珠勒皮亞·司馬義 陳玉嵐 布海力且木·買買提

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院高血壓科，新疆 烏魯木齊 830054)

高脂血癥和高血壓是普遍認為的冠心病危險因素〔1〕，近些年來研發(fā)了多種降壓藥物和降脂藥物，不僅能有效降低血壓或血脂，還能夠有效降低心血管疾病的風險〔2，3〕。然而，盡管對于冠心病高危人群進行多藥聯(lián)合治療，冠心病的發(fā)病率以及新發(fā)心血管事件的發(fā)生率仍居高不下〔3，4〕。冠脈造影證實存在至少一支主要冠脈血管狹窄≥75%的患者中，心血管事件的發(fā)生率約為62.8/1 000人年，這一比例明顯高于日本的普通人群〔3〕。最近幾項臨床研究顯示強化降低低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)水平可進一步降低冠心病事件的發(fā)生風險。一些臨床用藥指南同樣推薦在冠心病高風險患者中強化降壓治療以降低心血管事件的發(fā)生風險〔5～7〕。然而目前尚缺乏證據(jù)證明我國冠心病人群能夠從強化降壓和強化降脂的聯(lián)合治療中獲益。本研究旨在探討強化降壓聯(lián)合強化降低LDL-C水平在冠心病患者中的有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入選2009年1月至2010年1月我科收治的原發(fā)性高血壓合并高脂血癥患者，冠脈存在嚴重狹窄病變。根據(jù)美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)標準〔6〕，冠脈嚴重狹窄定義為:由冠脈造影證實存在至少一支主要冠狀動脈(直徑≥2.5 mm)狹窄≥75%。原發(fā)性高血壓:排除繼發(fā)性高血壓因素，收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg。高脂血癥:LDL-C＞3.4 mmol/L。排除標準:心源性休克、嚴重感染、惡性腫瘤、預期生存期＜1年者、家族性高脂血癥病史者、常規(guī)治療未控制的高血壓患者(SBP＞180 mmHg或DBP＞110 mmHg)及或常規(guī)治療未控制的高脂血癥患者(LDLC ＞4.7 mmol/L)。

1.2 分組 所有入院患者隨機分為常規(guī)治療組和強化治療組。常規(guī)治療組降壓標準〔3，6〕:SBP ＜140 mmHg且 DBP ＜90 mmHg;降脂標準:LDL-C＜2.6 mmol/L。強化治療組降壓標準〔3，6〕:SBP ＜ 120 mmHg 且 DBP ＜ 80 mmHg;降 脂 標 準:LDL-C＜2.1 mmol/L;降壓藥物需包括血管緊張素受體拮抗劑類(ARBs)如下一種:纈沙坦、氯沙坦或厄貝沙坦與氫氯噻嗪合用;降脂藥物需包括如下一種:瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或辛伐他汀。

1.3 方法 收集一般信息、臨床合并疾病、血壓、脈搏、血脂各項指標、用藥方案等，比較組間差異?；颊呷朐汉?個月和12個月由經課題組訓練合格人員以電話形式進行系統(tǒng)隨訪;如入選患者有再次入院記錄，收集入院資料，死亡病人由專人收集死亡記錄。主要終點事件包括:死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中(出血或缺血)和再次血運重建(CABG或PCI);次要終點包括:再次心源性入院、不穩(wěn)定性心絞痛、急性左心衰或短暫性腦缺血發(fā)作。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗或 Fisher精確概率法;計量資料用表示，組間比較采用連續(xù)變量雙側t檢驗。

2 結果

2.1 一般資料 共入選249例患者，常規(guī)治療組127例，強化治療組122例。兩組間基線資料:年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙、糖尿病、臨床合并疾病、SBP、DBP、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇和甘油三酯等均無統(tǒng)計學差異。見表1。

2.2 用藥情況 降脂藥物中阿托伐他汀的基線處方率最高，且這一比例在12個月隨訪時呈上升趨勢。ARBs類降壓藥物中，強化降壓組患者傾向使用厄貝沙坦/氫氯噻嗪。見表2。

2.3 組間血壓及LDL-C水平變化比較 與常規(guī)治療組相比，強化治療組患者隨訪6個月和12個月的SBP明顯更低〔(121.2±13.8)vs(125.1 ±14.1)mmHg，P=0.026;(118.9 ±13.2)vs(124.8 ±13.1)mmHg，P=0.008〕;強化治療組患者隨訪12個月的 DBP明顯低于常規(guī)治療組〔(68.8±7.8)vs(71.6±7.4)mmHg，P=0.01〕。強化治療組患者隨訪6個月和12個月的LDL-C水平明顯低于常規(guī)治療組〔(2.16±0.18)vs(2.40±0.16)mmol/L，P=0.002;(2.32 ±0.09)vs(1.96±0.11)mmol/L，P=0.000〕。

表1 一般臨床資料比較

表1 一般臨床資料比較

PCI:經皮冠狀動脈介入治療;CABG:冠狀動脈旁路移植術

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表2 兩組間用藥方案比較〔n(%)〕

2.4 12個月隨訪終點事件 入院患者均于12個月進行隨訪，共隨訪成功224例，常規(guī)治療組114例，其中自行停藥或換用非研究藥物而自動退出研究者5例，未完成隨訪者8例;強化治療組110例，自行停藥或換用非研究藥物而自動退出研究者6例，未完成隨訪者6例;其中主要終點及差異均無統(tǒng)計學差異。見表3。

表3 兩組間12個月隨訪結果比較〔n(%)〕

3 討論

幾項歐洲臨床研究及薈萃分析顯示，與常規(guī)治療患者相比，強化降低LDL-C可以降低冠心病患者發(fā)病率和瀕死率，有臨床指南推薦冠心病患者LDL-C的控制標準為＜70 mg/dl(1.81 mmol/L)〔2，8～10〕。有研究者用血管內超聲評估強化降脂治療前后冠脈病變情況，急性冠脈綜合征患者接受強化降脂治療，可明顯縮減斑塊〔8〕。

對于高血壓患者，最近的臨床指南推薦在冠心病高危人群中更低的降壓標準。如2009年指南〔8〕推薦對于糖尿病、慢性腎功能不全和陳舊性心肌梗死的病人，血壓應控制 ＜130/80 mmHg，但該共識缺乏隨機對照臨床研究證據(jù)支持，且近年來越來越多病例對照研究顯示，強化降壓治療并不能給腎功能不全和老年高血壓患者帶來更多獲益〔4，10〕。2012年國際高血壓指南及我國高血壓最新指南推薦，對于慢性腎功能不全和老年高血壓患者，降壓目標值提高至150/90 mmHg，而對于糖尿病、陳舊性心肌梗死等患者仍需強化降壓〔11〕。

本研究提示冠心病患者并不能從強化降壓聯(lián)合強化降脂藥物治療方案中獲益。同時觀察到，與常規(guī)治療者相比，接受強化控制血壓、血脂的患者12個月的心血管事件有增加的趨勢。最近一項在日本進行臨床隨機對照研究得到與本研究類似結果〔12〕，這提示對于多致病因素、慢性疾病的控制，在強調控制危險因素，制定單項危險因素控制標準的同時，應著眼于患者的長期預后，進一步探討控制多因素的多藥聯(lián)合方案的有效性和安全性。

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