丁錦華吳偉主甘詠莉

1.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院甲乳外科，浙江 寧波 315040；

2.寧波市臨床病理診斷中心，浙江 寧波 315031

乳腺包被性乳頭狀癌的臨床病理特征及預(yù)后分析

丁錦華1吳偉主1甘詠莉2

1.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院甲乳外科，浙江 寧波 315040；

2.寧波市臨床病理診斷中心，浙江 寧波 315031

背景與目的：乳腺包被性乳頭狀癌是一種少見(jiàn)的乳腺惡性腫瘤，術(shù)前診斷較困難。本研究旨在探討乳腺包被性乳頭狀癌患者的資料，探討臨床病理特征、治療及預(yù)后。方法：回顧性分析2005—2010年在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院甲乳外科就診的11例乳腺包被性乳頭狀癌患者的臨床資料。結(jié)果：11例乳腺包被性乳頭狀癌患者的中位年齡為64歲；腫塊直徑1.5～10 cm，多位于乳頭乳暈區(qū)；B超表現(xiàn)為“囊性腫塊伴有囊壁乳頭狀結(jié)節(jié)”。11例患者中3例腫瘤周?chē)橛袑?dǎo)管內(nèi)癌，3例伴有浸潤(rùn)性癌；所有患者ER、PR陽(yáng)性，HER-2陰性，囊壁的肌上皮細(xì)胞標(biāo)志物Actin、SMA、S-100、p63均為陰性，腋下淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。在隨訪時(shí)間內(nèi)，11例患者均存活，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論：乳腺包被性乳頭狀癌是一種好發(fā)于老年女性的惡性腫瘤，預(yù)后良好，腫瘤周?chē)０榘l(fā)導(dǎo)管原位或浸潤(rùn)性癌。單獨(dú)發(fā)生或伴發(fā)導(dǎo)管原位癌時(shí)，按照導(dǎo)管原位癌的原則治療；伴發(fā)浸潤(rùn)性癌時(shí)按照浸潤(rùn)性癌的原則治療。

包被性乳頭狀癌；導(dǎo)管原位癌；預(yù)后

乳腺包被性乳頭狀癌(encapsulated papillary carcinoma，EPC)是指局限于囊性導(dǎo)管內(nèi)，組織學(xué)呈乳頭狀瘤樣結(jié)構(gòu)的惡性上皮性腫瘤，發(fā)病率僅占乳腺惡性腫瘤的0.5%～1.0%［1］。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，EPC是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的一個(gè)亞型［2］。近年來(lái)，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，該類(lèi)型腫瘤的囊壁周?chē)匆?jiàn)到陽(yáng)性染色的肌上皮層，認(rèn)為其具有一定侵襲潛能。國(guó)外尚有報(bào)道認(rèn)為，該類(lèi)型乳腺癌可出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［3–4］。本研究結(jié)合文獻(xiàn)資料，對(duì)本院診治的11例EPC的臨床病理特點(diǎn)、診斷及預(yù)后等進(jìn)行初步探討。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2005—2010年在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院甲乳外科診治的11例EPC患者的臨床資料。所有患者均經(jīng)手術(shù)病理確診為EPC。臨床資料包括患者性別、年齡、腫瘤直徑及位置；初診時(shí)的B超及鉬靶結(jié)果；手術(shù)方式及系統(tǒng)治療等。

1.2 免疫組織化學(xué)染色

對(duì)保存在本院病理科的石蠟標(biāo)本重新切片，片厚4 μm，常規(guī)HE染色，同時(shí)行免疫組織化學(xué)染色。后者采用SP法，所用抗體CK5/6、HER-2、ER、PR、CEA、EMA、S-100、SMA、p63、Actin等試劑均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司。

1.3 隨訪

隨訪1～6年，中位隨訪3年，無(wú)失訪患者。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征

11例EPC患者中，男性1例，女性10例，年齡40～77歲，中位年齡64歲(表1)。11例患者均以乳頭、乳暈下腫塊為主要癥狀，腫塊直徑1.5～10 cm，其中4例伴有漿液性乳頭溢液。B超表現(xiàn)為復(fù)雜性囊腫伴有囊壁乳頭狀結(jié)節(jié)(圖1A)；6例患者行鉬靶檢查，表現(xiàn)為邊界清楚的軟組織腫塊(圖1B)。

6例患者接受乳腺癌改良根治術(shù)，4例接受乳腺切除術(shù)，1例接受保乳術(shù)。3例患者術(shù)后接受內(nèi)分泌治療，所有患者均未行化療及放療。

2.2 病理特征

11例患者中，3例腫瘤周?chē)橛袑?dǎo)管內(nèi)癌(圖2A)，3例伴有浸潤(rùn)性癌(圖2B)。所有患者ER、PR陽(yáng)性，HER-2陰性(表2)。囊壁的肌上皮細(xì)胞標(biāo)志物Actin、SMA、S-100、p6均為陰性，腋下淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移(圖3)。

表 1 11例乳腺包被性乳頭狀癌的臨床特征及隨訪Tab. 1 Clinical features and follow-up of 11 cases of EPC

圖 1 乳腺包被性乳頭狀癌的影像學(xué)特征Fig. 1 Imaging feature of encapsulated papillary carcinoma

圖 2 乳腺包被性乳頭狀癌及其伴隨癌的表達(dá)Fig. 2 The expression of EPC and concurrent carcinoma

2.3 隨訪結(jié)果

在隨訪時(shí)間內(nèi)，11例患者均存活，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

表 2 11例乳腺包被性乳頭狀癌的病理特征Tab. 2 Pathological features of 11 cases of EPC

圖 3 乳腺包被性乳頭狀癌囊壁肌上皮細(xì)胞標(biāo)志物的表達(dá)Fig. 3 The expression of myoepithelial cell markers surrounding cyst wall

3 討 論

EPC是一種少見(jiàn)的乳腺惡性腫瘤，2010年，Baykara等［5］學(xué)者報(bào)告女性患病人數(shù)超過(guò)1 200例，男性?xún)H59例。2003年，WHO組織學(xué)分類(lèi)就曾提出，EPC的鏡下特點(diǎn)為囊性擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)有較大的乳頭狀腫瘤，腫瘤細(xì)胞具有低級(jí)別導(dǎo)管原位癌的特征。由于發(fā)病率很低，該疾病的臨床病理特征及治療預(yù)后等尚未形成共識(shí)。

本組資料中，EPC患者的年齡40～77歲，中位年齡64歲，臨床表現(xiàn)為乳頭乳暈下腫塊或伴有乳頭溢液，腫塊直徑1.5～10 cm。與既往的研究報(bào)道基本一致［2,6］。Akagi等［7］報(bào)道從發(fā)現(xiàn)腫塊到明確診斷，一般經(jīng)歷5個(gè)月的時(shí)間。這提示與普通類(lèi)型乳腺癌相比，該腫瘤的生長(zhǎng)速度更慢，組織學(xué)分級(jí)較低且不易形成潰瘍。

囊內(nèi)乳頭狀腫瘤的病灶大小差異很大，僅僅參考腫瘤的大小無(wú)法確定病灶的性質(zhì)。“囊性腫塊伴有囊壁乳頭狀結(jié)節(jié)”被視為囊內(nèi)乳頭狀腫瘤的特征性B超表現(xiàn)，但良惡性病變?nèi)狈Σ町愋缘某曁卣?，因而乳腺B超也無(wú)法明確良惡性。囊內(nèi)乳頭狀腫瘤在鉬靶上顯示為邊界清楚的腫塊，伴或不伴鈣化，缺乏特征性的影像征象。研究發(fā)現(xiàn)良惡性病變的血管灌注及廓清模式存在差異，MRI檢查能動(dòng)態(tài)地顯示乳腺病灶的時(shí)間-強(qiáng)度曲線，可鑒別乳腺囊內(nèi)乳頭狀腫瘤的良、惡性［8］。EPC的細(xì)胞核不典型性并不明顯，因此無(wú)論是細(xì)針穿刺還是空芯針穿刺，診斷困難程度大大超過(guò)常見(jiàn)的乳腺腫瘤，有時(shí)必須依靠切除活檢才能明確診斷。

EPC可單獨(dú)發(fā)生，但更常見(jiàn)與導(dǎo)管原位癌或其他類(lèi)型浸潤(rùn)性癌并存［3,6］。本組11例中，3例伴有導(dǎo)管原位癌，3例伴有浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。術(shù)前的細(xì)針或空芯針穿刺，常常因取材局限，較難作出全面的診斷。因此，對(duì)大體標(biāo)本應(yīng)充分取材，仔細(xì)辨認(rèn)有無(wú)浸潤(rùn)，慎重診斷，避免將其誤診為浸潤(rùn)性乳頭狀癌，如同時(shí)伴發(fā)浸潤(rùn)癌時(shí)，應(yīng)對(duì)兩種類(lèi)型癌瘤進(jìn)行分別測(cè)量，并報(bào)告標(biāo)明［9］，以便臨床醫(yī)生決定采取適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮１窘M資料中，所有患者的瘤細(xì)胞ER、PR表達(dá)陽(yáng)性，HER-2表達(dá)陰性，這與EPC的低組織學(xué)分級(jí)有關(guān)。另外，所有患者未見(jiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這與既往的研究結(jié)果基本一致［10–11］。

本組資料中，囊壁的肌上皮細(xì)胞標(biāo)志物S-100、SMA、Actin、p63均為陰性，這與以往報(bào)道的結(jié)果一致［3,6］。Hill等［12］指出在所謂囊性擴(kuò)張的導(dǎo)管腔周?chē)鷽](méi)有肌上皮包繞，應(yīng)認(rèn)為該腫瘤實(shí)際上是一種浸潤(rùn)癌，或是一種處于導(dǎo)管原位癌和浸潤(rùn)性癌之間的病變，在無(wú)明確浸潤(rùn)性癌證據(jù)的包被性乳頭狀癌中發(fā)現(xiàn)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更加支持這一觀點(diǎn)［13］。因此使用“包被性乳頭狀癌”的名稱(chēng)更為合適［3］。

EPC被視為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的一種亞型，國(guó)外學(xué)者建議其治療參照導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的治療。本組資料中，多數(shù)患者的腫塊位于乳頭乳暈區(qū)，腫塊較大，“廣泛的局部切除”不能保證良好的美學(xué)效果，乳腺全切除術(shù)可能是更為合理的選擇。在不能明確是否合并浸潤(rùn)性癌的前提下，前哨淋巴結(jié)活檢既能明確腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，又能避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。放療及內(nèi)分泌治療在EPC治療中的意義尚不明確。EPC的預(yù)后與腫瘤周?chē)欠癜殡S導(dǎo)管內(nèi)癌或浸潤(rùn)性癌有關(guān)，當(dāng)周?chē)橄俳M織中不存在導(dǎo)管內(nèi)癌或浸潤(rùn)性癌時(shí)預(yù)后非常好［14］。有學(xué)者報(bào)道其10 年生存率為100%，10年無(wú)病生存率為91%。當(dāng)周?chē)橄俳M織中存在導(dǎo)管內(nèi)癌或浸潤(rùn)性癌時(shí)，前者易導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)率增高(原位或浸潤(rùn)性癌)，后者易導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率增高。本組資料中位隨訪3年，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，分析可能與全乳切除及腋窩淋巴結(jié)清掃有關(guān)。

EPC是一種具有獨(dú)特組織學(xué)類(lèi)型的乳腺惡性腫瘤，可能是一種分化較好的浸潤(rùn)癌或是一種原位癌向浸潤(rùn)性癌進(jìn)展的病變。該類(lèi)型腫瘤預(yù)后良好，單獨(dú)發(fā)生或伴發(fā)導(dǎo)管原位癌時(shí)，應(yīng)按原位癌手術(shù)治療，如伴隨其他類(lèi)型浸潤(rùn)性腫瘤時(shí)，可按浸潤(rùn)性癌的原則治療。

［參 考 文 獻(xiàn)］

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《抗癌》雜志征稿啟事

《抗癌》雜志于1988年創(chuàng)刊，主管單位為上海市科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)，主辦單位為上海市抗癌協(xié)會(huì)，雜志刊號(hào)：CN31-1664/R ISSN 1008-3065。征稿欄目及內(nèi)容如下。

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Analysis of clinical-pathological features and prognosis of patients with encapsulated papillary carcinoma of the breast

DING Jin-hua1, WU Wei-zhu1, GAN Yong-li2(1.Department of Breast and Thyroid Surgery, Ningbo Medical and Treatment Center LI Huili Hospital, Ningbo Zhejiang, 315040, China; 2. Ningbo Clinical and Pathological Diagnosis Center, Ningbo Zhejiang 315031, China)

WU Wei-zhu E-mail: lhm6728@nbip.net

Background and purpose: Encapsulated papillary carcinoma (EPC) of the breast is a kind of rare malignant tumor, which is difficult to diagnose before surgery. In this study, we analyzed the clinical-pathological features, treatment and prognosis of 11 EPC cases of breast treated in our hospital. Methods: A total number of 11 cases with EPC treated in our hospital from 2005 to 2010 were retrospectively analyzed. Results: The average age of onset was about 64 years-old, ranging from 40 to77 years-old. The mass was mostly located on “nipple-areola complex”, and “complex cyst with mural nodule” was the ultrasound imaging. In all 11 EPC patients, there were 3 patients coexisting with ductal carcinoma in situ (DCIS) and 3 patients with invasive ductal carcinoma (IDC). ER, PR expression of all patients were positive and HER-2 expression was negative, and all myoepithelial cell markers surrounding cyst wall, including Actin, SMA, S-100, and p63 were negative. There was no axillary lymph node metastasis in all patients and during follow-up time, there was no local recurrence and distant metastasis and all patients were still alive. Conclusion: EPC is a good- prognosis breast tumor in old women, and is commonly coexisting with DCIS or invasive ductal carcinoma. The treatment principle is the same to DCIS when pure EPC or accomplished with DCIS, and the same to IDC when coexisting with IDC.

Encapsulated papillary carcinoma; Ductal carcinoma in situ; Prognosis

10.3969/j.issn.1007-3969.2013.05.007

R737.9

：A

：1007-3639(2013)05-0357-05

2012-11-08

2013-03-10）

吳偉主 E-mail:lhm6728@nbip.net