劉道生，盧小可，洪 偉，陳宗義，王慧靜，江 瀅，胡小池，劉 偉

(遵義市第一人民醫(yī)院甲乳科，貴州遵義 563002)

目前國外發(fā)達國家超過半數(shù)的病例采用了保乳治療或手術(shù)后乳房重建，國內(nèi)已逐漸開展保乳及各種乳房重建手術(shù)，我們從2004年7月至2010年10月開展了3種乳房重建手術(shù):①擴大切除病灶范圍的保乳手術(shù)后即刻背闊肌脂肪瓣修復(fù)乳房缺損(簡稱保乳再造);②保留乳頭、乳暈根治術(shù)后，即刻帶蒂背闊肌脂肪瓣乳房重建術(shù)(簡稱保留乳頭、乳暈再造);③不保留乳頭、乳暈根治術(shù)后，即刻帶蒂背闊肌皮瓣乳房重建術(shù)(簡稱背闊肌皮瓣再造)。對比隨診觀察實施3種手術(shù)方式的美容效果，為乳腺癌術(shù)后即刻背闊肌脂肪瓣乳房重建的應(yīng)用提供參考。

1 資料及方法

1.1 一般資料 58例患者均為女性，年齡35～55歲，平均年齡41歲，全部病例經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌。2004年7月至2010年10月我院先后選擇下列3種手術(shù)方式行乳腺癌術(shù)后一期乳房重建:11例局部擴大切除保乳手術(shù)，背闊肌脂肪瓣修復(fù)缺損;27例保留乳頭乳暈根治術(shù)后背闊肌脂肪瓣即刻再造乳房;20例不保留乳頭乳暈根治術(shù)后背闊肌皮瓣即刻乳房再造。術(shù)后1周以及隨訪半年;1～3年;＞3年;＞5年觀察整形效果。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 所有病例患者要求或同意乳癌手術(shù)后一期乳房整形，并簽署同意書。

1.2.2 保乳再造病例以及保留乳頭、乳暈再造病例選擇標(biāo)準(zhǔn)均符合下列條件:①腫瘤＜3 cm的臨床I期、Ⅱ期病例;②術(shù)中冰凍病理檢查保留的NAC基底部無腫瘤浸潤;③腫瘤距乳暈邊緣＞3 cm;④腋窩無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(通過前哨淋巴結(jié)活檢);⑤鉬靶、乳腺核磁共振等排出多源病灶;⑥術(shù)前檢查無遠處轉(zhuǎn)移;⑦既往未做過乳腺或胸壁放療，無累及皮膚的活動性結(jié)締組織病(尤其是硬皮病和狼瘡)。

1.2.3 背闊肌皮瓣再造病例選擇標(biāo)準(zhǔn):患者有乳房重建要求，背闊肌皮瓣估計達到再造組織量。

1.3 方法

1.3.1 保乳再造方法 切口選擇、原發(fā)灶處理及淋巴結(jié)處理同保乳手術(shù)。背闊肌脂肪瓣切取:于背闊肌表面脂肪與皮下分離，保留肩胛下動靜脈及胸背神經(jīng)，在胸壁前切取背闊肌脂肪瓣;乳腺外側(cè)病灶可保留背闊肌近端不予切斷，切取量根據(jù)乳房缺損組織量決定，乳腺內(nèi)側(cè)病灶則需切斷背闊肌起點，以保證背闊肌脂肪瓣活動游離修復(fù)乳房內(nèi)側(cè)缺損。背闊肌脂肪瓣放置方法:乳腺癌病灶位于乳腺外側(cè)保乳切除后，若由于缺損范圍大影響美容效果，將背闊肌脂肪瓣直接轉(zhuǎn)移到乳房外側(cè)缺損區(qū)修復(fù);內(nèi)側(cè)部位將背闊肌脂肪瓣經(jīng)過胸大肌深面通過胸大肌隧道到達內(nèi)側(cè)缺損區(qū)修復(fù)，將脂肪部分別覆于皮下和胸肌前，分別固定縫合。

1.3.2 保留乳頭、乳暈再造方法 切口選擇、淋巴結(jié)處理:同保乳再造。原發(fā)灶處理:保留乳頭乳暈切除癌塊及全部正常乳腺組織，快速病理切片證實殘留乳頭乳暈復(fù)合體無癌殘留，并電刀燒灼乳頭乳暈部內(nèi)的乳腺導(dǎo)管，同時切除胸大肌筋膜及切除冰凍證實病灶表面受浸皮膚。背闊肌脂肪瓣切取:盡可能切取全部背闊肌脂肪瓣，均需切斷背闊肌起點，以保證背闊肌脂肪瓣充分游離，切取量盡可能大于根治切除乳房量，余同保乳再造。再造乳房:將帶血管神經(jīng)蒂的背闊肌脂肪瓣穿過胸肌間，折疊，脂肪面對皮膚，背闊肌面對胸肌，可吸收線縫合固定塑型。

1.3.3 背闊肌皮瓣再造方法 常規(guī)改良根治切除乳腺，根據(jù)乳房切除皮膚缺損大小，切取相應(yīng)大小背闊肌皮瓣及皮膚，再造乳房。除常規(guī)切除乳頭乳暈及病灶表面皮膚外，采用傳統(tǒng)的背闊肌皮瓣(不帶脂肪組織)。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部乳腺癌診療規(guī)范(2011年版)保留乳房手術(shù)后美容效果評價標(biāo)準(zhǔn)，我們制定再造效果評價方式如下:病人滿意度依據(jù)雙側(cè)對稱度、大小對比、自然下垂度;再造乳房手感;雙側(cè)皮膚顏色改變，手術(shù)疤痕暴露程度。

滿意:雙側(cè)基本對稱、大小對比度＜25%、站立自然下垂度＜2 cm;病人滿意;手感好;雙側(cè)皮膚顏色無改變，手術(shù)疤痕無暴露或可接受的類似良性包塊手術(shù)切口疤痕。

一般:下列任何1條:較不行再造手術(shù)為好，病人滿意度一般;雙側(cè)欠對稱、大小對比度＞25%、＜50%，站立或平臥自然下垂度＞2 cm;手感一般;雙側(cè)皮膚顏色較明顯改變，手術(shù)疤痕暴露或不能接受手術(shù)切口疤痕。

失敗:下列任何1條:病人不滿意;雙側(cè)不對稱、大小對比度＞50%、站立或平臥自然下垂度＞5 cm;手感差;雙側(cè)皮膚顏色明顯改變，嚴(yán)重手術(shù)疤痕暴露或難以接受的切口疤痕。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥 1例出現(xiàn)乳頭壞死，但乳暈完好，后期未明顯影響美容效果。引流量相對乳腺癌簡化根治術(shù)增加。

2.2 術(shù)后美容效果及隨訪結(jié)果 保乳再造:11例均滿意，隨訪也無變化。保留乳頭、乳暈再造:27例半年內(nèi)基本全滿意，1年后約1/3滿意，1/3一般，1/3失敗。背闊肌皮瓣再造:20例半年內(nèi)一般，1年后均失敗。總結(jié)3種乳房整形效果結(jié)果比較:①保乳手術(shù)乳房缺損較大時背闊肌脂肪瓣修復(fù)美容效果滿意;②無條件保乳，若有保留乳頭乳暈條件，根治術(shù)后背闊肌脂肪瓣是較滿意選擇;③背闊肌皮瓣再造近遠期效果均較差。

2.3 3種手術(shù)方式美容效果隨訪結(jié)果(見表1)。

表1 3種手術(shù)方式美容效果隨訪比較

3 討論

3.1 乳腺癌手術(shù)后保留乳頭乳暈帶蒂擴大背闊肌脂肪瓣即刻乳房再造的意義 中國與歐美婦女對比、以及中國南方人體型上的差異，乳房體積偏小(一般為300～500mL);比較各種乳房再造術(shù)的優(yōu)缺點，若帶蒂擴大背闊肌帶脂肪瓣方法得當(dāng)，可取得300～500mL肌肉和脂肪組織，增加移植組織量平均約1/3;即刻帶蒂擴大背闊肌脂肪瓣乳房再造增加手術(shù)時間0.5～1h，供區(qū)不余留手術(shù)瘢痕，在行乳癌常規(guī)根治手術(shù)后順勢再造乳房，近期隨訪效果較為理想，手感好，對后期放化療及復(fù)發(fā)影響較少;由于不影響乳腺癌的手術(shù)效果，病人及家屬多樂于接受;傳統(tǒng)的背闊肌皮瓣在背部留下新的創(chuàng)口，余下新瘢痕或缺陷，而且后期會出現(xiàn)背部皮膚與乳房的皮膚顏色差異。

保留乳頭乳暈的重要性:乳頭乳暈在視覺上的美容效果占據(jù)較重要角色。有無自然乳頭乳暈對美容至關(guān)重要。自然乳頭乳暈加上乳房豐滿度是決定乳房外形美容的最重要因素。

3.2 保留乳頭乳暈乳腺癌根治術(shù)的可行性

3.2.1 保留乳頭乳暈風(fēng)險及可行性 保留乳頭乳暈復(fù)合體在乳腺重建中的腫瘤學(xué)安全性有了大量文獻及臨床實踐支持［1－3］乳腺癌病程早期均為局部病變，后才會由局部浸潤轉(zhuǎn)移為全身性疾病;只是過度的時間點我們現(xiàn)在還無法確定。但總的趨勢是腫瘤距離乳頭乳暈距離越近、惡性程度越高、病程越長等原因，乳頭乳暈受累的可能性越大，演變?yōu)槿硇约膊〉目赡苄栽酱?其中病灶距離乳頭乳暈的距離為乳頭乳暈受浸潤的關(guān)鍵因素。所以對于早期乳腺癌手術(shù)范圍逐漸呈縮小趨勢，目前乳腺癌保乳術(shù)及術(shù)后乳房再造成為乳腺外科局部治療的研究重點。

保留乳頭乳暈復(fù)合體(nipplear—areola complex，NAC)的乳腺癌改良根治術(shù):自然的乳頭乳暈保留更有利于達到乳房美容學(xué)效果。與歐美國家相比，亞洲女性乳房相對較小，所以我們的乳房再造與之發(fā)展方向也應(yīng)該有所區(qū)別;對于相對較小女性乳房，一般不適合行保乳手術(shù)，但較多病例有保留NAC可能;對于較小乳房即使單純切除腺體，不行乳房再造，亦能達到較好的美容效果。而二期乳頭乳暈再造事實上在我國絕大部分患者難以接受。

3.2.2 保留乳頭乳暈的條件 由于NAC是乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)重要的一部分，保留它可能會帶來癌細胞經(jīng)導(dǎo)管蔓延、經(jīng)淋巴或直接浸潤NAC的風(fēng)險;保留乳頭乳暈的最大隱患在于術(shù)后NAC癌性殘留的存在，導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加，這就要求術(shù)前對NAC腫瘤浸潤與否的預(yù)測凸顯至關(guān)重要［4－5］。復(fù)習(xí)文獻并結(jié)合NCCN指南及中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范的保乳條件(保乳條件同樣可看作保留乳頭乳暈條件):我們制定了保乳再造以及保留乳頭、乳暈再造病例更加嚴(yán)格的選擇標(biāo)準(zhǔn)(見一般資料的病例納入標(biāo)準(zhǔn))。

3.3 背闊肌脂肪瓣與背闊肌皮瓣比較 背闊肌脂肪瓣的優(yōu)點:①由于同時切取背闊肌表面脂肪組織，增加了供區(qū)的組織量，補充了由于單純背闊肌的組織量不足。②背闊肌表面脂肪移植于再造乳房皮下和胸肌前，更有益于乳房下垂塑性、動感以及手感。③供瓣部位取于背部皮下，取瓣后不帶來背部新的切口疤痕畸形。④所有病例均可單一腋下切口完成乳癌根治、清掃腋窩和切取帶蒂背闊肌脂肪瓣，切口相對較隱蔽。⑤對肥胖病人，皮下脂肪層往往較厚，切取背闊肌表面的脂肪組織量增加，更利于修復(fù)乳腺缺損，修復(fù)后的動感及觸感與正常乳腺更相似。⑥增加背闊肌表面脂肪組織的手術(shù)相對簡單，不增加手術(shù)時間。⑦應(yīng)用背闊肌脂肪瓣修復(fù)乳房缺損不會影響輔助治療時間;后期的輔助化療和放療對背闊肌脂肪瓣的美容效果未顯示出影響，也沒有增加背闊肌并發(fā)癥的發(fā)生率。

背闊肌脂肪瓣乳房再造注意事項:①手術(shù)所取的組織量應(yīng)盡可能大于所切除的組織量，因為術(shù)后背闊肌脂肪瓣均會出現(xiàn)不同程度的萎縮。②術(shù)中保護好支配背闊肌的肩胛下血管及胸背神經(jīng);移植后確保無張力。③在修復(fù)乳腺內(nèi)側(cè)缺損時，需要通過胸大肌隧道轉(zhuǎn)移背闊肌脂肪瓣，就要求保證穿過胸大肌部位血管舒松，防止血管蒂受壓影響背闊肌脂肪瓣血運。④背闊肌脂肪瓣再造時，應(yīng)盡可能將移植的背闊肌肌肉面重疊，背闊肌脂肪面分別與胸肌和皮下接觸固定，有利于移植背闊肌在胸肌前和皮下脂肪層間滑動，更符合乳房美容要求;也有益于術(shù)后站立時乳腺的下垂效果。

3.4 術(shù)后背闊肌脂肪瓣萎縮原因分析 單純肩胛下血管(該血管臨床觀察變異較大)供應(yīng)背闊肌瓣可能尚有其局限性，切取的背闊肌瓣越大，可能血供越差;切斷背闊肌近端可能增加背闊肌瓣萎縮可能性;帶蒂血管移植時的張力以及術(shù)后腋窩乳房包扎、功能鍛煉等均是影響背闊肌瓣血運的因素。

3.5 擴大切除病灶范圍的保乳手術(shù)后即刻背闊肌脂肪瓣修復(fù)乳房缺損(簡稱保乳再造)適合保乳的病例由于病人乳房偏小、病灶位置或為安全擴大切除范圍等原因，術(shù)后造成乳房外形局部塌陷而影響外形美觀，即刻背闊肌脂肪瓣修復(fù)乳房缺損。由于取用部分血運良好的背闊肌脂肪組織，不切斷背闊肌頭側(cè)，張力不高(除了乳腺內(nèi)下側(cè)修復(fù))等因素，所以術(shù)后轉(zhuǎn)移背闊肌脂肪瓣較少萎縮，美容效果較佳。

我們認(rèn)為3種乳房整形手術(shù)的選擇方式如下:①有保乳指針，但病灶位置、乳房豐滿程度效果不佳或局部需要擴大切除而乳房缺損較大，我們認(rèn)為首選背闊肌脂肪瓣修復(fù)。②若容量適合，有指針病例保留乳頭乳暈乳腺癌根治即刻背闊肌脂肪瓣乳房再造有較好的美容效果。③保留乳頭乳暈的乳房再造整形效果明顯較切除者為佳，但需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥。

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