董兆琴，侯 遠(yuǎn)

(山東省濟(jì)南市第四人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250031)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)患者的首選治療方法為抗血小板治療，特別是治療冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)后(PCI)患者的最佳方法，鈣拮抗劑類(CCB)藥物主要用于治療高血壓病及冠心病心絞痛，因而，應(yīng)用氯吡格雷加CCB治療PCI術(shù)后患者的現(xiàn)象非常多見[1]。有研究指出，CCB類藥物可有效降低氯吡格雷的抗血小板作用，引起氯吡格雷抵抗，進(jìn)而增加心血管事件的發(fā)生幾率;但還有一些學(xué)者認(rèn)為CCB類藥物不會(huì)對(duì)氯吡格雷的藥效產(chǎn)生影響，不影響終點(diǎn)事件[2－3]。我院使用氯吡格雷加CCB治療老年冠心病患者，筆者觀察了其臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年4月至2012年4月住院診治的1 021例老年冠心病患者，均服用氯吡格雷進(jìn)行治療，其中402例患者僅使用氯吡格雷;其余619例患者加服鈣拮抗劑，其中有547例患者服用二氫吡啶類鈣拮抗劑，72例患者服用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。入選標(biāo)準(zhǔn)[4]:年齡不低于60歲;經(jīng)臨床診斷確診為冠心病的患者，包括急性心肌梗死(ST段抬高及非ST段抬高)、穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛;有至少1次的完整住院資料以及門診治療記錄，服用氯吡格雷加鈣拮抗劑治療的時(shí)間之少在1個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]:隨訪時(shí)間不足1個(gè)月;患有惡性腫瘤的患者。

1.2 方法

對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查的內(nèi)容包括患者的性別、年齡、吸煙、飲酒、婚姻以及民族情況;對(duì)患者同時(shí)存在的疾病，包括冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、高尿酸血癥、肺動(dòng)脈高壓、高血壓、腦血管疾病、血脂異常、腎功能不全以及消化道潰瘍或者胃炎[6]。記錄相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查及檢驗(yàn)結(jié)果，主要有C反應(yīng)蛋白(CRP)、心臟彩超、腦鈉肽(BNP)等;缺血性心腦血管事件的在發(fā)生率為次要終點(diǎn)，定期對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪和統(tǒng)計(jì)其全因死亡為主要終點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0系統(tǒng)軟件，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，運(yùn)用One－wayANOVA對(duì)單因素方差進(jìn)行分析;發(fā)病密度運(yùn)用 χ2檢驗(yàn)，運(yùn)用K－M單因素生存分析，評(píng)價(jià)累積風(fēng)險(xiǎn)率;在對(duì)多因素進(jìn)行分析時(shí)采用Logistic及COX回歸模型。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2、圖1和圖2?？梢姡冗粮窭捉M與聯(lián)用CCB組患者的全因死亡率和終點(diǎn)事件的發(fā)生率均未見明顯差異(P＞0.05);對(duì)所選的患者混雜因素進(jìn)行傾向評(píng)分加權(quán)后，服用非二氫吡啶類CCB比二氫吡啶類CCB發(fā)生缺血性腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)高，SMRW 調(diào)整 OR=1.97[95%(1.2 －3.23)，P=0.007。

表1 僅用氯吡格雷與氯吡格雷加用CCB藥物的全因死亡率

表2 僅用氯吡格雷與氯吡格雷加用不同種類CCB藥物的全部終點(diǎn)事件發(fā)生率

圖1 單用氯吡格雷與氯吡格雷聯(lián)用二氫吡啶或非二氫吡啶類CCB血栓事件單因素K－M分析

3 討論

氯吡格雷屬于噻氯匹定類抗血小板藥物，通過對(duì)二磷酸腺苷(ADP)受體依賴的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物的抑制作用進(jìn)而抑制血小板產(chǎn)生聚集現(xiàn)象，其屬于一種無生物活性的前體藥物，需要進(jìn)行氧化、水解等作用才能夠轉(zhuǎn)為有活性的代謝產(chǎn)物，進(jìn)而對(duì)血小板出現(xiàn)抵抗作用[7－8]。

現(xiàn)今，有很多研究指出CCB類藥物能影響氯吡格雷的多項(xiàng)指標(biāo)。有人等對(duì)氯吡格雷加CCB藥物的療效指標(biāo)進(jìn)行觀察，如多電極凝集及血管擴(kuò)張刺激磷蛋白，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，CCB能夠使氯吡格雷抗擊血小板的能力降低，但是由于這兩個(gè)藥效學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)的較晚，到目前為止還沒有與之對(duì)應(yīng)的預(yù)后研究[9]?，F(xiàn)今仍然主要運(yùn)用光比濁法來對(duì)血小板的功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，也是其為”金標(biāo)準(zhǔn)”[10]。

圖2 單用氯吡格雷與氯吡格雷聯(lián)用Pgp抑制CCB或非Pgp抑制CCB血栓事件因素K－M分析

綜上所述，老年冠心病患者運(yùn)用氯吡格雷加鈣拮抗劑治療不會(huì)使缺血性心腦血管事件及全因死亡的發(fā)生率增加，多種代謝途徑CCB之間死亡率未見明顯差異，服用非二氫吡啶類CCB比二氫吡啶類CCB發(fā)生缺血性腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)高。

[1]Harmsze AM，Robijns K，van Werkum JW，et al.The use ofamlodipine，but not of P－glycoprotein inhibiting calcium channelblockers is associated with clopidogrel poor－ response[J] .Thromb Haemost.2010，103(5):920－925.

[2]高 燕，盧學(xué)春，曹 劍，等.老年冠心病患者氯吡格雷聯(lián)用鈣拮抗劑的療效觀察:一項(xiàng)基于傾向評(píng)分的回顧性隊(duì)列研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012(4):613－614.

[3]馬慶華，鄧愛云，張 鉦，等.髓過氧化物酶對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的早期臨床篩查價(jià)值[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2012，33(6):428－429

[4]孫子凱，鐘文亮，丘毅銘，等.冠心病患者外周血樹突狀細(xì)胞亞型分布與血漿單核細(xì)胞趨化蛋白1的關(guān)系[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，32(8):1 157－1 167.

[5]黃學(xué)亮，王 玲，郭廣宏，等.單純冠心病患者冠脈病變程度與生化指標(biāo)相關(guān)性分析[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34(1):20－23.

[6]鄭 軍，熊 巍，劉 奎，等.15例飛行人員冠狀動(dòng)脈心肌橋醫(yī)學(xué)鑒定[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33(2):55－56.

[7]謝明水，劉 楊，蔣守濤，等.心肌脂肪酸結(jié)合蛋白對(duì)急性冠脈綜合征患者病情轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價(jià)值[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，40(7):542－543.

[8]趙向陽，徐 建，卜嬋媛.低分子肝素對(duì)ACS病人內(nèi)源性抗纖溶系統(tǒng)及血小板活化影響[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，48(6):52－53.

[9]何 斌，蓋魯粵，蓋兢涇，等.冠狀動(dòng)脈CT與冠心病危險(xiǎn)因素的相關(guān)分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，32(10):717 －718.

[10]羅英飾，郭振峰，袁斌斌，等.冠心病患者循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量比較研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012(11):44－47.