高志強(qiáng)韓寶惠沈策金先橋董競(jìng)成萬歡英唐潔沈潔顧愛琴姜麗巖

1.上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院肺內(nèi)科，上海 200030；

2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院呼吸科，上海200233；

3.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院呼吸科，上海200080；

4.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肺科，上海200040；

5.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院呼吸科，上海200025

ERCC1蛋白檢測(cè)指導(dǎo)晚期非小細(xì)胞肺癌個(gè)體化治療的臨床研究

高志強(qiáng)1韓寶惠1沈策2金先橋3董競(jìng)成4萬歡英5唐潔2沈潔1顧愛琴1姜麗巖1

1.上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院肺內(nèi)科，上海 200030；

2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院呼吸科，上海200233；

3.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院呼吸科，上海200080；

4.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肺科，上海200040；

5.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院呼吸科，上海200025

背景與目的：核苷酸切除修復(fù)交叉互補(bǔ)組1(excision repair cross complementing 1，ERCC1)參與非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)鉑類化療藥物的耐藥發(fā)生。本研究旨在探討ERCC1蛋白表達(dá)水平的檢測(cè)在晚期NSCLC患者個(gè)體化治療中的作用及其意義。方法：從2006年8月—2009年7月，共入組222例晚期(ⅢB-Ⅳ期)NSCLC患者。采用免疫組化方法檢測(cè)ERCC1蛋白在患者肺癌組織的表達(dá)。按2∶1的比例隨機(jī)分為個(gè)體化治療組(n=147)及標(biāo)準(zhǔn)治療組(n=75)。標(biāo)準(zhǔn)治療組采用含鉑化療方案健擇/順鉑或諾維本/順鉑。個(gè)體化治療組中ERCC1蛋白高表達(dá)的患者采用非鉑化療方案健擇/諾維本，ERCC1蛋白低表達(dá)的患者采用健擇/順鉑或諾維本/順鉑化療方案。主要觀察指標(biāo)包括有效率、總生存期及疾病進(jìn)展時(shí)間。兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。1年生存率和生存期的比較采用Life table和Kaplan-meier方法分析。結(jié)果：隨訪數(shù)據(jù)截至2012年9月30日。標(biāo)準(zhǔn)治療組的有效率為26.6%，個(gè)體化治療組為27.2%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.931)。標(biāo)準(zhǔn)治療組的1年生存率為40.0%，個(gè)體化治療組為48.3%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.379，P=0.24)。標(biāo)準(zhǔn)治療組的中位生存時(shí)間為10.2個(gè)月(95%CI：8.67～11.73個(gè)月)，個(gè)體化治療組為13.3月(95%CI：12.46～14.14個(gè)月)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)。標(biāo)準(zhǔn)治療組的疾病進(jìn)展時(shí)間為4.8個(gè)月(95%CI：4.12～5.48個(gè)月)，個(gè)體化治療組的疾病進(jìn)展時(shí)間為4.7個(gè)月(95%CI：3.88～5.52個(gè)月)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.395)。結(jié)論：個(gè)體化治療組的中位生存時(shí)間較標(biāo)準(zhǔn)治療組有所延長，但ERCC1蛋白的檢測(cè)指導(dǎo)晚期NSCLC的個(gè)體化治療并未體現(xiàn)出有效率、生存期及疾病進(jìn)展時(shí)間方面的優(yōu)勢(shì)，分子指標(biāo)的檢測(cè)能否指導(dǎo)臨床合理選擇化療方案有待于更深入的臨床研究加以解決。

癌，非小細(xì)胞肺；蛋白表達(dá)；個(gè)體化治療；核苷酸切除修復(fù)交叉互補(bǔ)組

肺癌是全球發(fā)病率和病死率最高的腫瘤，其中80%～85% 為非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)。因缺乏有效的早期診斷手段，初診時(shí)約75% 的患者已失去了手術(shù)時(shí)機(jī)，晚期 NSCLC 目前仍以聯(lián)合化療為主，但5年生存率不到15%［1］。大量的研究發(fā)現(xiàn)，影響NSCLC患者化療效果及生存的主要原因是腫瘤細(xì)胞對(duì)抗癌藥的耐藥性。近年來的研究表明，腫瘤細(xì)胞DNA修復(fù)的異常及其相關(guān)基因的表達(dá)異常與肺癌耐藥的產(chǎn)生存在密切關(guān)系［2］，提示前瞻性地進(jìn)行分子標(biāo)志物檢測(cè)有助于制訂個(gè)體化治療方案，可提高化療療效。

核苷酸切除修復(fù)交叉互補(bǔ)組1 (excision repair cross-complementing 1，ERCC1)參與NSCLC對(duì)鉑類化療藥物的耐藥發(fā)生，ERCC1的表達(dá)與NSCLC的化療療效及預(yù)后密切相關(guān)［3］。本研究探討了ERCC1蛋白表達(dá)水平的檢測(cè)在晚期NSCLC個(gè)體化治療中的作用及其意義。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

以2006年8月—2009年7月上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院及上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院收治的既往未接受過化療、無法手術(shù)切除的晚期(ⅢB-Ⅳ期)NSCLC患者為研究對(duì)象，患者均經(jīng)氣管鏡活檢或CT定位下穿刺活檢證實(shí)病理組織學(xué)診斷，收集其病理標(biāo)本及臨床資料。共入選222例，男性135例，女性87例；年齡35～75歲，中位年齡60歲；鱗癌54例，腺癌137例，腺鱗癌10例，大細(xì)胞癌9例，未定型12例。全部患者均具有可測(cè)量的腫瘤病灶，參照國際抗癌聯(lián)盟(UICC) 1997年TNM分期，ⅢB期83例，Ⅳ期139例。末次隨訪時(shí)間為2012年9月30日。

1.2 免疫組化

收集147例NSCLC纖支鏡或肺穿刺活檢標(biāo)本，選擇相應(yīng)蠟塊，連續(xù)石蠟切片厚4 μm。按EnVision法進(jìn)行免疫組織化學(xué)法檢測(cè)。石蠟切片常規(guī)脫蠟水化，pH為6.0枸櫞酸加熱抗原修復(fù)；3%H2O2阻斷過氧化物酶；加入一抗(ERCC1鼠抗，按1∶80用TBS稀釋，購自Abcom公司) 50 μL/片，4 ℃過夜；加入二抗50 μL/片，室溫60 min；DAB顯色5～10 min。各步驟間均用TBS緩沖液沖洗5 min×3次，蘇木素襯染，烤干、封片。

免疫組化結(jié)果由2位資深病理學(xué)專家參照Wachters等［4］的標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立判定，于400倍光鏡下觀察切片，ERCC1陽性染色定位于細(xì)胞核，鏡下組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰，細(xì)胞核有棕黃色顆粒沉著，且染色明顯高于背景為陽性表達(dá)細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞核不染色或染色陽性細(xì)胞數(shù)＜10.0%判定為陰性(-)，染色陽性細(xì)胞數(shù)≥10.0%判定為陽性(+)。以已知陽性切片作為陽性對(duì)照，以TBS緩沖液代替一抗作為陰性對(duì)照。

1.3 個(gè)體化治療方案

按2∶1的比例隨機(jī)分為個(gè)體化治療組(147例)及標(biāo)準(zhǔn)治療組(75例)。標(biāo)準(zhǔn)治療組采用含鉑化療方案GP或NP。NP：諾維本25 mg/m2(第1、8天)+順鉑75 mg/m2(第1天)，每28天為1個(gè)周期，GP：健擇1 250 mg/m2(第1、8天)+順鉑75 mg/m2(第1天)，每28天為1個(gè)周期。個(gè)體化治療組中ERCC1蛋白高表達(dá)的患者采用非鉑化療方案GN：諾維本25 mg/m2(第1、8天)+健擇1 250 mg/m2(第1、8天)，每28天為1個(gè)周期；ERCC1蛋白低表達(dá)的患者采用含鉑化療方案GP或NP，NP：諾維本25 mg/m2(第1、8天)+順鉑75 mg/m2(第1天)，每28天為1個(gè)周期，GP：健擇1 250 mg/m2(第1、8天)+順鉑75 mg/m2(第1天)，每28天為1個(gè)周期。

1.4 療效評(píng)價(jià)

主要觀察指標(biāo)包括有效率(response rate，RR)，總生存期(overall surival，OS)及疾病進(jìn)展時(shí)間(time to progression，TTP)。按世界衛(wèi)生組織(WHO)與國際抗癌聯(lián)盟(UICC)標(biāo)準(zhǔn)判定為完全緩解(CR)，部分緩解(PR)，輕度緩解(MR)，疾病穩(wěn)定(SD)與疾病進(jìn)展(PD)。近期客觀有效為CR+PR+MR，受益為CR+PR+MR+SD，有效者應(yīng)1個(gè)月后再檢查確認(rèn)。TTP為自治療開始至腫瘤病灶出現(xiàn)進(jìn)展的時(shí)間。OS為治療開始至死亡或失訪的時(shí)間。行為狀態(tài)采用東部腫瘤協(xié)作組的ECOG-PS評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 ERCC1蛋白在個(gè)體化治療組NSCLC組織中的表達(dá)及各組患者的臨床特征

免疫組織化學(xué)法檢測(cè)了147例晚期初治NSCLC患者(個(gè)體化治療組)的病理標(biāo)本中ERCC1蛋白表達(dá)，75例為ERCC1蛋白高表達(dá)，72例為ERCC1蛋白低表達(dá)(圖1)。標(biāo)準(zhǔn)治療組及個(gè)體化治療組患者的性別、年齡、體力評(píng)分、TNM分期、病理學(xué)分型及分化程度等詳細(xì)臨床特征(表1)。

圖 1 免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)ERCC1蛋白表達(dá)Fig. 1 Expression of ERCC1 in NSCLC tissues

2.2 兩組的療效比較

標(biāo)準(zhǔn)治療組的有效率為26.6%，個(gè)體化治療組為27.2%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.931)。標(biāo)準(zhǔn)治療組的1年生存率為40.0%，個(gè)體化治療組為48.3%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.379，P=0.24)。標(biāo)準(zhǔn)治療組的中位生存時(shí)間為10.2個(gè)月(95%CI：8.67～11.73個(gè)月)，個(gè)體化治療組為13.3個(gè)月(95%CI：12.46～14.14個(gè)月)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)。標(biāo)準(zhǔn)治療組的疾病進(jìn)展時(shí)間為4.8個(gè)月(95%CI：4.12～5.48個(gè)月)，個(gè)體化治療組為4.7個(gè)月(95%CI:3.88～5.52個(gè)月)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.395，表2，圖2)。

表 1 各治療組患者的基線特征Tab. 1 Baseline patient characteristics according to treatment arm (n=222)

表 2 各治療組患者的治療效果Tab. 2 Outcome according to treatment arm

圖 2 NSCLC患者的疾病進(jìn)展時(shí)間及生存曲線Fig. 2 Time to progression and survival curves of NSCLC patients

3 討 論

近年研究表明，細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)中相關(guān)因子的表達(dá)異常、腫瘤細(xì)胞DNA 修復(fù)的異常及其他相關(guān)基因的表達(dá)異常與肺癌耐藥的產(chǎn)生存在密切聯(lián)系［5］，提示前瞻性地進(jìn)行分子指標(biāo)的測(cè)定是進(jìn)行個(gè)體化治療、提高化療療效的關(guān)鍵。ERCC1定位于19號(hào)染色體上，是核苷酸剪切修復(fù)家族中的一個(gè)重要成員，編碼297個(gè)氨基酸的蛋白，與XPF形成異源二聚體，在DNA單鏈?zhǔn)軗p處的5’端進(jìn)行剪切而發(fā)揮功能，ERCC1過表達(dá)可使停滯在G2/M 期細(xì)胞的損傷DNA得到迅速修復(fù)，導(dǎo)致其對(duì)順鉑耐藥。

Ceppi等［6］檢測(cè)了70例 NSCLC患者組織中ERCC1 mRNA的表達(dá)水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低表達(dá)ERCC1 mRNA的患者其中位生存時(shí)間較長(17.3個(gè)月 vs 10.9個(gè)月，P =0.003 2)，且在接受順鉑治療的患者中，ERCC1的低表達(dá)水平是較長的生存期的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)( 23.0個(gè)月 vs 12.4個(gè)月，P =0.000 1)。Simon等［7］進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性Ⅱ期研究，根據(jù)ERCC1和RRM1基因表達(dá)水平對(duì)晚期NSCLC進(jìn)行選擇性用藥，其中ERCC1低表達(dá)者采用鉑類化療，ERCC1高表達(dá)者采用非鉑方案化療；完成治療的60例患者有效率為44%，中位生存期為13.3個(gè)月，1年生存率為59%，明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)含鉑兩聯(lián)方案的效果。本研究結(jié)果顯示，根據(jù)ERCC1蛋白表達(dá)情況選擇化療方案的個(gè)體化治療組有效率(27.2%)略高于標(biāo)準(zhǔn)治療組(26.6%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.681，P=0.931)。

Cobo等［8］根據(jù)ERCC1 mRNA表達(dá)進(jìn)行了一項(xiàng)選擇性應(yīng)用鉑類藥物的多中心、隨機(jī)Ⅲ期對(duì)照試驗(yàn)，在444例入組的Ⅳ期NSCLC患者中，按2∶1的比例隨機(jī)進(jìn)入試驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組采用順鉑/多西他賽的方案，而試驗(yàn)組依據(jù)ERCC1 mRNA表達(dá)進(jìn)行選擇性用藥，ERCC1低表達(dá)者仍用順鉑/多西他賽，而ERCC1高表達(dá)者選用多西他賽/吉西他濱的非鉑化療方案，主要終點(diǎn)指標(biāo)為客觀有效率。結(jié)果在可評(píng)價(jià)的患者中，試驗(yàn)組的有效率為50.7%，明顯優(yōu)于對(duì)照組39.3% (P=0.02)，試驗(yàn)組中ERCC1低表達(dá)者有效率為53.2%，高表達(dá)者有效率為47.2%，均達(dá)到了主要研究終點(diǎn)。在作為次要終點(diǎn)指標(biāo)的無進(jìn)展生存期方面，試驗(yàn)組(6.1個(gè)月)也較對(duì)照組(5.2個(gè)月)延長。提示依據(jù)ERCC1 mRNA表達(dá)水平對(duì)鉑類進(jìn)行選擇性用藥優(yōu)于非選擇鉑二聯(lián)的傳統(tǒng)治療模式。但Cobo的研究中存在一些值得探討的問題，比如研究設(shè)計(jì)方面，缺乏對(duì)照組中ERCC1 mRNA的表達(dá)與順鉑/多西紫杉醇方案的療效之間關(guān)系的回顧性分析，因此無法判斷對(duì)于ERCC1 mRNA高表達(dá)的人群，應(yīng)用吉西他濱/多西他賽方案替代順鉑/多西他賽方案是否合理。

本研究采用免疫組化方法檢測(cè)ERCC1蛋白在患者肺癌組織的表達(dá)。按2:1的比例隨機(jī)分為個(gè)體化治療組及標(biāo)準(zhǔn)治療組，標(biāo)準(zhǔn)治療組采用含鉑化療方案健擇/順鉑或諾維本/順鉑,個(gè)體化治療組中ERCC1蛋白高表達(dá)的患者采用非鉑化療方案諾維本/健擇，ERCC1蛋白低表達(dá)的患者采用含鉑化療方案健擇/順鉑或諾維本/順鉑。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，個(gè)體化治療組1年生存率(48.3%)較標(biāo)準(zhǔn)治療組(40.0%)有所提高，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.379，P=0.24), 個(gè)體化治療組的中位生存時(shí)間較標(biāo)準(zhǔn)治療組有所延長(13.3個(gè)月vs 10.2個(gè)月)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)。分析其原因，可能是由于本研究并未對(duì)患者的二線治療進(jìn)行控制， NSCLC患者病情進(jìn)展后接受的二線治療以及后續(xù)治療(如靶向藥物治療等)的差異會(huì)對(duì)患者的生存期有較大影響。

雖然多項(xiàng)研究提示ERCC1蛋白表達(dá)水平能夠預(yù)測(cè)鉑類方案的療效，但方法學(xué)簡(jiǎn)化帶來的優(yōu)勢(shì)能否轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的可行性有待前瞻性研究的證實(shí)。此外，各研究ERCC1表達(dá)的檢測(cè)方法及ERCC1表達(dá)水平的高低劃分標(biāo)準(zhǔn)不一致，限制了應(yīng)用ERCC1等標(biāo)志物進(jìn)行選擇性用藥的臨床實(shí)踐，因此如何設(shè)置分子標(biāo)志物高低表達(dá)劃分點(diǎn)是應(yīng)用標(biāo)志物表達(dá)水平指導(dǎo)前瞻性個(gè)體化治療的重要關(guān)鍵。

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Clinical research of individualized therapy in advanced non-small cell lung cancer guiding by detection of ERCC1 protein

GAO Zhi-qiang, HAN Bao-hui, SHEN Ce, JIN Xian-qiao, DONG Jingcheng, WAN Huan-ying, TANG Jie, SHEN Jie, GU Ai-qin, JIANG Li-yan (1.Department of Pulmonary Medicine, Chest Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200030, China; 2. Department of Pulmonary Medicine, No.6 People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University; Shanghai 200233, China; 3. Department of Pulmonary Medicine, No.1 People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200080, China; 4. Department of Integrated Traditional Chinese and Western Pulmonary Medicine, Huashan Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 200040, China; 5.Department of Pulmonary Medicine, Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200025, China)

Background and purpose: Excision repair cross-complementing 1 (ERCC1) has been associated with cisplatin resistance. The study aimed to explore the role and clinical significance of detection of ERCC1 protein in individualized therapy of advanced non-small cell lung cancer (NSCLC) patients. Methods: From Aug. 2006 to Jul. 2009, 222 stage ⅢB/Ⅳ NSCLC patients were enrolled. The expressions of ERCC1 protein in advanced stage NSCLC tissues were qualitatively detected by immunohistochemical methods. Patients were randomly assigned in a 2∶1 ratio to either the individualized treatment group or the standard treatment group before ERCC1 assessment. Patients in the control arm

gemcitabine plus cisplatin or vinorelbine plus cisplatin. In the genotypic arm, patients with low ERCC1 levels received gemcitabine plus cisplatin or vinorelbine plus cisplatin, and those with high levels received gemcitabine plus vinorelbine. Main outcome measures include response rate, overall survival and time to progression. Differences between the groups were statistically analyzed by chi-square test. Survival differences were analyzed by temporal inspection and Kaplan-Meier survival curves. Results: Follow-up data was up to Sep. 30, 2012. Objective response was obtained by 20 patients (26.6%) in the standard treatment group and 40 patients (27.2%) in the individualized treatment group (P=0.931). One year survival rate was 40.0% in the standard treatment group and 48.3% in the genotypic arm (P=0.24). The median survival time was 10.2 months (95%CI was 8.67 months to 11.73 months) in the standard treatment group and 13.3 months (95%CI was 12.46 months to 14.14 months) in the individualized treatment group (P=0.041). The time to progression was 4.8 months (95%CI was 4.12 months to 5.48 months) in the standard treatment group and 4.7 months (95%CI was 3.88 months to 5.52 months) in the individualized treatment group (P=0.395). Conclusion: The median survival time has extended in the individualized treatment group. But individualized therapy in advanced NSCLC guiding by detection of ERCC1 protein has not reflected advantage in response rate, overall survival and time to progression. Additional studies are warranted to optimize detections of biomarkers in guiding rational clinical chemotherapy regimens.

Cancer, non-small cell lung; Protein expression; Individualized therapy; Excision repair crosscomplementing 1 (ERCC1)

10.3969/j.issn.1007-3969.2013.05.002

R734.2

：A

：1007-3639(2013)05-0328-06

2012-11-05

2013-03-22）

上海市科委科技發(fā)展基金項(xiàng)目(No：06DZ19501)；上海市科委學(xué)科帶頭人計(jì)劃項(xiàng)目(No：09XD1403500)。

韓寶惠 E-mail:xkyyhan@gmail.com

Correspondence to: HAN Bao-hui E-mail: xkyyhan@gmail.com