王雪濤

西山煤電總公司職工總醫(yī)院，山西 太原 030053

依折麥布是一種問世不久的口服、強效降脂藥物，可單獨或與HMG－CoA還原酶抑制劑 (他汀類)聯(lián)合應(yīng)用于治療原發(fā)性 (家族性或非家族性)高膽固醇血癥，可降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)、載脂蛋白B，也能一定程度升高高密度脂蛋白 (HDL－L)。其藥理機理如下:它附著與小腸絨毛刷狀緣，抑制膽固醇的吸收，大約抑制全部腸道吸收的54% ，這樣就能降低小腸中的膽固醇向肝臟中的轉(zhuǎn)運，減少肝臟膽固醇儲存，增加血液中膽固醇的清除。所以，它主要通過與小腸上皮細胞的特異蛋白結(jié)合，選擇性地抑制腸道對食物中膽固醇以及膽汁中膽固醇的吸收，達到降低血漿膽固醇水平的目的。本實驗通過依折麥布10mg聯(lián)合阿托伐他汀10mg與單用阿托伐他汀20mg對降脂力度的比較，來探討依折麥布的優(yōu)點。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院心內(nèi)科門診2012年1月至12月中就診的152例高膽固醇血癥患者。其中男98例，年齡59～68歲，身高165～175cm。女54例，年齡50～63歲，身高160～168 cm，合并冠心病者84例，糖尿病者68例。所有患者均排除同時合并冠心病和糖尿病者，急性冠脈綜合征以及排除肝、腎、甲狀腺疾病，腫瘤及炎癥性疾病。所有患者均自愿參加。

1.2 藥物選擇 阿托伐他汀，商品名:立普妥 。通用名:阿托伐他汀鈣片。是輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)的，單片劑量20mg。一盒7片，我院價格75.4元，每片10.77元。依折麥布，商品名:益適純，由Schering－Plough和Merck公司生產(chǎn)，一盒5片，我院價格46.8元，每片9.36元。

1.3 分組方法 所有患者隨機分為A組和B組，A組74例，口服阿托伐他汀20mg，B組78例，口服依折麥布10mg聯(lián)合阿托伐他汀10 mg，各自服用四周，依據(jù)指南:冠心病及其危癥 (糖尿病)的高危人群，其最適降脂目標(biāo)應(yīng)為低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)≤2.6mmol/L。檢測四周后LDL－C的濃度，達標(biāo)為有效，不達標(biāo)為無效。對于血脂明顯增高的病人，既往無論怎么降也不達標(biāo)，依專家公識，采用降低最高值的50%為達標(biāo)，否則為不達標(biāo)。此類型各組均有1例。另外，測所有患者第二周末和四周末的肝功、腎功、心肌酶。觀察其安全性。如異常，可多檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 兩組采用完全隨機設(shè)計四格表資料X2檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者療效比較，見表1。

表1 兩組對降血脂有效率的比較 (例)

3 討論

3.1 有效性 本實驗發(fā)現(xiàn)B組有效率明顯高于A組，實際P值＜0.025，說明依折麥布聯(lián)合阿托伐他汀組的降脂療效和達標(biāo)率都高于單用阿托伐他汀組。血漿膽固醇的來源主要有兩條途徑，一是肝臟和外周組織合成的膽同醇;二是由腸道吸收膳食和膽汁中的膽固醇。換言之，膽固醇有內(nèi)部合成和外界吸收兩條途徑。傳統(tǒng)的他汀類主要通過抑制HMG－CoA還原酶，上調(diào)細胞LDL受體的表達，使LDL受體數(shù)量增多，活性增強，加速極低密度脂蛋白 (VLDL)和LDL的清除，此外，還抑制肝內(nèi)VLDL的合成，降低總膽固醇和LDL－C作用較為明顯，同時也降 TG和提升HDL［1］。而依折麥布則選擇性地抑制腸道對食物中膽固醇以及膽汁中膽固醇的吸收。所以，通俗的講，他汀抑制合成，依折麥布抑制吸收，可謂雙劍合璧，能達到1+1＞2的效果。尤其對于吸收比較好的人，依折麥布效果更好。同樣的道理，對于合成比較好的病人，他汀效果更好。兩者有互補性。另外，血漿中依折麥布和依折麥布－葡萄糖苷酸結(jié)合物清除較慢，半衰期約為22小時。所以它還能通過肝腸循環(huán)，使其較長時間維持其藥理作用。多項研究結(jié)果也證實，依折麥布與最低劑量他汀聯(lián)用時降LDL－C的療效，相當(dāng)于單獨應(yīng)用最高劑量他汀藥物的療效，優(yōu)于他汀類藥物的劑量翻倍［2］。

3.2 安全性 兩組患者中單用阿托伐他汀組有3例輕度肝酶升高，都出現(xiàn)在兩周以后，繼續(xù)服用，肝酶四周后均大致正常，其機理未明。聯(lián)合組有1例輕度肝酶升高，兩周出現(xiàn)，三周正常。兩組均未出現(xiàn)腎功異常和肌酶異常。說明兩組總體安全性均高，但聯(lián)合組比單用組安全性更高。原因應(yīng)從依折麥布身上找:①口服后迅速吸收并代謝為活性葡萄糖醛酸代謝物，不影響膽酸、脂肪酸、甘油三酯和脂溶性維生素A、D的吸收。②無全身蓄積作用，全身暴露量極低。90%糞便排泄，10%尿液排泄。③不通過CYP450酶系代謝，較少藥物相互作用。其中阿托伐他汀正是通過CYP450酶代謝藥物，兩者無異常反應(yīng)。

3.3 經(jīng)濟性 從單片價格上說，阿托伐他汀鈣片每片10.77元，半片5.38元。依折麥布每片價格9.36元。那么聯(lián)合組的病人每天費用14.74元，單用組每天10.77元。聯(lián)合組患者每天比單用組多花4元。隨著時間的延長，費用差距越大。所以，從經(jīng)濟性上說，單用組是占優(yōu)的。這也符合中國的國情，目前大多數(shù)患者喜歡單用就是因為它價格低。

3.4 實驗缺點 本實驗有兩缺點:①實驗中排除了同時合并冠心病和糖尿病者以及急性冠脈綜合征病人。這類患者雖然不多，但臨床風(fēng)險和治療價值是最高的;②本實驗以低密度脂蛋白膽固醇為觀察對象，較局限。雖然符合指南，但實驗中有一些甘油三脂偏高的病人，聯(lián)合組療效卻不如單用組，因為依折麥布對甘油三脂幾乎不起作用。

總之，無論依折麥布單獨使用還是聯(lián)合他汀使用，對心血管疾病死亡率的終點研究仍未進行，下一步應(yīng)進行此類研究。

［1］王海昌．不同類型降脂藥物的臨床研究［J］．中國實用內(nèi)科雜志，2009，29(1):7－10．

［2］ Knopp R H ．Drug treatment of lipid disorders［J］．N Engl J Med，1999，341(7):498－511．