華 付，宋小平，汪國(guó)華，朱建華，何 江

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)是一種嚴(yán)重的胰腺炎癥反應(yīng)性疾病，其病情重，并發(fā)癥多，預(yù)后兇險(xiǎn)，病死率高。為探討有效的治療方法，我院自2004 年6 月至2011 年7 月對(duì)42 例SAP 患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用清胰湯進(jìn)行治療，與西醫(yī)常規(guī)治療組進(jìn)行比較，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 83 例SAP 患者診斷均符合2003年12 月上海會(huì)議制訂的“中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)”［1］，隨機(jī)分為2 組。治療組42 例，男29例，女13 例;年齡28 ～72 歲，平均(42.6 ±5.2)歲;APACHEⅡ評(píng)分(9.30 ±1.10)分。對(duì)照組41例，男26 例，女15 例;年齡30 ～69 歲，平均(45.2 ±6.4)歲;APACHE Ⅱ評(píng)分(9.43 ±1.32)分。兩組患者的一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)方法治療，包括:禁食，胃腸減壓，抗感染，生長(zhǎng)抑素泵入(生長(zhǎng)抑素6 mg +NS 48 mL 持續(xù)泵入2 mL/h)抑制胰液分泌，質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，調(diào)整水、電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，入院后患者早期即經(jīng)胃管注入清胰湯100 mL，夾管2 h，3 次/d。清胰湯方劑組成:大黃9 g，芒硝10 g(沖服)，敗醬草12 g，柴胡9 g，竹茹9 g，川木香9 g，廣木香9 g，蒲公英12 g，延胡索9 g，黃連6 g，龍膽草6 g，甘草6 g，陳皮9 g。上述方劑煎煮藥液濃縮為100 mL，連續(xù)使用1 周為l 個(gè)療程。對(duì)胰腺壞死后繼發(fā)感染、膿腫形成或合并膽石癥引起膽源性胰腺炎行手術(shù)治療，對(duì)于高脂血癥引起的胰腺炎行血液凈化治療降低血脂。

1.3 觀察指標(biāo) 分別比較兩組患者平均腹脹消退時(shí)間、平均禁食時(shí)間、平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用、肛門恢復(fù)排便時(shí)間、血淀粉酶、血鈣及C 反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常時(shí)間，觀察兩組患者治療結(jié)果及手術(shù)治療情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s 表示，數(shù)據(jù)比較用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組平均腹脹消退時(shí)間、平均禁食時(shí)間、平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用、肛門恢復(fù)排便時(shí)間及血淀粉酶、血鈣、C 反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。治療組、對(duì)照組的治愈率分別為88.1%、68.3%(P ＜0.05)。兩組患者手術(shù)治療情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

表1 兩組平均腹脹消退時(shí)間、平均禁食時(shí)間等比較

表4 兩組患者手術(shù)治療情況比較(例)

3 討論

SAP 早期主要為多種原因引起的胰腺組織自身消化產(chǎn)生的化學(xué)性炎癥，隨著病情的發(fā)展可進(jìn)一步累及周圍組織及鄰近器官，導(dǎo)致消化道功能障礙，出現(xiàn)腸麻痹、麻痹性腸梗阻。同時(shí)，由于一些炎癥介質(zhì)和因子的釋放導(dǎo)致血管通透性增加和胰腺微循環(huán)障礙，引起胰腺壞死以及腸道屏障功能失調(diào)、腸道菌群和內(nèi)毒素易位而致內(nèi)毒素血癥，而內(nèi)毒素通過激活巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)。因此，早期控制炎癥反應(yīng)，抑制胰液分泌，改善胰腺微循環(huán)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，保護(hù)腸道屏障功能，在SAP 的治療中顯得尤為重要。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性胰腺炎主要是由于肝、膽、脾、胃功能紊亂，氣機(jī)升降失調(diào)，氣滯濕阻，蘊(yùn)積于中焦所致。根據(jù)中醫(yī)“六腑以通為用，不通則痛”的理論，治療以疏肝理氣、瀉實(shí)通下、清熱解毒、活血化瘀為主要方法。中藥清胰湯泄熱通便，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，解除腸麻痹，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，保護(hù)腸道屏障功能，盡早通氣排便，減輕腹痛腹脹等癥狀［2］，同時(shí)，通過減輕腹腔壓力，使膈肌下移，減輕了對(duì)肺的擠壓，使得呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的癥狀得以明顯改善。清胰湯作用機(jī)制［3-6］:①通過鈣拮抗作用，明顯改善腸麻痹、腸脹氣、腸梗阻;②促進(jìn)腸蠕動(dòng)，清除腸內(nèi)有毒物質(zhì);③清胰湯中芒硝的導(dǎo)瀉作用可加強(qiáng)腸蠕動(dòng)，增加腸道排瀉，縮短腸功能恢復(fù)時(shí)間;④具有抗炎、利膽、抗內(nèi)毒素的作用;⑤減輕急性胰腺炎時(shí)胰腺及腸組織的病理損害;⑥抑制腸道大腸桿菌和條件致病菌桿菌的增殖，提高腸道抗細(xì)菌定植力;⑦降低血漿內(nèi)毒素、血漿淀粉酶水平及磷脂酶A2(PLA2);⑧調(diào)節(jié)IL-6 和IL-8 等炎癥和抗炎介質(zhì)的水平，來調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫狀態(tài)。

在治療SAP 過程中，患者腹脹是較難處理的問題，即使行胃腸減壓后效果仍不明顯。清胰湯具有強(qiáng)有力的消化道平滑肌興奮作用，能改善腸動(dòng)力［7］。清胰湯中延胡索可行氣、活血、止疼。大黃抗菌清熱，通便，刺激腸蠕動(dòng)，松弛壺腹部括約肌;還抑制炎癥，抑制NF-κB 活化，下調(diào)細(xì)胞因子［8］，清除氧自由基，減輕組織損傷［9］。芒硝阻止腸內(nèi)水分吸收，腸容擴(kuò)大，促進(jìn)排便。柴胡有清熱、抗炎、退熱作用。木香可健脾胃、行氣止疼。因此，早期使用清胰湯能減輕患者腹脹，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，減少由于腹脹引起的膈肌抬高致呼吸困難的危險(xiǎn)。建議患者如無頻繁嘔吐可盡早通過胃管注入或口服清胰湯，在應(yīng)用清胰湯過程中，患者如果大便次數(shù)較多，需減少芒硝用量，防止過多脫水引起電解質(zhì)紊亂。本研究結(jié)果表明，清胰湯治療后，患者的腹脹消退時(shí)間、禁食時(shí)間、肛門恢復(fù)排便時(shí)間均較對(duì)照組明顯減少(P ＜0.05)。由于患者腹脹消退、肛門排便后能早期進(jìn)食，可進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，使機(jī)體能量得到補(bǔ)充，增加機(jī)體的免疫力，防止出現(xiàn)負(fù)氮平衡，同時(shí)，可以減輕患者每日輸營(yíng)養(yǎng)袋痛苦，降低長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有著良好的社會(huì)效益。

對(duì)于伴有胰腺膿腫等繼發(fā)感染或由于膽石癥引起膽源性胰腺炎，手術(shù)治療有肯定的療效，但SAP 急性期患者病情多較嚴(yán)重、生命體征不平穩(wěn)，加之急性期機(jī)體受到各種物理、化學(xué)感染等所致?lián)p害的侵襲，引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為超強(qiáng)的SIRS，進(jìn)而導(dǎo)致全身多器官功能障礙及衰竭，如果此時(shí)手術(shù)無疑對(duì)患者是一種打擊。而清胰湯中的大黃有抑制胰酶活性，具有較強(qiáng)的利膽、促進(jìn)腸蠕動(dòng)作用，與芒硝配合應(yīng)用在腸道內(nèi)形成高滲，通過瀉下作用，排出腸道內(nèi)大量毒性物質(zhì)和腸內(nèi)細(xì)菌，從而通過降低內(nèi)毒素血癥及TNF 的水平，減輕患者腹脹程度，緩解呼吸困難及缺氧癥狀［10］，防止MOF 的發(fā)生。因此，通過西醫(yī)聯(lián)合清胰湯治療可使部分患者免除手術(shù)(或待患者病情穩(wěn)定，病灶局限后于急性后期再手術(shù))，有效提高手術(shù)治愈率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明，治療組較單一西醫(yī)治療組手術(shù)率明顯降低，手術(shù)治愈率明顯提高(P ＜0.05)。

綜上所述，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用清胰湯能減輕SAP 患者腸道屏障功能損害，減少細(xì)菌移位及內(nèi)毒素血癥，使感染機(jī)會(huì)減少，降低了IL-6、IL-8、TNF 引起的放大效應(yīng)機(jī)會(huì)，減少“二次打擊”概率，提高了治愈率，療效顯著，方法簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，值得臨床推廣。

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