周忠向

(勝利油田中心醫(yī)院心內(nèi)科，山東 東營 257000)

人免疫系統(tǒng)異?；罨趧用}粥樣硬化的不同階段發(fā)揮了關(guān)鍵作用，如在早期動脈粥樣硬化過程中的細(xì)胞應(yīng)答反應(yīng)主要包括單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞在血管上皮的局部附著和聚集〔1〕，而B淋巴細(xì)胞也是動脈粥樣硬化斑塊外膜炎癥浸潤的主要細(xì)胞。一些細(xì)胞因子如白介素(IL)-2可以調(diào)節(jié)T細(xì)胞激活和應(yīng)答，活化的T細(xì)胞能分泌IL-2受體〔可溶性IL-2受體(sIL-2R)〕。血管性疾病中可能會出現(xiàn)血清sIL-2R水平升高的現(xiàn)象〔2〕。目前，在已知有4種亞型的免疫球蛋白G(IgG)(分別為IgG1，IgG2，IgG3和 IgG4)中，IgG4介導(dǎo)的相關(guān)免疫——炎癥在動脈壁重塑中發(fā)揮作用，IgG4相關(guān)免疫活化還能導(dǎo)致心血管疾病(如炎癥性腹主動脈瘤，淋巴漿細(xì)胞性主動脈炎，冠狀動脈周炎)〔3〕。雖然這些結(jié)果提示IgG4相關(guān)動脈周炎可能發(fā)生于不同類型的動脈中，但冠狀動脈疾病(CAD)患者血清IgG4濃度是否高于沒有CAD的患者，結(jié)論尚不清楚。本文檢測了冠狀動脈造影確診的CAD病例血清IgG4和sIL-2R的濃度，探討CAD發(fā)生的病理機(jī)制。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2005年10月至2012年7月間在我院心內(nèi)就醫(yī)的老年患者286例，年齡65～86〔平均(70.3±5.3)〕歲，納入標(biāo)準(zhǔn)為由于不穩(wěn)定心絞痛、穩(wěn)定心絞痛、無癥狀心肌缺血、心力衰竭等接受了冠狀動脈造影和術(shù)前冠狀動脈掃描，患者一般情況可，無嚴(yán)重的感染，腫瘤，血液、肝腎疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)為先前接受過冠狀動脈治療〔如介入治療(PCI)和冠狀動脈支架移植手術(shù)〕、急性心肌梗死。其中80例(28.0%)有腹主動脈瘤(AAA)，胸主動脈瘤(TAA)，閉塞性動脈粥樣硬化(ASO)或瓣膜性心臟病(表1)。根據(jù)血管造影結(jié)果(有/無CAD病變)分為二組，肥胖定義為身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥25 kg/m2。在入院時根據(jù)既往病史，實驗室數(shù)據(jù)和用藥資料進(jìn)行高血壓，高血脂和糖尿病的診斷并評估患者的吸煙情況。所有病例均簽署知情同意書。

表1 兩組基本臨床特征〔n(%)〕

1.2 實驗室檢測 在冠狀動脈造影時通過動/靜脈穿刺采集血樣。將血樣離心15 min，血清儲存于－80℃。利用比濁法測定血清IgG4的濃度。使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(SRL，Tokyo，Japan)檢測血清sIL-2R的濃度。重復(fù)2次，系數(shù)變量分別為5.2%～5.7%和1.7%～3.9%。使用免疫比濁試驗檢測超敏C-反應(yīng)蛋白(hsCRP)。

1.3 冠狀動脈造影 由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生(工作10年以上，檢查前不知道血清生物指標(biāo):sIL-2R，IgG4，hsCRP的檢測結(jié)果)分析血管造影圖像。根據(jù)美國心臟協(xié)會冠狀動脈分類標(biāo)準(zhǔn)將冠狀動脈分為13段(1～4，5～9，11～14)，在其中的任何1段管腔狹窄超過50%時則定義為CAD。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS13.0軟件進(jìn)行Mann-Whitney U和χ2檢驗。使用Spearman秩相關(guān)系數(shù)評估變量之間的相關(guān)性。對二項變量采用logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 患者的基礎(chǔ)特征 CAD病例的年齡大于無CAD病例，且CAD病例中男性比例高于無CAD病例(表1)。糖尿病患者的血清sIL-2R(中位數(shù)406 U/ml，四分位數(shù)間距〔IR〕300～562)濃度高于血糖正常的患者(中位數(shù)331 U/ml，IR 264～450，P=0.001)。高血壓患者血清 sIL-2R濃度(中位數(shù)373 U/ml，IR279-535)高于血壓正常患者(中位數(shù)312 U/ml，IR 247～412，P=0.003)。sIL-2R和腎小球濾過率(eGFR)之間存在弱的相關(guān)性(r=－0.393)(表2)。而IgG4和sIL-2R，IL-2R和hs-CRP以及IgG4和hs-CRP之間存在統(tǒng)計學(xué)顯著的相關(guān)性。

2.2 CAD患者血清sIL-2R，IgG4和 hs-CRP的濃度 CAD患者血清sIL-2R(中位數(shù)388 U/ml，IR 301～552)和 IgG4(中位數(shù)39.3 mg/dl，IR 21.5～66.5)濃度明顯顯著高于無CAD的患者(sIL-2R，312U/ml，IR 256 ～450，P ＜0.001;IgG4，27.0 mg/dl，IR 14.9～45.1，P＜0.001)。而CAD和無CAD病例間hs-CRP水平?jīng)]有顯著差異。在CAD患者中，sIL-2R濃度高于正常上限(519 U/ml)的患者比例〔46例(27.5%)〕高于無CAD患者〔20例(16.8%)〕(P=0.037)，IgG4濃度高于正常上限(105 mg/dl)的患者比例〔25例(15.0%)〕要高于無CAD患者〔4例(3.4%)〕(P=0.001)(圖1)。

sIL-2R＞519 U/ml對CAD預(yù)測的靈敏度，特異性，陽性預(yù)測值，陰性預(yù)測值分別為27.5%，83.1%，69.7%和44.7%，而IgG4＞105 mg/dl對CAD預(yù)測的靈敏度，特異性，陽性預(yù)測值，陰性預(yù)測值分別為15.3%，96.6%，86.2%和45.2%。sIL-2R，IgG4和hsCRP曲線下區(qū)域(AUC)CAD的發(fā)生率分別為0.634(SE:0.034，P ＜0.001)，0.632(SE:0.033，P ＜0.001)和 0.509(SE:0.035，P=0.801)。CAD病例的年齡，高血壓，血脂異常，糖尿病這些變量的AUC(曲線下面積)分別為0.612，0.554，0.627和0.662。見圖2。女性sIL-2R的AUC內(nèi)CAD發(fā)生率為0.719，而男性為0.571，而IgG4的AUC內(nèi)女性和男性CAD發(fā)生率分別為0.672和0.594。

表2 sIL-2R，IgG4和hs-CRP之間的Spearman秩相關(guān)系數(shù)

表3 與CAD的發(fā)生相關(guān)的Logistic回歸分析

2.3 多變量分析 在對年齡和性別進(jìn)行校正后，logistic回歸分析顯示sIL-2R濃度的第4個四分位數(shù)(≥509 U/ml)以及IgG4濃度的第4個四分位數(shù)(≥57.7 mg/dl)均與CAD的發(fā)生有關(guān)，與1個四分位數(shù)相比，比值比分別為2.82和4.08(表3)。在對年齡和性別進(jìn)行校正后，sIL-2R濃度在2，3，4這三個四分位數(shù)以上的數(shù)值(≥275 U/ml)以及IgG4的上3個四分位數(shù)的數(shù)值(≥18.1 mg/dl)與CAD的發(fā)生有關(guān)，與最小的1個四分位數(shù)相比，比值比分別為2.60(95%CI 1.45～4.68，P=0.001)和2.25(95%CI 1.26～4.03，P=0.006)。將IgG4和sIL-2R同時列入統(tǒng)計模型中(模型2)，這兩個生物標(biāo)志與CAD存在顯著的相關(guān)性，這提示sIL-2R(IgG4)與CAD的相關(guān)性上是不依賴于IgG4(sIL-2R)的(表3)。同時，在將eGFR和CAD其他危險因素納入統(tǒng)計模型作為協(xié)變量時(模型3)，sIL-2R濃度與CAD變化的相關(guān)性仍然存在，同時IgG4濃度的第4個四分位數(shù)與CAD的發(fā)生率仍舊呈正相關(guān)關(guān)系。將他汀類藥物或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑的使用作為協(xié)變量，sIL-2R濃度的第4個四分位數(shù)(≥509 U/ml)以及 IgG4濃度的第 4個四分位數(shù)(≥57.7 mg/dl)仍舊與CAD的發(fā)生顯著相關(guān)，與第1個四分位數(shù)相比，比值比分別為2.68和4.29。

3 討論

最新的一些試驗指出血清sIL-2R濃度與冠狀動脈粥樣硬化有關(guān)〔4〕。Kasashima等〔5〕發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定心絞痛的患者(n=29)血清sIL-2R濃度比健康對照(n=30)要高。Stone等〔6〕報道穩(wěn)定心絞痛患者血清sIL-2R濃度也比健康對照高。Matsumoto等〔7〕發(fā)現(xiàn)CAD患者(n=85)血清sIL-2R濃度比正常對照(n=50)要高。這些現(xiàn)象提示出現(xiàn)免疫系統(tǒng)的持續(xù)活化以及抗原持續(xù)刺激在CAD發(fā)生中有重要作用，但這些抗原的性質(zhì)仍需進(jìn)一步研究。冠狀血管狹窄患者在成功進(jìn)行PCI(介入治療)后30 d sIL-2R濃度會進(jìn)一步提升，但沒有狹窄的患者則不會出現(xiàn)這一表現(xiàn)，這就提示T淋巴細(xì)胞活化在冠狀動脈狹窄的發(fā)病過程中發(fā)揮了作用〔8〕。Satoh等〔8〕提示血漿sIL-2R水平升高與冠狀動脈鈣化(通過電子束體層攝影術(shù)評估)的進(jìn)展有關(guān)，而冠狀動脈的鈣化與傳統(tǒng)的CAD危險因素(吸煙，糖尿病等)無關(guān)，這也提示了T淋巴細(xì)胞激活在冠狀動脈硬化中的作用。在自身免疫胰腺炎中首次發(fā)現(xiàn)IgG4介導(dǎo)的相關(guān)自身免疫可能參與血管纖維硬化損傷形成過程。IgG4相關(guān)硬化性疾病(SD)可能涉及多種不同器官(包括心血管系統(tǒng)，腹腔和胸腔器官以及心包內(nèi))血管硬化。雖然目前還很少有試驗IgG4與冠狀動脈疾病的發(fā)生和程度之間關(guān)系進(jìn)行分析，但有一些試驗提出IgG4-相關(guān)的免疫-炎癥參與冠狀動脈周炎的發(fā)病過程。Talkahashi等〔9〕發(fā)現(xiàn)1例在圍冠狀動脈區(qū)存在IgG4-相關(guān)免疫-炎癥性假瘤的病例。另外，Neild等〔10〕最近報道了1例特發(fā)性腹膜后纖維化的病例屬于IgG4-SD，CT顯示該病例冠狀動脈周圍存在圍血管低衰減軟組織。在Matsumoto等〔7〕的論文中，冠狀動脈周圍纖維性硬化與CAD有關(guān)。

本結(jié)果提示IgG4相關(guān)免疫-炎癥過程可能在CAD的發(fā)病過程中起了重要作用，是血管疾病的起動因子之一。

值得注意的是本試驗中，CAD病例hsCRP水平并未提高，這與之前的結(jié)果不一致，因此多數(shù)試驗結(jié)果表明CRP和其他炎癥循環(huán)標(biāo)志(如紅細(xì)胞沉降速率和血管性血友病因子)能夠作為冠心病的預(yù)測指標(biāo)。Yoshimura等〔11〕得到與本文結(jié)果相似，CRP濃度與冠狀動脈硬化(冠狀動脈造影檢測確診)的發(fā)病和疾病程度無關(guān)。另外，通過前瞻性分析穩(wěn)定心絞痛的病例(接受冠狀動脈造影診斷)數(shù)據(jù)，Ishizaka等〔12〕指出CRP濃度與冠狀動脈狹窄的程度和嚴(yán)重性無關(guān);冠狀動脈正常，輕度CAD，單一血管病變和多血管病變患者血漿CRP濃度之間沒有顯著差異。同時，Tanigawa等〔13〕發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛的CAD患者CRP濃度高于無癥狀患者或穩(wěn)定心絞痛的CAD患者，而與CAD血管病無關(guān)，一些因素(如急性冠狀動脈綜合征的出現(xiàn))可能會影響CRP濃度與CAD之間的關(guān)系，此外，患者服用了他汀類藥物和血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑的使用也可能影響hs-CRP濃度，其具體機(jī)制還需要進(jìn)一步研究。

本試驗還有一些局限性。首先，在相對高危老年人群中研究了這些生物標(biāo)志與CAD之間的關(guān)系。他們是否代表冠狀動脈或周圍動脈粥樣硬化的標(biāo)志仍需在一般人群(即低危人群和中青)中進(jìn)行研究。第二，用組織學(xué)和免疫組化方法評估CAD病例冠狀動脈周圍血管細(xì)胞IgG4的陽性率，從而評估IgG4相關(guān)免疫-炎癥在動脈粥樣硬化中發(fā)揮的作用，但I(xiàn)gG4陽性染色的強(qiáng)度與血清濃度的提升之間是否有必然的聯(lián)系還需要進(jìn)一步研究。最后，還應(yīng)評估IgG4和sIL-2R檢測作為預(yù)測動脈粥樣和冠狀動脈治療成功后發(fā)生再狹窄風(fēng)險的生物標(biāo)志的有效性。總之，血清IgG4和sIL-2R(淋巴細(xì)胞激活的標(biāo)志)濃度升高與接受冠狀動脈造影檢測的老年患者CAD的發(fā)病有關(guān)。

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