彭 瑜，王存選，王 林，劉柏年，楊麗敏

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院干部保健科，天津300211）

慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）是多種病因所致心臟疾病的終末階段，目前已知在心力衰竭發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中伴隨著分子-神經(jīng)內(nèi)分泌的激活、炎癥免疫系統(tǒng)的改變，以及心肌損害和心室重塑等一系列復(fù)雜的病理反應(yīng)。臨床研究顯示，老年CHF患者存在血栓前高凝狀態(tài)，且與心衰嚴(yán)重程度密切相關(guān)[1]，易并發(fā)血栓形成和血栓栓塞事件。本文通過(guò)檢測(cè)老年CHF患者不同紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能級(jí)別，血漿N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、纖維蛋白原（Fg）和 D- 二聚體（D-D）濃度，以期探討其與心功能之間的關(guān)系及臨床意義。

式(9)、式(10)為礦物質(zhì)體積減少量，式(11)為煤樣總孔隙度。式中,φ為煤樣孔隙率；φ0為煤樣初始孔隙率；φi1、φi2分別為煤樣中溶解的方解石、白云石所占的體積百分比；γ為化學(xué)反應(yīng)當(dāng)量數(shù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2010-2012年在我院干部科住院的老年CHF患者116例，其中男性66例，女性50例，年齡60~92歲，平均（82.3±8.6）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)按照Framinham關(guān)于CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定，并按NYHA心功能分級(jí)法進(jìn)行分組，分為Ⅱ級(jí)組（n=31），Ⅲ級(jí)組（n=53），Ⅳ級(jí)組（n=32）。基礎(chǔ)疾病為冠心病、高血壓病、糖尿病、心肌病等，排除近期急性冠脈綜合征、急性腦血管病、全身免疫性疾病、血液病、嚴(yán)重感染性疾病、肝腎功能不全及惡性腫瘤者，入選時(shí)各組均未使用抗凝溶栓等藥物治療。

1.2 方法

1.2.1 血漿Fg、D-D測(cè)定 所有入選患者均于晨起基礎(chǔ)狀態(tài)下取靜脈血采用免疫比濁法進(jìn)行測(cè)定，全部操作過(guò)程由我院生化實(shí)驗(yàn)室采用全自動(dòng)生化分析儀完成。

2.2 各組間血漿Fg、D-D濃度的比較 血漿Fg、D-D濃度隨NYHA心功能分級(jí)的惡化呈遞進(jìn)性升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用±s表示，組間比較采用單因素方差分析。偏態(tài)分布資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距），即[M（Q）]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；變量間相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)或Spearman相關(guān)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（一）合理評(píng)價(jià)體系。培育高中生傳統(tǒng)文化素養(yǎng)不僅僅要從學(xué)校教師、學(xué)生的觀念上入手，還要將這一觀念落腳于實(shí)際。這就需要從整個(gè)教育系統(tǒng)的評(píng)價(jià)體系中有所體現(xiàn)，傳統(tǒng)文化素養(yǎng)的培育不僅要與課程相結(jié)合，還需要建立一套科學(xué)合理的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，讓其成果得以量化評(píng)價(jià)。要轉(zhuǎn)變?cè)鹊摹拔ǚ謹(jǐn)?shù)”論，應(yīng)更加注重培育的過(guò)程及德育成果。只有將分?jǐn)?shù)和傳統(tǒng)文化素養(yǎng)培育成果相結(jié)合，才能既保障教學(xué)工作、又兼顧素養(yǎng)提升。具體可以從學(xué)生的行為、禮貌、誠(chéng)信等方面進(jìn)行合理評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)按比例體現(xiàn)于分?jǐn)?shù)之中。但該評(píng)價(jià)體系的建立健全還需要很多的探索與實(shí)踐。

2 結(jié)果

2.1 各組間血漿NT-proBNP、LVEF的比較 隨著CHF患者NYHA心功能級(jí)別的升高，血漿NT-proBNP水平呈上升趨勢(shì)，LVEF則逐級(jí)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 各組間血漿NT-proBNP與LVEF的比較

1.2.2 心功能指標(biāo)測(cè)定 所有入選患者均于次晨空腹取靜脈血采取ELISA測(cè)定血漿NT-proBNP濃度，并于我院彩超室采用美國(guó)GEVIVID彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率為2.5 MHz)測(cè)量患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

表2 各組間血漿Fg、D-D濃度的比較（±s）

表2 各組間血漿Fg、D-D濃度的比較（±s）

*P<0.05，**P<0.001

例數(shù)315332組別Ⅱ級(jí)組Ⅲ級(jí)組Ⅳ級(jí)組FP D-D/(mg/L)0.18±0.100.48±0.140.79±0.163.4300.036*Fg/(g/L)2.54±0.523.39±0.894.48±0.9642.6710.000**

NT-proBNP是由心室肌細(xì)胞合成和分泌的心臟激素，以其血漿濃度高、半衰期長(zhǎng)、較穩(wěn)定而被公認(rèn)為是早期診斷心力衰竭的理想標(biāo)志物。當(dāng)心臟功能受損時(shí)，r-BNP基因表達(dá)增加，心肌中合成的r-BNP增多，其水解產(chǎn)物之一的NT-proBNP分泌代償性增加，并參與利尿利鈉、擴(kuò)張血管、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)和抑制交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)等調(diào)節(jié)作用，在CHF患者心功能代償期、延緩疾病進(jìn)程中發(fā)揮重要作用。本研究結(jié)果顯示，隨著心衰程度加重血漿NT-proBNP水平明顯升高，與Grewal等[3]的研究近似，他們認(rèn)為這主要與心衰時(shí)左室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓 (PCWP)增加有關(guān)，而NT-proBNP是左室舒張末壓升高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，表明NT-proBNP能客觀、準(zhǔn)確地反映心功能狀態(tài)，國(guó)內(nèi)吳玲等[4]亦有相似報(bào)道。本組資料同時(shí)亦觀察到，隨NYHA心功能分級(jí)的增高，LVEF呈逐級(jí)下降趨勢(shì)，且與NT-proBNP顯著負(fù)相關(guān)，分析其可能原因?yàn)椋河捎谛牧λソ叱蔬M(jìn)行性進(jìn)展過(guò)程，心肌及其間質(zhì)為適應(yīng)增加的心臟負(fù)荷而發(fā)生心肌重塑，持續(xù)心室重構(gòu)造成心肌僵硬度增加、心室順應(yīng)性減退及泵血功能嚴(yán)重受損，使心臟容量或壓力負(fù)荷不斷增加，激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，使血管升壓素釋放增多，利鈉肽系統(tǒng)被激活，引起血液循環(huán)中NT-proBNP水平急劇升高，與此同時(shí)，左室進(jìn)行性擴(kuò)大和收縮功能的逐漸減退，導(dǎo)致心功能進(jìn)行性惡化，LVEF亦隨之降低。本研究結(jié)果未顯示出在心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)組間LVEF有明顯差異，而NT-proBNP在各組間改變均較為顯著，提示NT-proBNP不僅是反映左室收縮功能較為敏感的指標(biāo)，而且對(duì)慢性心力衰竭的早期診斷、危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估有一定的臨床價(jià)值，是判斷心功能的良好指標(biāo)。

3 討論

式(13)右邊是標(biāo)量乘積,左邊則是矢量點(diǎn)乘,其中一個(gè)是末端距矢量,另一個(gè)是在z軸上鏈延伸的極小量,其點(diǎn)積可以看成是矢量在方向上的投影與的乘積,而在方向即z軸上的投影正好是投影長(zhǎng)度的模為dL,因此該式成立.

慢性心力衰竭在老年患者中發(fā)病率及病死率均較高，是嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量的主要疾病之一[2]，臨床上一旦確診心衰，就逐漸進(jìn)入一個(gè)惡性循環(huán)的過(guò)程，即使沒(méi)有新的心肌損害，臨床癥狀處于相對(duì)穩(wěn)定階段，仍可通過(guò)心肌重構(gòu)的病理變化而使病情不斷進(jìn)展。

2.3 血漿NT-proBNP與Fg、D-D、LVEF的相關(guān)分析 以NT-proBNP為應(yīng)變量，F(xiàn)g、D-D、LVEF為自變量進(jìn)行相關(guān)分析，顯示NT-proBNP與Fg、D-D均呈正相關(guān)性（r=0.493、0.449，均 P<0.01)；與 LVEF 呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.513，P<0.01)。

老年人本身存在增齡性血流動(dòng)力學(xué)異常、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活以及凝血-纖溶系統(tǒng)失衡[5]，易并發(fā)血栓形成和血栓栓塞事件。研究表明，這與其存在血栓前狀態(tài)或高凝狀態(tài)密切相關(guān)，而Fg與D-D是反映血栓前高凝狀態(tài)的較敏感指標(biāo)。Fg是一種主要由肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是血漿中含量最高的凝血因子。CHF患者體內(nèi)大量促炎細(xì)胞因子TNF-α、IL-1、IL-6等分泌增加，刺激肝臟合成和分泌Fg增多，血漿高濃度的Fg對(duì)凝血系統(tǒng)、血液流變學(xué)、血管內(nèi)皮細(xì)胞及血小板聚集均產(chǎn)生巨大影響，它能使全血黏度增高，降低血液流動(dòng)性，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，并經(jīng)GPⅡb-Ⅲa（血小板膜糖蛋白復(fù)合物Ⅱb-Ⅲa）與血小板結(jié)合，增加血小板的聚集性，導(dǎo)致血液系統(tǒng)呈高凝、持續(xù)微小血栓狀態(tài)。Fg含量升高已被認(rèn)為是心腦血管血栓性疾病的重要危險(xiǎn)因素[6]。D-D是纖維蛋白原在凝血酶的作用下形成纖維蛋白單體，纖維蛋白單體經(jīng)活化因子X(jué)交聯(lián)后再經(jīng)纖溶酶降解產(chǎn)生的特異性終末產(chǎn)物，相對(duì)分子量約62×103，是纖維蛋白降解產(chǎn)物中的最小片段，其升高反映了機(jī)體內(nèi)繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)及高凝狀態(tài)的存在，在國(guó)內(nèi)外用于急性心腦血管疾病的快速篩選指標(biāo)[7-8]。本研究結(jié)果顯示，血漿Fg、D-D濃度隨心功能分級(jí)的惡化而顯著性升高，而作為評(píng)價(jià)心功能較為敏感的指標(biāo)NT-proBNP與Fg、D-D亦有良好的相關(guān)，提示老年CHF患者隨之病情進(jìn)展其血液系統(tǒng)可能處于血栓前高凝狀態(tài)，故與心力衰竭的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，這與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果相符[9-11]。參與CHF患者血栓前高凝狀態(tài)的可能機(jī)制有：（1）CHF時(shí)心搏量降低或低血壓引起的減壓反射激活交感-腎上腺系統(tǒng)，使兒茶酚胺分泌增多，興奮α1受體，激活血小板并通過(guò)其內(nèi)容物的釋放影響纖溶活性。（2）CHF時(shí)RAS系統(tǒng)被激活，血管緊張素-Ⅱ(AngⅡ)不僅具有強(qiáng)烈的刺激血小板聚集作用，并能促使血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放PAI-1增加，阻礙了t-PA激活纖溶酶原的作用，導(dǎo)致微血管血栓形成。（3）CHF時(shí)組織缺血缺氧，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，vWF釋放增多，以及具有促凝作用的內(nèi)皮下膠原蛋白暴露，促進(jìn)血小板的粘附并激活由TF介導(dǎo)的內(nèi)源性凝血途徑，導(dǎo)致機(jī)體高凝狀態(tài)的進(jìn)展及微血栓的形成。

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老年CHF患者還存在長(zhǎng)期臥床、血液粘度及凝固性增高、組織缺血缺氧、血小板激活及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等多種病理因素，使機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)功能失調(diào)而處于高凝狀態(tài)，增加了血栓形成的危險(xiǎn)性。本研究中，筆者在臨床觀察中很少發(fā)生血栓形成和血栓栓塞事件，考慮可能的原因?yàn)椋海?）本研究的樣本例數(shù)不多，有待病例進(jìn)一步積累。（2）CHF患者體內(nèi)可能存在微血管血栓，臨床上容易漏診、誤診。（3）心衰時(shí)，在老年患者體內(nèi)凝血系統(tǒng)過(guò)度激活而產(chǎn)生微血栓的同時(shí)，也啟動(dòng)了體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)，形成了血液高凝和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的局面，阻礙了血栓形成過(guò)程的進(jìn)一步發(fā)展。

綜上，對(duì)老年CHF患者血漿NT-proBNP、Fg、D-D的含量變化作綜合分析，可更加明確地反映心功能狀態(tài)及其與血栓前狀態(tài)的關(guān)系，不僅能夠幫助早期篩查臨床高危患者，而且對(duì)臨床抗凝或抗栓治療提供客觀依據(jù)。

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