張紀全 劉桂芹 朱樹干

1.山東省濟南市第二中醫(yī)院，章丘250200 2.山 東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

很多顱腦外傷的病人經(jīng)手術(shù)或保守治療后生命雖得以保全，但恢復(fù)期出現(xiàn)精神抑郁、落落寡合、反應(yīng)遲鈍，記憶力、注意力、定向力障礙等智力減退的表現(xiàn)，我們姑且稱之為外傷性癡呆。我們曾應(yīng)用自擬方腦傷合劑（處方組成：人參、白術(shù)、黃芪、熟地黃、當(dāng)歸、枸杞子、桃仁、紅花、川芎、清半夏、石菖蒲、炒酸棗仁）治療顱腦外傷性癡呆68例，療效滿意，但在臨床實踐中仍發(fā)現(xiàn)有不盡如人意的地方，因此對其組方進行優(yōu)化處理，在處方組成和用藥劑量上做了一些調(diào)整，共治療顱腦外傷性癡呆46例，結(jié)果療效明顯提高，介紹如下。

一般資料

共觀察84例，隨機分為兩組，所有病人均經(jīng)過顱腦CT檢查確診。治療組46例，其中男36例，女10例；年齡最大77歲，最小6歲；腦挫裂傷13例，腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫24例，硬膜下血腫6例，硬膜外血腫并腦挫裂傷3例；損傷在一側(cè)額葉的22例，兩側(cè)額葉的11例，額顳部10例，顳頂部3例；經(jīng)手術(shù)治療33例；病程最短21d，最長3.2年，平均（1.1±0.6）年；長谷川癡呆量表（HDS）平均積分為（15.2±4.7）分。對照組38例，其中男31例，女7例；年齡最大78歲，最小9歲；腦挫裂傷19例，腦挫傷并硬膜外血腫2例，腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫15例，硬膜下血腫2例；損傷在一側(cè)額葉的18例，兩側(cè)額葉的11例，額顳部的7例，顳頂部2例；病程最短23d，最長3.5年，平均（1.2±0.3）年；長谷川癡呆量表（HDS）平均積分（15.3±4.3）分。

診斷標準：參照《中國精神疾病分類方法與診斷標準》。對外傷后出現(xiàn)智力低下的患者，即具有典型的癡呆癥狀，記憶力、定向力、計算力障礙，出現(xiàn)明顯的情緒變化和人格障礙等，經(jīng)長谷川智能量表（HDS）測查，根據(jù)其受教育程度采取不同的分值，中學(xué)或中學(xué)以上文化＜24分，小學(xué)文化＜20分，文盲＜16分。

中醫(yī)辨證：顱腦損傷后的病人，出現(xiàn)神情呆滯，精神抑郁，落落寡合，反應(yīng)遲緩，少語懶言，記憶力下降，計算能力或定向能力障礙，伴有頭痛、頭暈、腰膝酸軟、全身乏力、畏寒肢冷、食少納呆、舌淡脈弱等表現(xiàn)，為呆癥，證屬氣血陰陽虧虛，氣滯血瘀。

納入標準：凡門診及住院的病人外傷后出現(xiàn)上述癥狀及符合診斷標準者皆可列為觀察對象。但不包括外傷前即有明顯癡呆的患者。

臨床表現(xiàn)見表1。

表1 治療組與對照組臨床表現(xiàn)對照表

治療方法

藥物來源：被試藥：腦傷合劑，為我院新研制的促智中成藥。處方組成：人參、白術(shù)、黃芪、熟地黃、枸杞子、桃仁、紅花、川芎、牛膝、清半夏、石菖蒲、桔梗、甘草。對照藥：都可喜，法國施維亞藥廠產(chǎn)品，片劑，批號：4209400494。

方法：治療組服用腦傷合劑，每次50ml，每日2次。對照組服用都可喜，每次0.1g，每日3次。兩組均治療1個月為1個療程，治療期間停用其他促智藥物。

觀察指標：觀察病人治療前后的定向能力、記憶能力、計算能力、語言能力、命令服從、HDS及分項等臨床表現(xiàn)。所有病人用藥前及用藥1個療程后均行腦電地形圖檢查和SPECT（單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)）檢查。

治療結(jié)果

療效評定標準：①臨床表現(xiàn)的療效標準：顯效：主要癥狀基本恢復(fù)，神志清醒，定向力完整，回答正確，反應(yīng)靈敏，能進行一般的社會交往；有效：主要癥狀有所減輕或部分消失，回答基本正確，但反應(yīng)遲緩，智力仍有障礙；無效：主要癥狀無改變或加重，回答問題不正確，神情呆滯。②SPECT的療效判定標準：經(jīng)治療后SPECT顯示放射性分布不均勻區(qū)較用藥前減少50%為明顯改善；放射性分布不均勻區(qū)較用藥前減少20%～50%為改善；放射性分布不均勻區(qū)較用藥前減少20%以下的為無效。③腦電地形圖的療效判定標準：經(jīng)治療后，腦電地形圖局灶或廣泛性慢波較前減少50%，兩側(cè)圖形基本對稱為明顯改善；局灶或廣泛性慢波較前減少20%～50%且左右圖形較用藥前對稱為改善；局灶或廣泛性慢波較前減少20%以下且左右圖形的對稱性較用藥前無明顯變化的為無效。

臨床表現(xiàn)療效比較：治療組46例，顯效33例，有效12例，無效1例，總有效率97.83%；對照組38例，顯效10例，有效12例，無效16例，總有效率57.89%。兩組總有效率比較有顯著性差異（P＜0.05）。治療組HDS積分由治療前的（15.2±4.7）分提高到治療后的（23.9±5.3）分，治療前后有顯著性差異；對照組 HDS積分由治療前的（15.3±4.3）分提高到治療后的（18.1±6.8）分，兩組對比，P＜0.05，有顯著性差異?？梢娔X傷合劑對外傷性癡呆的療效優(yōu)于都可喜。

腦電地形圖的改善情況：治療組46例，明顯改善24例，改善20例，無效2例，總有效率95.65%；對照組38例，明顯改善13例，改善7例，無效18例，總有效率52.63%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，P＜0.05，兩者具有顯著性差異，說明腦傷合劑對外傷性癡呆患者腦電地形圖的改善優(yōu)于都可喜。

SPECT的改善情況：治療組46例，明顯改善24例，改善21例，無效1例，總有效率97.83%；對照組38例，明顯改善8例，改善12例，無效18例，總有效率52.63%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理P＜0.05，兩者比較具有顯著性差異。可見腦傷合劑對外傷性癡呆患者的SPECT改善優(yōu)于都可喜。

討論

中醫(yī)認為，嚴重的顱腦外傷多出現(xiàn)氣血兩傷，甚至氣虛陽脫。氣為陽，血為陰，陰陽互根，故病人均有氣血陰陽虧虛。外傷使氣機瘀滯，氣為血之帥，氣滯則血瘀，氣結(jié)則血凝，脈管不利，血行不暢，以至脈阻血瘀而影響氣血等營養(yǎng)物質(zhì)對機體的供應(yīng)，臟腑失養(yǎng)，功能虛衰，故有畏寒肢冷、食少納呆、舌淡脈弱等表現(xiàn)。脾虛則水濕不化，痰濁內(nèi)生，上蒙清竅，故病人神情抑郁，反應(yīng)遲緩，記憶力下降，注意力不集中，定向力不完整。腎主骨生髓，髓生腦，腦為髓海，互相滋生，互相暗耗。外力使腦髓震損，腎陰暗耗，腎不生髓而使髓?？仗摚什∪搜ニ彳?，全身乏力，四肢不溫。

總之，腦外傷性癡呆為氣滯血瘀脈阻、脾腎虛衰所致，治宜健脾補腎，活血通脈，化痰利濕，醒神開竅。腦傷合劑方中人參、白術(shù)健脾益氣；重用黃芪益氣培元，使氣隨血行，氣得血配而行則促氣血化生之源，以大補元氣，寧神益智，黃芪用量由原來的10g調(diào)整為30g，正是此意；熟地黃、枸杞子滋腎益腦，填精生髓，榮養(yǎng)臟腑，促進臟腑功能的恢復(fù)。以上五味藥為健脾補腎、填精生髓益腦之品，為君藥。桃仁破血行滯而潤燥，紅花活血祛瘀以止痛，川芎活血化瘀，牛膝活血通脈、引血下行，為臣藥。方中牛膝為優(yōu)化后新加的藥物，目的就在于引血下行。半夏、石菖蒲化瘀滌痰、通利血脈、開竅寧神為佐藥。桔梗能載藥上行，甘草能調(diào)和諸藥，為使藥。桔梗為新加藥物，該藥歸肺經(jīng)，為引經(jīng)藥，能引藥上行直達病所。諸藥合用，共奏補腎健脾、填精生髓、益氣養(yǎng)血、益陰和陽、除痰寧神、活血化瘀通脈之功效，使元充血盈，髓海得滿，神明得復(fù)，愚去聰來。

西醫(yī)學(xué)研究表明，腦外傷性癡呆主要是由于嚴重的腦外傷導(dǎo)致腦器質(zhì)性病變所致，這在腦CT上表現(xiàn)為不同程度的腦萎縮、腦室穿通畸形、腦室擴大、腦實質(zhì)內(nèi)低密度灶及腦電地形圖、SPECT有異?？梢缘玫阶C明。其表現(xiàn)為腦皮層功能障礙以及腦局部或廣泛的腦血流或代謝障礙。外傷性癡呆的病人腦電地形圖表現(xiàn)為局灶的或廣泛的慢波即Q波或δ波，或左右兩側(cè)半球腦電地形圖的不對稱，這表明腦皮層神經(jīng)細胞活動的功能異常。而服用腦傷合劑后，患者病理波的減少以及對稱性的恢復(fù)說明該藥能促進腦皮層功能的恢復(fù)。外傷性癡呆病人SPECT表現(xiàn)為大腦皮層內(nèi)放射性分布不均勻，成單個或多發(fā)性片狀放射性減低灶，這是由于腦皮層內(nèi)局灶的或廣泛的血流障礙或代謝減低所致，而服用腦傷合劑治療后，SPECT放射性減低區(qū)范圍縮小，證明腦傷合劑具有改善腦血流及增強腦代謝的作用。

臨床觀察表明，優(yōu)化腦傷合劑對外傷性癡呆有明顯的促智作用，且其臨床療效優(yōu)于都可喜。