余 晨 張 昆

腹膜透析患者如何控制高磷血癥

余 晨 張 昆

腹膜透析 高磷血癥 控制

高磷血癥是血管鈣化的獨立危險因素，是影響CKD患者生存的重要因素之一。血磷水平每增加1 mg／dl對冠狀動脈鈣化造成的危險性相當于增加2.5年的血液透析（HD）時 間。2002 年K／DOQI指南推薦 CKD 5D期患者若血磷水平＞5.5 mg／dl，則開始限制磷攝入，2009年KDIGO指南要求更為明確，提出血磷水平應控制在正常范圍（3.5～5.5 mg／dl）。然而要達到這個目標非常困難。上海市同濟醫(yī)院腎內(nèi)科長期隨訪腹膜透析（PD）患者130余例，高磷血癥發(fā)生率接近40%。我們結合自己有限經(jīng)驗，談談影響PD患者血磷水平的幾方面因素及相關干預措施。

飲食方面

血磷水平與飲食密切相關。通常每克蛋白質(zhì)含磷13～15 mg，其中約60%在腸道被吸收。牛奶制品的磷有30%～60%被吸收，而肉類的磷約70%。飲食控制血磷主要從控制蛋白質(zhì)攝入量和種類兩方面入手。

KDOQI推薦透析人群蛋白攝入量為 1.2 g／（kg·d），優(yōu)質(zhì)蛋白占總攝入量50%以上，但是如果滿足此攝入量將意味著磷攝入增加。國內(nèi)有學者觀察到蛋白攝入量達0.94 g／（kg·d）的PD患者即可保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)及較好的長期預后，同時還可降低高磷血癥的發(fā)生率，因此提出透析患者蛋白攝入量為0.8～1.0 g／（kg·d）。在本中心進行的高磷血癥調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)蛋白攝入量＞1.2 g／（kg·d）的PD患者高磷血癥發(fā)生率明顯升高，而降低蛋白攝入可減少高磷血癥。因此，尿毒癥尤其是PD患者的蛋白質(zhì)攝入量仍值得商榷，中國人的攝入標準又以多少合適也還需進行更大樣本量的隨訪及長期預后的觀察以驗證。

雖然蛋白質(zhì)是磷攝入的最主要來源，但不是所有的動物及植物蛋白組成中均含有相同比例的磷。我們可以參考不同食物中磷的含量對透析患者進行飲食指導的咨詢，食物中磷／蛋白含量比值將有助于明確哪種食物磷含量高而避免食用，同時可保證充足的蛋白質(zhì)攝入。KDOQI也推薦參考這個比值進行飲食指導，并特別指明一些富含磷的非蛋白食物（如軟飲料和食物添加劑）。

PD方案

腹膜轉運類型 雖然磷的分子量較小，但由于其親水性特點，血磷的清除更類似于中分子毒素的清除。磷的清除與腹膜轉運特性密切相關。目前研究認為，相對于高轉運和高平均轉運者，腹膜低轉運和低平均轉運類型患者的磷清除減少。但是，腹膜轉運類型的判斷是以肌酐清除作為評價指標，磷清除與肌酐清除是否具有很好的相關性，目前尚無統(tǒng)一意見。有學者提議可對腹膜磷轉運狀態(tài)進行分類，對此仍需要進一步研究。

透析模式 腹膜的磷清除呈時間依賴性，持續(xù)的PD模式［如持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）和持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）］比間斷的PD模式［如夜間間歇腹膜透析（NIPD）、自動化腹膜透析（APD）］對磷的清除更好。與APD相比，CAPD的每周磷清除量略高（2 739 mg vs2 790 mg）。即使增加NIPD短時交換劑量能顯著提高尿素清除，但對于磷的清除仍低于CAPD，特別是低轉運或低平均轉運的PD患者。鑒于腹膜對磷轉運的這些特點，即使尿素清除指數(shù)（Kt／V）達標的情況下，但若PD患者存在高磷血癥，選擇留腹時間長的CAPD更為恰當。

腹膜類型及透析模式共同影響對磷的清除。在腹膜高平均、低平均和低轉運的PD患者中，CAPD對于磷的清除明顯高于等其他方式；而在腹膜高轉運的PD患者中，CAPD并不比其他方式更具優(yōu)勢。

此外，超濾對血磷清除也不容忽視，其通過對流所清除的磷約可達清除總量的10%，因而適當?shù)某瑸V不僅保證容量的平衡，對于維持磷的平衡也起到重要的作用。

殘余腎功能（RRF）

RRF對于磷的清除也起到了至關重要的作用。研究表明，血磷水平與RRF明顯相關，患者飲食攝入穩(wěn)定、透析方案固定時，若患者血磷水平升高，則可能表示RRF下降。我們自己資料也表明，隨著RRF的下降，血磷水平較前逐步升高。

RRF對預后的影響已被廣泛證實，這是否與其對血磷的控制有關還需要進一步驗證?！案行Э刂蒲姿健睉撌俏覀儽ＷoRRF的理由之一。

磷結合劑的應用

磷結合劑的使用非常重要。如果不應用磷結合劑，除非是嚴重的營養(yǎng)不良狀態(tài)，否則所有PD患者均會處于正磷平衡。

磷結合劑有含鋁的磷結合劑（如氫氧化鋁）、含鈣的磷結合劑（如醋酸鈣）及目前新型非鋁非鈣的磷結合劑（如鹽酸司維拉姆、碳酸司維拉姆和碳酸鑭）。

碳酸鑭的磷結合能力最強，明顯優(yōu)于其他非鋁非鈣磷結合劑。碳酸鑭經(jīng)口服，誘導飲食中的磷結合成不可溶的復合物，并通過胃腸道排出。雖然在動物實驗中發(fā)現(xiàn)肝、肺及腎臟均有鑭的沉積，但對碳酸鑭長達6年的臨床應用并未觀察到其對臟器的不良反應。目前已有較多關于碳酸鑭的臨床試驗研究，有研究顯示PD高磷患者應用碳酸鑭具有安全性及有效性，此外PD患者所需劑量也明顯低于HD患者，但尚缺乏大樣本的臨床研究。

總之，PD患者需要通過控制飲食、選擇恰當?shù)耐肝瞿Ｊ?、保護RRF及服磷結合劑以更好地控制血磷水平。高磷血癥既是影響PD患者進行長期PD的危險因素，也是反映一個PD中心管理水平的關鍵指標。如何合適運用多方面干預措施有效控制血磷水平、改善預后是我們需要不懈努力的目標。

2013-03-19

（本文編輯 逸 沐）

上海同濟大學附屬同濟醫(yī)院腎內(nèi)科（上海，200065）（余 晨：教授、主任醫(yī)師、博士生導師，中國生理學會

腎臟專業(yè)委員會全國委員、上海市腎臟病專業(yè)委員會委員）