施文權　孫書明

摘要 目的：觀察肺康復治療對慢性阻塞性肺?。–OPD）患者的療效。方法：選擇108例COPD穩(wěn)定期患者隨機分為肺康復組和對照組。兩組均予以常規(guī)治療，肺康復組同時配合肺康復治療。分別于治療前、后進行肺功能檢查、血氣分析、6min步行試驗和體質指數(shù)測定。結果：肺康復組與對照組比較，治療前差異無統(tǒng)計學意義，治療后各項觀察指標相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：肺康復治療在社區(qū)COPD穩(wěn)定期治療中具有重要意義。

關鍵詞 慢性阻塞性肺?。–OPD） 肺康復治療 療效

中圖分類號：R562.2

文獻標識碼：C

文章編號：1006-1533（2013）02-0060-04

慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種以不完全可逆的氣流受限為特征，可以預防和治療的慢性氣道炎癥性疾病。在我國40歲以上的人口中，每100人就有8人罹患COPD。在社區(qū)，由于地域和管理上的便利，社區(qū)肺康復治療更有利于患者的接受。上海市金山區(qū)金山衛(wèi)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心于2011年開始，在轄區(qū)范圍內采用肺康復訓練治療COPD，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象

選擇我科2011年1月～2012年8月收治的108例穩(wěn)定期的COPD患者，對象均符合《內科學》第6版慢性阻塞性肺病的診斷標準，并且近2周內無肺部感染癥狀，同時無重要的心腦血管、肝腎及神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)病變的患者。其中男59例，女49例，年齡50～84歲，平均（73.1±6.2）歲。采用數(shù)字表法將患者隨機分為肺康復組、對照組各54例。

1.2方法

1.2.1基礎常規(guī)治療

兩組患者均給予祛痰藥、支氣管舒張劑、糖皮質激素等治療，感染時根據(jù)藥敏原理，合理使用抗菌素。

1.2.2肺康復的訓練

肺康復組在基礎常規(guī)治療的基礎上增加肺康復訓練項目。

1）戒煙、避免煙霧刺激 吸煙者要求逐步戒煙，避免接觸有害氣體或粉塵吸入，家中減少油煙刺激等，對照組未作硬性規(guī)定。

2）排痰訓練 一般方法為先做深呼吸，在呼氣時用力咳嗽，重復數(shù)次。如痰液已到氣管或咽喉部而無力咳出時，可用雙手壓迫患者下胸部或上腹部，囑其用力咳嗽將痰排出。鼓勵患者多飲水，促進氣道分泌物的排出。

3）氧療 通過醫(yī)院檢查動脈血氣中PaO₂含量過低或偏低而導致明顯呼吸困難的患者，建議進行家庭氧療，氧流量1.5～2L/min，氧濃度為27%～29%，每天吸氧15h以上。

4）營養(yǎng)支持 首先必須確定每日的總熱量供給。通常采用Harris-Benedict公式進行計算，計算出的熱量為休息狀態(tài)下所需的基礎能量消耗（BEE）。為了使患者降低的體重得以補充，結合患者的活動強度再適當增加一定比例的熱量。注意均衡營養(yǎng)，其中碳水化合物占50%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白質占15%～20%，即蛋白質至少1g/（kg·d）。適當補充維生素、礦物質及微量元素。

5）呼吸功能鍛煉 每日進行縮唇呼吸，即使在氧療或鍛煉時也要盡量保持，并盡量飲水促進氣道分泌物的排出?？s唇呼吸：患者行座位或半臥位，平靜狀態(tài)下，嘴唇半閉（縮唇）呼吸，吸、呼時間按1：4模式進行，每日4次，每次15～20min。腹式呼吸：每日4次，每次15～20min。

6）機體鍛煉 建議每天進行適量活動①上肢鍛煉雙上肢前伸運動、外展運動、或上舉運動；每次2～3min，每日3次；②下肢鍛煉在簡易固定的自行車上進行，運動幅度和時間以患者有輕度勞累感為宜，每日至少2次；③耐力鍛煉每日平地快速步行500m，單次或分次完成，但<3次/d。開始時每次鍛煉5～10min，每日4～5次，適應后延長到每次20～30min，每日3～4次。在呼吸頻率≥28次/min或心率超過平時30次/min以上時停止或休息。

7）健康教育、心理干預 早期發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，疏導患者的抑郁、焦慮等癥狀。定期對患者及家庭進行COPD的基本知識教育，教授家庭保健方法，吸入藥物的正確使用，明確COPD是可防可治的疾病。

1.3療效觀察

分別在治療前、治療后1個月、6個月對兩組患者進行肺功能檢查、血氣分析檢查、體質指數(shù)（MBI）、6min步行距離等試驗（6MWT）。其中包括：一秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/用力肺活量FVC的比值（FEV1%）]、二氧化碳分壓（PCO₂）、動脈氧分壓（PaO₂）等。比較治療前、治療后1個月，治療后6個月各項指標的變化。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 10.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，數(shù)據(jù)用x±s表示，組間比較用t檢驗。

2 結果

2.1訓練前后兩組肺功能的變化

訓練后，肺康復組一秒用力呼氣容積有所上升，F(xiàn)EV1/用力肺活量FVC的比值迅速提高，6min步行距離明顯增加，訓練前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），體質指數(shù)也隨著營養(yǎng)的補充而增加。對照組各項指標前后比較則沒有統(tǒng)計學差異（表1）。

2.2訓練前后兩組血氣分析的變化

訓練后，肺康復組動脈氧分壓明顯上升，二氧化碳分壓明顯下降，前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而對照組無明顯好轉（表2）。

3 討論

肺康復治療主要內容有健康教育、藥物治療、心理和行為干預、合理家庭氧療、呼吸肌和身體鍛煉、訓練等。通過一系列合理有效的肺康復治療，可以有效的提高患者的運動耐力、生活質量，在一定程度上可以減輕或延緩呼吸困難的發(fā)生與發(fā)展。因此COPD穩(wěn)定期患者，只要存在呼吸困難或運動耐力減退、活動受限，就是肺康復的適應癥，應該進行社區(qū)康復治療。

目前肺康復被越來越多的國內外學者認為是慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期治療的一個不可或缺的組成部分。全球COPD控制策略（GOLD）中已將肺康復治療，特別是下肢運動訓練列為中重度COPD患者治療的主要措施之一。通過本研究觀察發(fā)現(xiàn)，肺康復患者經(jīng)訓練治療后，對穩(wěn)定期COPD患者的肺功能測定發(fā)現(xiàn)，肺康復組訓練1個月、6個月后FEV1（%）、FEV1/FVC%較治療前及對照組均有改善（P<0.05），說明肺康復訓練治療對穩(wěn)定期COPD患者的肺功能改善是一種簡易有效的干預方法。

6分鐘步行試驗是評價慢性心肺疾病患者活動能力的功能試驗。簡單易行，適合在社區(qū)進行開展。本研究肺康復組經(jīng)肺康復治療6個月6min的行走距離由236m增加至347m，說明患者的心肺功能明顯得到改善，運動能力也有了大幅提高。

運動鍛煉能增加有氧代謝能力、提高全身耐力、改善心肺功能和日常生活能力、提高生活質量。運動療法是肺康復治療中的中心?？s唇呼吸可以增加肺通氣，減少病理性死腔，提高肺通氣/血流比例。腹式呼吸可以鍛煉膈肌和腹肌，增加患者胸腔容積的變化幅度，提高通氣量。康復呼吸肌功能鍛煉通過改善呼吸肌功能，使患者的肺功能得到了改善，增強了氣體的交換功能。當然呼吸功能鍛煉可以不局限于縮唇呼吸和腹式呼吸，還包括阻力呼吸訓練，如吹小氣球（哨子）、吹水泡。本研究通過觀察，采用縮唇呼吸和腹式呼吸鍛煉治療后，測定PaO₂、SaO₂明顯增加，PaCO₂明顯降低，并且呼吸頻率和VE也有明顯減少，與劉英的研究結果相符，說明縮唇、腹式呼吸對COPD患者的肺康復治療是有效的。COPD患者由于氣流受阻、長期缺氧，往往引起心、腦、腎等全身多臟器功能的損害，經(jīng)過肺康復鍛煉配合長期家庭氧療，可使COPD患者的動脈血氧飽和度增加，不僅可以改善患者血液動力學、降低肺循環(huán)治療，還可改善患者的精神狀態(tài)、提高生活質量、延緩疾病進程。

由于許多穩(wěn)定期COPD患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，因此營養(yǎng)支持治療可以減少患者體重下降及機體蛋白質分解，糾正營養(yǎng)不良及負氮平衡，并有助于減輕呼吸肌的疲勞。本研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)支持不僅能夠明顯改善COPD患者的肺功能狀況和血氣情況，而且對COPD患者的治療有明顯積極的意義，與李園報道一致。體質指數(shù)作為營養(yǎng)狀況的指標，如小于21kg/m²，則COPD患者中死亡率增加。本研究觀察肺康復組經(jīng)肺康復治療后體質指數(shù)由21kg/m²提高到25kg/m²，因此可以有效地降低COPD患者的死亡風險。營養(yǎng)治療應遵循個體原則，主要目的是在確定每日總能量的前提下，平衡增大營養(yǎng)物質的比例，多以高蛋白、高脂肪、低碳水化合物食物為主，并適當補充各種維生素及微量元素和適當?shù)牡V物質等，不攝入過多碳水化合物，主要是避免過多的二氧化碳增加患者的呼吸能耗。