舒 敏 章軍建 康 濤

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院神經(jīng)科，湖北 武漢 430071)

皮質(zhì)下血管性癡呆(SIVD)是血管性癡呆(VD)最常見的神經(jīng)病理類型〔1，2〕。奧拉西坦是 γ-氨基丁酸的環(huán)化衍生物，對原發(fā)性退行性癡呆、多發(fā)梗死性癡呆、Alzheimer型癡呆和混合性癡呆均有一定的療效〔3～9〕。但尚未見其對 SIVD療效的報道。本研究主要探討奧拉西坦治療SIVD的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年1月至2012年8月我科住院和門診診斷為SIVD的輕中度癡呆患者50例，奧拉西坦組男16例，女9例，年齡(75.5±6.1)歲，受教育年限(9.5±4.13)年，癡呆保持時間(1.15±0.7)年;吡拉西坦組男18例，女7例;年齡(74.6±8.2)歲，受教育年限(9.86±3.77)年，癡呆持續(xù)時間(1.09±0.8)年。兩組在性別、年齡、文化程度上、癡呆持續(xù)時間差異無顯著意義(P＞0.05)。采用隨機雙盲陽性藥物奧拉西坦和吡拉西坦，分為奧拉西坦和吡拉西坦兩組，分別給予奧拉西坦(石藥集團歐意藥業(yè)有限公司)800 mg，口服，3次/d，吡拉西坦組800 mg，口服，3次/d。連續(xù)服用3個月，治療期間禁止服用其他促智藥。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)入選病例符合NINDS-AIREN可能或很可能VD標(biāo)準(zhǔn)，并符合Erkinjuntti等〔10〕提出的SIVD診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括臨床標(biāo)準(zhǔn)及顱腦影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)癡呆癥狀持續(xù)＞6個月;(3)年齡55～85歲;(4)顱腦磁共振成像(MRI)顯示皮質(zhì)下腔隙性梗死和廣泛腦白質(zhì)病變;(5)能夠配合神經(jīng)心理學(xué)檢查，對研究藥物有良好的依從性;(6)簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)阿爾茨海默病(AD)等有其他明確原因?qū)е碌陌V呆;(2)嚴(yán)重的抑郁癥、精神分裂癥及其他精神病或精神障礙的患者;(3)嚴(yán)重心、肝、腎疾病等軀體疾病;(4)卒中伴有神經(jīng)功能缺損的患者;(5)非缺血性因素，如脫髓鞘、感染、腫瘤等導(dǎo)致的白質(zhì)病變;(6)皮質(zhì)或皮質(zhì)/皮質(zhì)下混合病灶或皮質(zhì)下非腔隙性梗死病灶。

1.4 神經(jīng)心理檢測 (1)總體認(rèn)知損害的評價采用簡明精神狀態(tài)檢查(MMSE)量表:評分10～24分。(2)執(zhí)行功能 (EF)用交替連線測驗 B(TMT-B)中文修訂版〔11〕、數(shù)字符號轉(zhuǎn)換(DSST)、1 min動物命名的語言流暢性測驗(VFT)、畫鐘表測驗(Royall的CLOX1評分方法)，任意一項損害即認(rèn)為存在注意/執(zhí)行功能障礙。(3)日常生活能力 (除外肢體功能障礙所致)的評價采用日常生活活動量表(ADL)，評分＞20分為異常。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) MMSE加分≥4分為顯效，加分1～3分為有效，不變或減分＜2分為無效，減分≥2分為加重。顯效與有效為總有效率，據(jù)此計算總有效率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進行分析。計量資料用表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者之間療效比較 奧拉西坦組有效率為60%，其中顯效3例(12%)，有效12例(48%)，無效10例(40%);吡拉西坦組為32%，顯效2例(8%)、有效6例(24%)，無效17例(68%)。兩組有效率之比有顯著性差異(P=0.047)，顯效率相比差異無顯著意義(P=0.637)。

2.2 兩組患者各自的療效分析 兩組患者各自服藥后MMSE、TMT-B耗時、畫鐘試驗、ADL各項評分均有改善，DSST評分變化不明顯。見表1。

表1 兩組患者治療前后神經(jīng)心理檢測評分比較，n=25)

表1 兩組患者治療前后神經(jīng)心理檢測評分比較，n=25)

與治療前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01

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2.3 不良反應(yīng) 本研究未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

SIVD是VD的主要亞型，有相對同質(zhì)的臨床、影像及病理表現(xiàn)〔10，12〕，它是由腦小血管病引起前額葉-皮質(zhì)下環(huán)路破壞所致，影像學(xué)上表現(xiàn)為彌漫性腦白質(zhì)病變與深部灰色和白質(zhì)的腔隙性梗死，認(rèn)知損害突出的特點是執(zhí)行能力障礙和精神運動遲緩，記憶損害相對較輕，主要表現(xiàn)為延遲回憶能力減退〔13〕。其治療主要包括改善認(rèn)知功能和情感精神行為癥狀，以及延緩疾病進展兩方面。由于SIVD主要是皮質(zhì)下缺血損傷所致，缺血導(dǎo)致腦細(xì)胞氧代謝障礙，因此改善腦代謝可能也是治療的靶點之一。

奧拉西坦是選擇性作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的促智藥，作用于大腦皮層、海馬和紋狀體，具有乙酰膽堿激動作用，同時促進腦代謝，提高大腦對氧、葡萄糖的利用，具有激活、保護和修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞的作用，對缺氧的大腦有保護作用，能提高記憶，改善思維，增強學(xué)習(xí)能力。

執(zhí)行功能障礙是SIVD認(rèn)知損害突出的表現(xiàn)，目前的總體認(rèn)知功能評測工具對執(zhí)行功能損害相對不敏感，由于日常生活中的做飯、打掃衛(wèi)生、按時正確服藥等都是目標(biāo)指向性行為，執(zhí)行障礙時這些行為自然受到損害，ADL能夠敏感反映執(zhí)行功能變化，中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南〔14〕建議:執(zhí)行功能是鑒別皮質(zhì)性癡呆和SIVD的重要指標(biāo)，盡可能對所有癡呆患者進行執(zhí)行功能評估。對SIVD的認(rèn)知評估應(yīng)包括執(zhí)行功能評估。歐洲醫(yī)藥聯(lián)合會推薦ADL作為VD診斷和治療的評價量表之一〔15〕。

本研究中反映SIVD患者總體認(rèn)知、執(zhí)行功能、日常生活能力的量表分?jǐn)?shù)在治療后有所改善，說明患者在這些方面總體上有好轉(zhuǎn)，證明奧拉西坦對輕中度SIVD患者有確切的療效。在用藥過程中患者未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，對藥物的依從性較好，可廣泛應(yīng)用于臨床。

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