徐 峰 曾彩虹

·腎活檢·

伴大量新月體形成的急性感染后腎小球腎炎

徐 峰 曾彩虹

14歲男性患者，起病前3周出現(xiàn)上呼吸道感染，以急進(jìn)性腎炎綜合征（肉眼血尿、腎功能不全）入院，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)補(bǔ)體C3降低、抗鏈球菌溶血素“O”升高，抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體和抗腎小球基膜抗體陰性；腎活檢組織學(xué)改變?yōu)棰蛐托略麦w腎炎，電鏡下上皮側(cè)見(jiàn)“駝峰”樣電子致密物?？紤]急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。

急性感染后腎小球腎炎 新月體腎炎 腎活檢

病例摘要

病史 14歲男性患者，因“肉眼血尿8d，血清肌酐（SCr）進(jìn)行性升高5d”于2013-09-29入院。

患者起病前3周受涼后出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱，體溫38℃，服“安乃靜，頭孢類抗生素”后好轉(zhuǎn)。2013-09-21腹瀉后出現(xiàn)醬油色尿，無(wú)發(fā)熱，未予重視。2013-09-23上午出現(xiàn)納差、發(fā)熱，測(cè)體溫38℃，外院查體發(fā)現(xiàn)扁桃體Ⅱ度腫大，予“病毒唑、利巴韋林、頭孢類抗生素”抗感染治療，但體溫、血尿均無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，尿液呈淺咖啡色，尿常規(guī)示隱血＋＋＋、蛋白＋＋＋、白細(xì)胞＋＋，尿糖陰性，血白細(xì)胞（WBC）10.1 ×109／L、中性粒細(xì)胞78.4%、淋巴細(xì)胞15.4%、血紅蛋白（Hb）113 g／L、血小板（PLT）232×109／L，SCr從107μmol／L升至580μmol／L。2013-09-24起持續(xù)無(wú)尿，胸部CT未見(jiàn)明顯異常，糞常規(guī)隱血陽(yáng)性，尿培養(yǎng)陰性，予“青霉素、頭孢噻肟”抗感染治療。2013-09-25、2013-09-26行血液透析（HD）治療2次，2013-09-27急診查WBC 10.8×109／L，SCr 721 μmol／L，出血熱抗體、抗腎小球基膜（GBM）抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）均陰性，予“泮托拉唑、維生素C、維生素B6、復(fù)合輔酶靜脈滴注，低分子肝素抗凝”等，2013-09-28行連續(xù)性血液凈化（CBP）治療1次。病程中無(wú)四肢皮疹、關(guān)節(jié)痛，無(wú)咳嗽、咯血。目前精神、體力、睡眠正常，食欲欠佳，體重?zé)o明顯變化，大便正常，無(wú)尿。

既往史 自訴3年前接觸花粉后全身起皮疹。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，預(yù)防接種史不詳。

家族史 父親體健，母親有慢性乙型肝炎，否認(rèn)家族遺傳病史。

體格檢查 體溫36.8℃，血壓120／68 mmHg，心率78次／min，體質(zhì)量指數(shù)21.45 kg／m2。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚。顏面部無(wú)水腫，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，口腔黏膜無(wú)潰瘍，牙齦無(wú)出血。未觸及甲狀腺腫大及結(jié)節(jié)。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音和胸膜摩擦音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及。脊柱、四肢無(wú)畸形、壓痛、叩擊痛。右股靜脈置管在位，無(wú)滲血、滲液，雙下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī) Hb 133 g／L，WBC 10.8×109／L，中性粒細(xì)胞比例73.3%，淋巴細(xì)胞比例9.3%，PLT 231 ×109／L。

尿液 尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)120萬(wàn)／ml，WBC 12～18／HP（多核尿白細(xì)胞 98%，單核尿白細(xì)胞2%）。

血生化 白蛋白35.9 g／L，球蛋白31 g／L，尿素氮19.4 mmol／L，SCr 721μmol／L，尿酸329μmol／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶8 U／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶14 U／L，三酰甘油1 mmol／L，膽固醇1.9 mmol／L，鈉136 mmol／L，鉀4.6 mmol／L，氯93 mmol／L，鈣2.0 mmol／L，總二氧化碳22 mmol／L，空腹血糖5.3 mmol／L，C反應(yīng)蛋白8.3 mg／L。

免疫學(xué) 抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）1 060.0 IU／m l、IgA 4.930 g／L、IgE＞1 000 IU／m l。補(bǔ)體C3 0.4 g／L，補(bǔ)體C4 0.2 g／L，抗核抗體、抗ds-DNA抗體、抗核抗體譜均陰性。出血熱抗體、抗GBM抗體、抗腎小管基膜（TBM）抗體、ANCA均陰性。C3腎炎因子、補(bǔ)體H因子、抗補(bǔ)體H因子抗體、淋巴細(xì)胞膜輔蛋白（MCP）均正常。淋巴細(xì)胞亞群：CD3＋706個(gè)／μl，CD4＋405個(gè)／μl，CD8＋277個(gè)／μl。

傳染病四項(xiàng) 陰性。

雙腎B超 左120 mm×44 mm×60 mm，右115 mm×51 mm×57 mm，皮質(zhì)回聲稍增強(qiáng)。

其他 心電圖及胸部X線未見(jiàn)異常；胸部CT示兩側(cè)胸腔積液；副鼻竇 CT示右側(cè)上頜竇囊腫。

腎活檢

光鏡 皮質(zhì)腎組織4條，84個(gè)腎小球中15個(gè)細(xì)胞性、62個(gè)纖維細(xì)胞性、7個(gè)纖維性新月體，新月體擠壓腎小球致袢塌陷、閉鎖，多處見(jiàn)纖維素樣壞死（圖1A）。殘留少量絲球體，系膜區(qū)輕度增寬，系膜細(xì)胞和基質(zhì)增多，毛細(xì)血管袢開(kāi)放欠佳，見(jiàn)中性粒細(xì)胞聚集（圖1B），囊壁增厚分層伴囊周纖維化。PASM-Masson：腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)見(jiàn)孤立性嗜復(fù)紅物（圖1C）。腎小管間質(zhì)急性病變重度，片狀腎小管上皮細(xì)胞刷狀緣脫落，散在腎小管上皮細(xì)胞小空泡變性，較多蛋白管型和紅細(xì)胞管型，間質(zhì)大量單個(gè)核細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)（圖1D），亦見(jiàn)較多中性粒細(xì)胞和散在嗜酸性粒細(xì)胞，間質(zhì)纖維化＋＋。動(dòng)脈未見(jiàn)明確病變。

圖1 A：新月體擠壓腎小球致袢塌陷、閉鎖，多處見(jiàn)纖維素樣壞死（PASM-Masson，×400）；B：少數(shù)開(kāi)放的腎小球毛細(xì)血管袢腔內(nèi)見(jiàn)中性粒細(xì)胞聚集（PAS，×400）；C：腎小球上皮側(cè)見(jiàn)“駝峰”樣嗜復(fù)紅物（↑）（M asson三色，×600）；D：腎間質(zhì)大量單個(gè)核細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，亦見(jiàn)較多中性粒細(xì)胞和散在嗜酸性粒細(xì)胞（HE，×200）

免疫熒光 9個(gè)腎小球，冰凍切片熒光染色C3＋＋，呈顆粒狀彌漫分布于腎小球系膜區(qū)及血管袢（圖2A）。IgG、IgA、IgM、C1q陰性。多個(gè)腎小球新月體Fibrin陽(yáng)性（圖2B）。

電鏡 觀察2個(gè)腎小球，其中1個(gè)腎小球見(jiàn)新月體，新月體擠壓外周袢致開(kāi)放欠佳。另1個(gè)腎小球無(wú)新月體，毛細(xì)血管袢內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞增生，胞質(zhì)豐富。腎小球系膜區(qū)增寬，系膜區(qū)及少數(shù)節(jié)段內(nèi)皮下可見(jiàn)高電子密度的致密物沉積，多處外周袢上皮側(cè)見(jiàn)“駝峰”樣電子致密物分布（圖3）。GBM厚約250～350 nm，節(jié)段偏薄處約190 nm。腎小球足細(xì)胞少數(shù)胞質(zhì)微絨毛化，足突融合20%～30%。

小結(jié)：新月體腎炎Ⅱ型（急性鏈球菌感染后腎小球腎炎）。

入院后予間斷CBP，輔以保腎、護(hù)胃、補(bǔ)鈣、糾正貧血及營(yíng)養(yǎng)支持治療。患者間斷發(fā)熱，體溫最高38.8℃，予哌拉西林他唑巴坦4.5g 1次／8h靜脈滴注，導(dǎo)管感染不排除，予拔除股靜脈置管，患者仍有低熱、血培養(yǎng)陰性，經(jīng)腎活檢診斷明確后于2013-10-07予甲潑尼龍沖擊治療250 mg×3d、500 mg×1d，排除相關(guān)禁忌證后，于2013-10-15、2013-10-16追加甲潑尼龍250 mg×2d沖擊，后改為潑尼松60 mg／d口服，間斷腎臟替代治療，患者體溫正常，仍持續(xù)無(wú)尿，予以出院，門診定期行血液透析（HD）并隨訪觀察。

圖2 A：C3＋＋，呈顆粒狀彌漫分布于腎小球系膜區(qū)及血管袢（IF，×400），B：多個(gè)腎小球新月體Fibrin陽(yáng)性（IF，×400）

圖3 腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)（）見(jiàn)“駝峰”樣致密物，系膜區(qū)和少數(shù)基膜內(nèi)皮下（）少量電子致密物沉積，足細(xì)胞足突融合20%～30%（EM）

討 論

臨床病理特點(diǎn) 患者為少年男性，臨床表現(xiàn)急進(jìn)性腎炎綜合征，伴無(wú)尿，無(wú)水腫和高血壓，實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)大量鏡下血尿，ANCA、抗GBM抗體陰性，補(bǔ)體C3降低，ASO顯著升高。腎活檢組織學(xué)示新月體腎炎（新月體形成100%），新月體擠壓腎小球毛細(xì)血管袢至閉鎖，個(gè)別開(kāi)放尚好的腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)可見(jiàn)中性粒細(xì)胞聚集，上皮側(cè)見(jiàn)“駝峰”樣嗜復(fù)紅物，免疫熒光僅見(jiàn)C3沉積，超微結(jié)構(gòu)亦見(jiàn)腎小球上皮側(cè)見(jiàn)“駝峰”樣電子致密物。

該患者符合新月體腎炎診斷。新月體腎炎為病理表現(xiàn)相似但病因不同的一組疾病，按照免疫病理特征和發(fā)病機(jī)制不同，主要分為三型［1，2］：Ⅰ型，免疫熒光見(jiàn)IgG沿GBM線性沉積，循環(huán)抗GBM抗體陽(yáng)性；Ⅱ型，免疫熒光見(jiàn)腎小球系膜區(qū)和毛細(xì)血管袢大量免疫復(fù)合物和補(bǔ)體呈顆粒狀沉積，見(jiàn)于多種原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾?。虎笮?，免疫熒光腎小球內(nèi)無(wú)或僅少量免疫復(fù)合物沉積，大多數(shù)與ANCA相關(guān)，臨床表現(xiàn)ANCA相關(guān)性系統(tǒng)性血管炎，也有少部分ANCA陰性或ANCA和抗GBM抗體雙陽(yáng)性。該患者免疫熒光示彌漫C3腎小球顆粒狀沉積，需要考慮是否為Ⅱ型或Ⅲ型新月體腎炎。

Ⅲ型新月體腎炎多數(shù)可檢出ANCA陽(yáng)性，少部分ANCA陰性，臨床以老年患者多發(fā)，除腎臟損害外，同時(shí)存在腎外血管炎改變，如肺部、鼻竇等［3］。由于血管炎病情易反復(fù)，光鏡主要見(jiàn)腎小球節(jié)段性新月體，新月體形態(tài)多樣，細(xì)胞性、纖維細(xì)胞性和纖維性新月體往往同時(shí)存在，腎小球節(jié)段壞死和瘢痕病變常見(jiàn)，且無(wú)嗜復(fù)紅物，電鏡下罕見(jiàn)電子致密物沉積。而該患者為少年男性，ANCA陰性，影像學(xué)檢查肺部、鼻竇無(wú)明顯炎癥，光鏡下腎小球新月體較大，較多為環(huán)狀體，以細(xì)胞性和纖維細(xì)胞性新月體為主，新月體內(nèi)較多纖維素樣壞死。光鏡和電鏡下可觀察到上皮側(cè)孤立的顆粒狀沉積物，呈“駝峰”樣，因此可排除Ⅲ型新月體腎炎。

免疫熒光見(jiàn)C3在腎小球沉積的Ⅱ型新月體腎炎包括急性鏈球菌感染后腎小球腎炎和C3腎病。該患者發(fā)病前有明確的上呼吸道感染史，臨床ASO升高，補(bǔ)體C3降低，需重點(diǎn)考慮急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。急性鏈球菌感染后腎小球腎炎急性期常表現(xiàn)毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎，恢復(fù)期以系膜增生性病變?yōu)橹鳎庖邿晒釯gG和C3腎小球顆粒狀沉積，有時(shí)僅C3沉積，急性鏈球菌感染后腎小球腎炎有時(shí)可表現(xiàn)為Ⅱ型新月體腎炎，但新月體比例通常不高［4］，可出現(xiàn)上皮側(cè)“駝峰”樣免疫復(fù)合物。該患者新月體比例達(dá)100%，腎小球皺縮明顯，免疫熒光C3彌漫分布于血管袢和系膜區(qū)，光鏡和超微結(jié)構(gòu)均見(jiàn)上皮側(cè)“駝峰”樣沉積物，因此該患者符合急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，組織改變學(xué)為新月體腎炎。本例患者C3腎炎因子、補(bǔ)體H因子、抗補(bǔ)體H因子抗體均為陰性，結(jié)合臨床和病理表現(xiàn)，排除C3腎病。

該患者除新月體比例達(dá)100%外，多處見(jiàn)纖維素樣壞死，毛細(xì)血管袢腔內(nèi)大量中性粒細(xì)胞聚集，且血液和尿液中性粒細(xì)胞比例高，提示中性粒細(xì)胞滲出明顯，破壞GBM，導(dǎo)致纖維蛋白原逸出和凝血系統(tǒng)活化，形成大量纖維素，而大量纖維素的形成刺激了單核-巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的增生，導(dǎo)致大量新月體的形成。

本例患者腎小管間質(zhì)急性病變顯著并出現(xiàn)慢性化趨勢(shì)，提示預(yù)后不佳。Neild等［5］回顧分析11篇針對(duì)共200例急進(jìn)性腎炎的患者研究，認(rèn)為新月體的比例越高，腎功能恢復(fù)的概率越低。其他系列研究也發(fā)現(xiàn)無(wú)論是新月體腎炎還是感染后腎炎［6－9］，新月體比例與腎臟的預(yù)后密切相關(guān)。

急性鏈球菌感染后腎小球腎炎可表現(xiàn)為新月體腎炎。Tang等［10］對(duì)中國(guó)172例新月體腎炎患者的研究中Ⅱ型新月體腎炎占68.6%，其中2例為鏈球菌感染后腎小球腎炎。Dewan等［11］報(bào)道的22例新月體腎炎的兒童患者中7例為感染后腎小球腎炎，其中1例新月體比例達(dá)100%。El-Husseini等［12］對(duì)23例急性鏈球菌感染后新月體腎炎患者進(jìn)行了平均41月的隨訪觀察，其中男性12例，女性11例，平均年齡12.35歲，其中兒童占70%。87%的患者出現(xiàn)少尿（或無(wú)尿）和肉眼血尿，83%的患者出現(xiàn)中～重度高血壓，65%的患者接受HD治療。病理形態(tài)學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)新月體以細(xì)胞性新月體為主，其中40%的患者新月體的比例＞75%，4例節(jié)段毛細(xì)血管袢壞死，10例患者腎功能恢復(fù)正常，7例患者腎功能不全，3例進(jìn)展至終末期腎病，3例死亡。單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、新月體比例、間質(zhì)纖維化、高血壓和腎病范圍內(nèi)的蛋白尿是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，而多因素分析發(fā)現(xiàn)僅高血壓和腎病范圍的蛋白尿是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。該研究還對(duì)感染后繼發(fā)的新月體腎炎和其他因素導(dǎo)致的新月體腎炎的病例進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，感染后新月體腎炎發(fā)病年齡小，無(wú)尿或少尿、高血壓和肉眼血尿的比例更高，但是預(yù)后無(wú)顯著差異。伴大量新月體形成的急性感染后腎小球腎炎，應(yīng)爭(zhēng)取早期診斷，及時(shí)治療。

本例患者臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查提示存在急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，但組織學(xué)表現(xiàn)彌漫新月體形成，腎小球皺縮，上皮側(cè)見(jiàn)“駝峰”樣電子致密物，且腎小管間質(zhì)病變重，診斷時(shí)需要緊密結(jié)合臨床，尋找能夠提示診斷的線索，在積極免疫抑制治療的基礎(chǔ)上加強(qiáng)隨訪、觀察患者預(yù)后。

1 唐政，黎磊石.新月體腎炎／／黎磊石，劉志紅.中國(guó)腎臟病學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：422.

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Crescenteric formation in patient w ith poststreptococcal glomerulonephritis

XU Feng，ZENG Caihong
Research Institute ofNephrology，Jinling Hospital，Nanjing University School ofMedicine，Nanjing 210016，China

A 14-year-old boy presented with gross hematuria and renal insufficiency for 8 days.There was the onset of upper respiratory tract infection history three weeks before.Laboratory examination revealed decreased serum complement C3，increased ASO and ANCA as well as anti-GBM antibody negative.Renal biopsy showed crescentic nephritis.Electronicmicroscope indicated subepithelial“hump-like”electron-dense deposits.The final diagnosiswas acute post-streptococcal glomerulonephritis.

acute post-streptococcal glomerulonephritis crescentic glomerulonephritis renal biopsy

2013-11-11

（本文編輯 律 舟）

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所（南京，210016）