可靠的治療方法。同時，還指出在治療輸卵管積水行IVF－ET 前，是否可以進(jìn)行超聲介入或者輸卵管修復(fù)術(shù)，還需要進(jìn)一步研究。

3 處理思路

解決輸卵管積水育齡女性妊娠問題，治療輸卵管積水的思路應(yīng)該結(jié)合患者的年齡、不孕時間、卵巢儲備功能、輸卵管積水的程度、社會經(jīng)濟(jì)條件等綜合考慮。

3.1 單側(cè)輸卵管積水

3.1.1 輕中度積水 對于單側(cè)的輕中度積水，臨床處理的方法上相對較為多樣，且治療效果較為滿意，不良反應(yīng)較少發(fā)生。大量文獻(xiàn)報(bào)道中，在排除男性不孕因素、生殖器結(jié)核、遺傳及內(nèi)分泌、免疫因素所致不孕以外，手術(shù)及其他治療均可對自然妊娠有積極的作用。

特別是手術(shù)后自然妊娠的成功病例，近十年均有報(bào)道，使得臨床醫(yī)師不斷關(guān)注手術(shù)給患者帶來的直接妊娠的效果。2002 年國外報(bào)道了兩例單側(cè)輸卵管積水患者，年齡分別是29 歲和31 歲，均4 年未孕，其中一例為輕中度輸卵管積水患者，在手術(shù)后的3 ～4 個月準(zhǔn)備行IVF－ET 時均自然受孕，并均順利產(chǎn)下足月活嬰［19］。2003 年Arthur W. Sago－skin等［20］回顧性分析單側(cè)輸卵管積水的患者25 例，其中18 例行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，7 例患者行患側(cè)輸卵管近端栓塞術(shù)。在術(shù)后的2 年中，有22 例患者自然宮內(nèi)受孕，自然妊娠率達(dá)88%，而未行IVF。25 例患者中不孕時間為1 ～10 年，平均為3 年，故考慮盆腔粘連情況及積水情況未達(dá)非常嚴(yán)重的程度。國外研究報(bào)道輸卵管積水造口術(shù)后妊娠率達(dá)63.3%，自然妊娠率可達(dá)30.4%［21］。

齊金羚［22］對60 例輸卵管積水患者進(jìn)行水消飲中藥治療，其中輕中度積水患者為54 例，治愈42 例，好轉(zhuǎn)13 例。作者認(rèn)為，水消飲治療輸卵管積水，療效好，無不良反應(yīng)，免除了手術(shù)治療給患者帶來的痛苦和危險，值得臨床推廣應(yīng)用。國內(nèi)報(bào)道了16 例輸卵管積水患者進(jìn)行針灸治療，其中單側(cè)15 例，雙側(cè)積水1 例，病程在1 ～5 年，經(jīng)過2 ～3 個療程的治療，治愈患者為13 例［23］。針灸治療的顯著效果可能與改善盆腔血液循環(huán)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)有關(guān)。

由于臨床多篇文獻(xiàn)報(bào)道單側(cè)輕中度輸卵管積水治療效果顯著，其中包括手術(shù)、超聲介入、栓塞、中醫(yī)中藥治療，故面對這樣的患者，不孕的時間相對來說較短，治療上相對樂觀，有明顯效果的方法也較多，手術(shù)后或非手術(shù)治療的觀察期相對較長。對于患者的年齡沒有嚴(yán)格的控制，有報(bào)道治療年齡可以放寬到40 歲左右［20］。

3.1.2 重度積水 前述國外報(bào)道2 例單側(cè)輸卵管積水患者在經(jīng)過輸卵管手術(shù)后自然妊娠，其中1 例為重度積水患者，也同樣在手術(shù)后自然宮內(nèi)受孕［17］。Omurtag K 等［24］2009 年報(bào)道一例37 歲患者，單側(cè)輸卵管積水，盆腔嚴(yán)重粘連，使用鈦鎳金屬經(jīng)宮頸行患側(cè)輸卵管近端栓塞后自然宮內(nèi)妊娠。故認(rèn)為該裝置可成為輸卵管積水治療的替代品;同時，單側(cè)輸卵管積水、單側(cè)栓塞可促進(jìn)自然宮內(nèi)妊娠。受此啟發(fā)，對于單側(cè)輸卵管重度積水的患者，如果直接考慮IVF－ET，可能喪失自然受孕的機(jī)會。有報(bào)道對442 例患者的調(diào)查顯示，1/2 的患者認(rèn)為宮腔鏡下的輸卵管栓塞治療可以作為輸卵管積水的首選治療方案，然后進(jìn)行促排卵等方面的治療，為IVF－ET 做好準(zhǔn)備［25］。故筆者認(rèn)為，對于單側(cè)重度輸卵管積水患者，可以在考慮卵巢功能正常的情況下，先手術(shù)治療輸卵管積水，以增加自然受孕的機(jī)會，同時為IVF－ET 提高受孕率。如年齡在35 歲以上者，可縮短觀察時間，半年后積極行IVF－ET。如年齡在35 歲以內(nèi)，且經(jīng)濟(jì)情況較差，可適當(dāng)延長觀察時間，給予更多自然受孕的機(jī)會，但不能超過2 年［4］。

3.2 雙側(cè)輸卵管積水 對于雙側(cè)輸卵管積水的處理，國內(nèi)外也有相關(guān)的文獻(xiàn)。據(jù)報(bào)道單側(cè)輸卵管積水行新型輸卵管造口術(shù)未行IVF 的患者妊娠率比雙側(cè)輸卵管積水手術(shù)的患者妊娠率高［26］。Eun Duc Na 等［27］回顧性研究97 例輸卵管積水預(yù)行IVF－ET 的患者，分為超聲硬化治療組和輸卵管切除術(shù)組，其中雙側(cè)輸卵管積水結(jié)果為妊娠率35%。由于雙側(cè)輸卵管積水治療手段有限，且一般不孕時間稍長，年齡大，故一般采取積極的干預(yù)措施，治療后可根據(jù)病情需要決定是否輔以中醫(yī)中藥治療或行IVF。

3.2.1 輕度積水 可采用腹腔鏡下的雙側(cè)輸卵管積水造口術(shù)，術(shù)后有自然受孕的可能，但較單側(cè)輸卵管的效果相比，有顯著性差異(P ＜0.05)［28］。因此，筆者認(rèn)為，對于輕度積水，患者的年齡及不孕時間應(yīng)綜合考慮，如果年齡在37 歲以內(nèi)，不孕時間相對較短，可采用術(shù)后或栓塞后或在超聲硬化治療后觀察，等待自然受孕機(jī)會，但時間不應(yīng)超過1 年。術(shù)后1 年的妊娠率最高［4］;如果年齡在37 歲以上，卵巢功能逐漸衰退，建議相對較短的觀察時間后行IVF－ET。

3.2.2 中重度積水 Parihar 等［17］認(rèn)為，腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)治療雙側(cè)輸卵管積水是合理的，但是對于嚴(yán)重盆腔粘連的患者，操作困難，是不可行的，也強(qiáng)調(diào)輸卵管積水與輔助生育技術(shù)密切相關(guān)。輸卵管積水可使IVF－ET 的成功率降低一半。國外有報(bào)道認(rèn)為，對于IVF 前嚴(yán)重的輸卵管積水患者，腹腔鏡手術(shù)難以切除輸卵管時考慮使用宮腔鏡下的Essure 植入輸卵管，但需要得到大樣本臨床研究評估妊娠結(jié)果［11］。因此，腹腔鏡下處理輸卵管積水術(shù)后對自然妊娠的意義不大，可應(yīng)用宮腔鏡或者超聲介入治療輸卵管積水后行輔助生殖為宜。但是，對于中重度輸卵管積水患者來講，很多病例可能合并嚴(yán)重盆腔粘連及卵巢被粘連帶致密包裹等，如不處理對輔助生殖效果不利，腹腔鏡手術(shù)對這類患者有一定意義。對于輸卵管管壁厚、有臟器之間的血管性致密粘連、年齡超過43 歲、配偶精液異常等情況，建議直接選用IVF。有文獻(xiàn)報(bào)道，對于37 歲以上，伴有長期不孕或者需要開腹手術(shù)的女性，最好選用IVF［29］。目前，對于雙側(cè)中重度積水的最佳治療方法，仍處于總結(jié)觀察階段，需要大量的臨床資料進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，輸卵管積水目前作為導(dǎo)致不孕的一個重要環(huán)節(jié)，需要受到高度重視。治療方法雖然很多，但療效各不相同，考慮與患者的許多綜合因素有關(guān)。醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)患者受孕的有利條件非常多或者不利條件非常多時，決策上比較容易把握。但是，對于有利因素和不利因素兼有或兩可的情況下，需要綜合判斷，不斷摸索。

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