王 宇，孔 超，魯世保，海 涌，藏 磊，康 南，孟祥龍

胸腰椎骨折是臨床常見(jiàn)損傷，目前后路跨傷椎短節(jié)段4 釘2 椎體固定是其主要的手術(shù)方式，但術(shù)后內(nèi)固定失效、矯正度丟失等現(xiàn)象難以避免［1］。近年來(lái)，經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)在治療胸腰椎骨折中應(yīng)用的越來(lái)越多［2］，經(jīng)傷椎固定主要分為經(jīng)傷椎單節(jié)段固定(4 釘)和經(jīng)傷椎雙節(jié)段(6 釘)固定，大多數(shù)隨訪是比較經(jīng)傷椎雙節(jié)段(6 釘)固定與跨傷椎短節(jié)段固定的研究，而關(guān)于經(jīng)傷椎單節(jié)段(4釘)與跨傷椎短節(jié)段固定術(shù)對(duì)胸腰椎骨折療效的比較則少有報(bào)道，本研究回顧分析了2008 年8 月～2011 年8 月分別采用經(jīng)傷椎單節(jié)段(4 釘)與跨傷椎短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療并獲12 個(gè)月以上隨訪的65 例胸腰椎骨折的患者，并將2 種手術(shù)的臨床療效作對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008 年8 月～2011 年8 月，本院對(duì)75 例胸腰段椎體骨折的患者行手術(shù)治療。其中65 例患者影像學(xué)資料完整且獲得了12 個(gè)月以上的隨訪，男30 例，女35 例，平均年齡為45.3 歲(23～74 歲)。高處墜落傷40 例，車(chē)禍傷25 例。損傷部位:T117 例，T1216 例，L121 例，L221 例，均為單側(cè)終板損傷，其中上終板損傷51例，下終板損傷14 例。根據(jù)AO 分型［3］，A1.2 型15例，A3.1 型40 例，根據(jù)McCormack 等［4］提出的載荷評(píng)分法評(píng)分為3～6 分，平均4.5 分。脊髓損傷按Frankel 分級(jí)［5］，C 級(jí)2 例，D 級(jí)7 例，E 級(jí)56 例。入院后患者均行胸椎或腰椎正側(cè)位X 線及CT 檢查(包括平掃和矢狀面、冠狀面重建)，有46 例行MRI 檢查。有脊髓損傷的患者給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療［24 h 內(nèi)前0.5 h 按30 mg/kg 給藥，停藥0.5 h，后23 h按5.4 mg/(kg·h)給藥］。根據(jù)手術(shù)入路不同，患者分為2 組:經(jīng)傷椎手術(shù)組(A 組，27 例)和跨傷椎手術(shù)組(B 組，38 例)。2 組患者術(shù)前資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見(jiàn)表1)。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后仰臥位，在胸腰椎后凸頂點(diǎn)放置充氣腰橋進(jìn)行閉合復(fù)位，約15～20 min 后行側(cè)位C形臂X 線機(jī)透視，確定骨折椎體位置，并可見(jiàn)骨折椎體形狀及前、中柱高度均有所恢復(fù)。然后患者俯臥位，胸骨柄及骨盆處墊枕，腹部懸空，取后正中切口，B組顯露傷椎及鄰近上下正常椎體的小關(guān)節(jié)突和橫突根部，檢查棘上韌帶、傷椎椎板和關(guān)節(jié)突的損傷，在C形臂X 線機(jī)引導(dǎo)下完成椎弓根置釘、上棒、復(fù)位及固定，而A 組只需暴露傷椎及終板完整側(cè)的鄰近正常椎體。胸椎置釘采用Roy-Camille 法［6］，腰椎則選擇“人字嵴”頂點(diǎn)法進(jìn)釘。傷椎置釘時(shí)，應(yīng)注意首先確定椎弓根的完整性，椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)都稍微偏向終板完整側(cè)，使之避開(kāi)骨折的受傷終板，盡量選擇較正常稍短的非萬(wàn)向螺釘，置入螺釘后根據(jù)受傷節(jié)段的生理弧度彎棒，將棒的一端先固定于上位椎弓根釘內(nèi)，擰緊螺釘?shù)绘i死，用壓棒器將棒壓入傷椎及下位椎體的椎弓根釘內(nèi)，撐開(kāi)固定，一般能得到良好的復(fù)位。對(duì)于無(wú)明顯神經(jīng)癥狀的病例，不進(jìn)行減壓。2 組患者的脊髓神經(jīng)損傷癥狀較輕，9 例行同側(cè)椎板開(kāi)窗減壓。A 組患者均未行植骨融合，均在術(shù)后12～18 個(gè)月取出內(nèi)固定。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后繼續(xù)臥床并預(yù)防感染、激素及保護(hù)胃粘膜等治療，傷口放置引流管，一般在48～72 h 內(nèi)拔除引流管并拍術(shù)后X 線片，X 線片見(jiàn)內(nèi)固定位置及形態(tài)良好后佩戴支具下床，術(shù)后1 周予以出院并囑腰背肌鍛煉。術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、0.5 年及1 年進(jìn)行復(fù)查。

1.4 臨床療效評(píng)價(jià)

臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括患者主觀滿意度評(píng)價(jià)、影像學(xué)測(cè)量結(jié)果以及手術(shù)出血量和手術(shù)時(shí)間。所有患者術(shù)前均行正側(cè)位X 線片和CT 檢查，觀察傷椎粉碎程度，特別要明確椎弓根及終板損傷情況，評(píng)估經(jīng)傷椎固定的安全性。分別在術(shù)前、術(shù)后3 d 和隨訪末期測(cè)量以下指標(biāo):傷椎前緣高度(a)、傷椎頭側(cè)正常椎體前緣高度(b)、傷椎尾側(cè)正常椎體前緣高度(c)以及矢狀面Cobb 角(傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板直線延長(zhǎng)線的交角)，計(jì)算傷椎椎體前緣高度比(即壓縮率)=2a/(b +c)。同時(shí)比較2 組患者的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2 組年齡采用成組設(shè)計(jì)資料t 檢驗(yàn)，性別、受傷機(jī)制、受傷節(jié)段及Frankel 分級(jí)的比較采用Fisher 精確概率法。對(duì)2 組患者術(shù)后3 d、末次隨訪時(shí)的椎體前緣高度比和矢狀面Cobb 角分別進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，對(duì)于同一組患者的術(shù)前、術(shù)后3 d、末次隨訪時(shí)的椎體前緣高度比和矢狀面Cobb 角，進(jìn)行單因素方差分析(one-way ANOVA)和均數(shù)間多重比較SNK-q 檢驗(yàn)，P ﹤0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 經(jīng)傷椎單節(jié)段患者和跨傷椎短節(jié)段患者資料比較Tab.1 Preperative comparison of patients demographics operated with mono-and short-segmental fixation

2 結(jié) 果

有65 例患者影像學(xué)資料完整且獲得了12 個(gè)月以上的隨訪，平均隨訪時(shí)間21.6 個(gè)月(12～46 個(gè)月)。末次隨訪時(shí)，所有A 組的患者中，11 例對(duì)手術(shù)非常滿意，14 例滿意，有2 例不滿意，滿意度為92.6%;所有B 組的患者中，12 例非常滿意，21 例滿意，5 例不滿意，滿意度為86.8%，A 組優(yōu)于B 組(P＜0.05)。影像學(xué)測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表2。

2 組患者術(shù)前壓縮率與Cobb 角的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。對(duì)A 組患者的術(shù)前、術(shù)后3 d以及末次隨訪時(shí)的椎體前緣高度比、矢狀面Cobb 角進(jìn)行單因素方差分析和SNK-q 檢驗(yàn)，結(jié)果顯示與術(shù)前比較，術(shù)后3 d 和末次隨訪時(shí)的椎體前緣高度比、矢狀面Cobb 角都有明顯改善(P＜0.05)，而術(shù)后3 d相對(duì)于末次隨訪則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)?？梢哉J(rèn)為經(jīng)傷椎單節(jié)段固定能夠很好的改善椎體的前緣高度和矢狀面Cobb 角，并且短期內(nèi)可以較好的保持矯正度。對(duì)B 組患者的術(shù)前、術(shù)后3 d以及末次隨訪時(shí)的椎體前緣高度比、矢狀面Cobb 角進(jìn)行單因素方差分析和SNK-q 檢驗(yàn)，結(jié)果顯示與術(shù)前相比，術(shù)后3 d 和末次隨訪時(shí)椎體前緣高度比、矢狀面Cobb 角都有明顯改善(P＜0.05)，而末次隨訪時(shí)，椎體前緣高度比和矢狀面Cobb 角丟失較多，與術(shù)后3 d 相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

對(duì)2 組患者的術(shù)后影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 d 時(shí)，2 組的椎體前緣高度比和矢狀面Cobb 角都有明顯改善，且2 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ﹥0.05)。但末次隨訪時(shí)，B 組的矯正度丟失顯著，而A 組的矯正度丟失較少，2 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

A 組和B 組的手術(shù)時(shí)間分別為(90 ±35)min、(104 ±22)min，手術(shù)出血量分別為(250 ±41)mL、(260 ±32)mL，2 組手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)前脊髓功能受損的患者在術(shù)后均有一定程度的恢復(fù)，F(xiàn)rankel 分級(jí)為:C級(jí)1 例，D 級(jí)5 例，E 級(jí)59 例。

本次隨訪病例均順利完成手術(shù)，無(wú)釘棒彎曲、松動(dòng)或斷裂。末次隨訪時(shí)A 組有1 例患者椎體高度和Cobb 角丟失嚴(yán)重(在術(shù)后4 個(gè)月出現(xiàn))，B 組5 例患者末次隨訪時(shí)椎體高度和Cobb 角丟失較重(分別在術(shù)后3 個(gè)月、2 個(gè)月、1 個(gè)月、5 個(gè)月、2 個(gè)月出現(xiàn))，見(jiàn)表3。2 組患者典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1，2。

表2 2 組患者影像學(xué)測(cè)量結(jié)果Tab.2 Radiologic results of 2 groups

表3 矯正度丟失嚴(yán)重的患者資料Tab.3 Data of patients with sever loss of correction

圖1 A 組典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient in Group A

圖2 B 組典型病例影像學(xué)資料Fig.2 Radiologic data of a typical patient in Group B

3 討 論

胸腰椎骨折在脊柱損傷中最為常見(jiàn)，對(duì)于胸腰段不穩(wěn)定骨折，手術(shù)可以迅速穩(wěn)定脊柱，并且解除椎管內(nèi)的壓迫，得到了越來(lái)越多臨床醫(yī)師的認(rèn)可，跨傷椎短節(jié)段固定、撐開(kāi)復(fù)位是目前最常用的手術(shù)方法。臨床隨訪結(jié)果顯示，跨傷椎短節(jié)段固定術(shù)的短期臨床療效滿意，但遠(yuǎn)期易出現(xiàn)斷釘、斷棒、退釘及矯正度的丟失，甚至出現(xiàn)后凸畸形［1-2］。本此隨訪，38 例接受跨傷椎短節(jié)段固定的患者中未出現(xiàn)斷釘、斷棒、退釘?shù)葍?nèi)固定失敗情況，但是隨訪末期矯正度有較明顯的丟失，椎體前緣高度平均丟失6%，矢狀面Cobb 角平均丟失6.4°。為了解決這些問(wèn)題，一些學(xué)者嘗試延長(zhǎng)固定節(jié)段(如傷椎上下各2 節(jié)段固定)、經(jīng)椎弓根植骨、聯(lián)合椎體成型術(shù)注入骨水泥以強(qiáng)化前柱等技術(shù)。其中，經(jīng)椎弓根置釘技術(shù)也是較為理想的選擇之一，并且受到了廣泛的關(guān)注。

經(jīng)傷椎固定分為經(jīng)傷椎單節(jié)段(4 釘)固定和經(jīng)傷椎雙節(jié)段(6 釘)固定，生物力學(xué)研究證實(shí)，經(jīng)傷椎雙節(jié)段固定有利于達(dá)到并維持骨折復(fù)位，通過(guò)在傷椎增加螺釘，可以很好的降低跨傷椎短節(jié)段固定方式引起的懸掛效應(yīng)和四邊形效應(yīng)，抗軸向旋轉(zhuǎn)能力明顯增強(qiáng)［7］，臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究也證實(shí)，相對(duì)于跨傷椎短節(jié)段固定術(shù)，經(jīng)傷椎雙節(jié)段固定術(shù)可以降低內(nèi)固定的失敗率、減少矯正度的丟失，尤其是對(duì)于Magerl C 型骨折的患者［1］。但無(wú)論是經(jīng)傷椎雙節(jié)段固定還是跨傷椎短節(jié)段固定均犧牲了2 個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段，可能加速鄰近節(jié)段的退變，因此，近年來(lái)部分學(xué)者嘗試使用經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)治療單椎體胸腰椎骨折，并取得了良好的近期療效［8-9］。國(guó)內(nèi)魏富鑫等［10］使用小牛標(biāo)本模擬經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)和跨傷椎短節(jié)段固定術(shù)治療胸腰椎骨折，證實(shí)2 種手術(shù)在重建脊柱穩(wěn)定性方面無(wú)顯著差異，為經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)提供了生物力學(xué)理論支持。本次隨訪中27 例接受經(jīng)傷椎單節(jié)段固定的患者均成功完成了手術(shù)，椎體前緣高度和矢狀面Cobb 角獲得了良好的恢復(fù)，并且末次隨訪證明矯正度僅出現(xiàn)了輕度的丟失。

目前關(guān)于經(jīng)傷椎單節(jié)段固定和跨傷椎短節(jié)段固定的對(duì)比研究很少，本次隨訪證明2 種手術(shù)均能顯著恢復(fù)傷椎高度及矢狀面Cobb 角，并且手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量無(wú)明顯差別，末次隨訪時(shí)相對(duì)于跨傷椎短節(jié)段固定組，經(jīng)傷椎單節(jié)段固定組矯正度得到了較好的保持，并且患者滿意度也較高。但是2 組均有矯正度較大丟失的現(xiàn)象發(fā)生，其中經(jīng)傷椎單節(jié)段固定組1 例(術(shù)后4 個(gè)月)，跨傷椎短節(jié)段固定組5 例(分別在術(shù)后3 個(gè)月、2 個(gè)月、1 個(gè)月、5 個(gè)月、2 個(gè)月)。

關(guān)于如何預(yù)防術(shù)后矯正度的丟失，學(xué)界一直存在爭(zhēng)論，脊柱骨折雖然撐開(kāi)復(fù)位能恢復(fù)椎體高度，但椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)未同時(shí)恢復(fù)，加上骨折椎體上下方椎間盤(pán)的破壞，使前中柱喪失了結(jié)構(gòu)上的完整性，因此有學(xué)者認(rèn)為在胸腰椎骨折復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的同時(shí)，行椎體內(nèi)植骨重建前、中柱生理結(jié)構(gòu)，并有效的植骨融合固定，是防止術(shù)后矯正度丟失的重要手段，進(jìn)而也可避免椎弓根釘負(fù)荷過(guò)大而折斷［11］。但也有一些學(xué)者認(rèn)為植骨融合無(wú)法防止內(nèi)固定失敗和椎體高度的丟失，而且融合質(zhì)量不佳的病例(如出現(xiàn)浮壁骨痂)其矯正度丟失更加明顯［12-13］。本次隨訪中，2 組患者中矯正度發(fā)生較大丟失的病例均出現(xiàn)在術(shù)后早期，但從術(shù)后早期到隨訪末期矯正度未出現(xiàn)明顯的進(jìn)一步丟失，而且這幾例患者術(shù)前椎體壓縮較嚴(yán)重，椎體也存在一定程度骨質(zhì)疏松，提示內(nèi)固定強(qiáng)度不夠可能是跨傷椎短節(jié)段固定矯正度丟失的重要原因，同時(shí)也提示椎體壓縮較重或存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者不適合使用經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)或跨傷椎短節(jié)段固定術(shù)。

目前，臨床嘗試用于預(yù)防矯正度丟失的方法有經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)及椎體間植骨、椎體成形術(shù)、前后路聯(lián)合手術(shù)、提高螺釘或內(nèi)固定穩(wěn)定性等，但前后路聯(lián)合手術(shù)對(duì)技術(shù)要求較高，且對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷較大，也有不融合和固定失敗的可能［14］;長(zhǎng)節(jié)段固定雖然療效確實(shí)，但同樣存在創(chuàng)傷過(guò)大的問(wèn)題，可以用于中重度胸腰椎骨折或骨質(zhì)疏松的患者;經(jīng)傷椎固定既有短節(jié)段固定的優(yōu)點(diǎn)，又在一定程度上減少了術(shù)后椎體高度和Cobb 角的丟失，在治療胸腰椎骨折中日漸增多。

關(guān)于經(jīng)傷椎固定的手術(shù)適應(yīng)證，經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)與經(jīng)傷椎雙節(jié)段固定術(shù)相比，適應(yīng)證的選擇應(yīng)該更嚴(yán)格，Wawro 等［15］認(rèn)為單節(jié)段經(jīng)傷椎固定適用于AO 分類中除椎弓根斷裂和椎體完全爆裂型骨折之外其他類型的骨折，Defino 等［16］和Finkelstein等［11］則認(rèn)為該技術(shù)主要適用于屈曲-牽拉型且不伴有前柱損傷的骨折。本研究的經(jīng)驗(yàn)是行單節(jié)段經(jīng)傷椎固定需要傷椎符合以下條件:①傷椎后柱結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，雙側(cè)椎弓根完整;②椎體一側(cè)終板完好;③椎體壓縮小于2/3，否則椎弓根釘固定困難;④椎管內(nèi)占位少，無(wú)需全椎板切除減壓。

本次隨訪中，經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)在維持矯正度上優(yōu)于跨傷椎短節(jié)段固定術(shù)，但依然存在一定輕度的矯正度丟失，而且術(shù)前的椎體壓縮程度相對(duì)于B 組要低，適應(yīng)證選擇也更為嚴(yán)格，這些因素對(duì)術(shù)后影像學(xué)結(jié)果都有一定影響。此外，本次隨訪病例較少，隨訪時(shí)間較短，且并非前瞻性隨機(jī)對(duì)比研究，因此經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)的中遠(yuǎn)期療效仍需要進(jìn)一步觀察。

對(duì)于胸腰椎骨折，經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)和跨傷椎短節(jié)段固定術(shù)都能較好的恢復(fù)椎體高度和矢狀面Cobb角，但經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)對(duì)術(shù)后矯正度的保持優(yōu)于跨傷椎短節(jié)段固定術(shù)，在臨床應(yīng)用中值得推廣。

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