李榮霞

(青海省人民醫(yī)院急診內(nèi)科，青海 西寧 810007)

急性心肌梗死(AMI)是老年人常見的心血管急癥〔1〕，其病死率、再梗死率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較中青年患者明顯增高〔2〕。AMI治療關(guān)鍵是早開通梗死相關(guān)血管(IRA)，急診冠脈介入治療(PCI)可迅速恢復(fù)前向血流，最可能達(dá)到完全性血管重建，最大限度減輕血管腔殘余狹窄〔3〕。在有條件的醫(yī)院，急診PCI應(yīng)該成為AMI患者的首選治療。本研究比較急診PCI、靜脈溶栓、一般抗凝藥物治療AMI的臨床資料，研究不同治療手段的療效、近遠(yuǎn)期預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2012年12月期間我院收治的AMI老年患者290例，均符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男197例，女93例，年齡57～82〔平均(65.77±13.43)〕歲。按照治療手段不同分為急診PCI組170例，靜脈溶栓組37例，常規(guī)治療組83例，三組患者一般情況比較無顯著性差異，具有可比性。見表1。入選標(biāo)準(zhǔn)〔4〕:缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間＞30 min，含服硝酸甘油不能緩解;至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，其中肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV，胸前導(dǎo)聯(lián) ≥0.2 mV;肌鈣蛋白T(CTnT)升高≥0.2μg/L;發(fā)病12 h以內(nèi)并有心肌缺血的客觀依據(jù)，PCI組冠狀動脈造影確認(rèn)梗死相關(guān)動脈，無PCI禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):凝血與纖溶障礙;伴有惡性心律失常、心肌病、心瓣膜病者;合并腦血管疾病、嚴(yán)重的肝、腎衰竭。

表1 三組患者基本資料比較

表1 三組患者基本資料比較

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1.2 治療方法

1.2.1 急診PCI組 急診確診AMI后，立即口服氯吡格雷300或600 mg、嚼服阿司匹林300 mg，靜注奧美拉唑40 mg，急查血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶，做碘過敏試驗(yàn);低血壓者滴注多巴胺，下壁梗死者置入臨時(shí)起搏電極備用。發(fā)病6 h后常規(guī)技術(shù)施行急診PCI，所有患者僅對梗死相關(guān)動脈(IRA)進(jìn)行處理。術(shù)中平均使用普通肝素6000 U，術(shù)后服用阿司匹林150 mg/d，長期服用;氯吡格雷75 mg，服用8～12個(gè)月。低分子肝素0.8 mIU/d，皮下注射1 w。術(shù)后選用硝酸酯類、β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、他汀類藥物等長期口服。

1.2.2 靜脈溶栓組 立即予尿激酶150萬IU用10 ml生理鹽水溶解，再加入0.9%生理鹽水150 ml液中，30 min內(nèi)靜脈滴注〔5，6〕。硝酸酯類常規(guī)靜滴，心電圖監(jiān)測，觀察心肌酶的動態(tài)變化。其他治療與急診PCI組無差異。所選病例為溶栓成功病例，溶栓失敗者剔除。

1.2.3 一般治療組 入院后吸氧、鎮(zhèn)痛、阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、硝酸類等抗心肌缺血藥物，根據(jù)心功能、血壓等盡早選用并長期使用β受體阻滯劑、ACEI、他汀類藥物等〔7〕。

1.3 隨訪 以上病例均得到隨訪，隨訪時(shí)間1～24個(gè)月，觀察住院期間與隨訪期間左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、主要心血管不良事件(ACE)，包括再梗死、再發(fā)心絞痛、嚴(yán)重心力衰竭(Killip分級≥2級)、惡性心律失常(室速、室顫)、死亡的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料以表示，采用方差分析及t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

急診PCI組住院期間的LVEF值、嚴(yán)重心力衰竭、惡性心律失常與靜脈溶栓組比較有顯著性差異(P＜0.05);LVEF值、再發(fā)心絞痛、嚴(yán)重心力衰竭、惡性心律失常、死亡及復(fù)合終點(diǎn)事件與一般治療組比較均具有顯著性差異(P＜0.05)。見表2。

急診PCI組隨訪期間的LVEF值、嚴(yán)重心力衰竭、惡性心律失常、死亡及復(fù)合終點(diǎn)事件與靜脈溶栓組比較有顯著性差異(P＜0.05);LVEF值、再發(fā)心絞痛、嚴(yán)重心力衰竭、惡性心律失常、死亡及復(fù)合終點(diǎn)事件與一般治療組比較均具有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

表2 三組患者住院期間LVEF值、心血管事件及并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 三組患者隨訪期間LVEF值、心血管事件及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

目前AMI治療主要包括急診溶栓、介入性治療及心臟冠狀動脈旁路移植術(shù)〔1〕。溶栓治療的再灌注率低，大部分患者血管病變?nèi)匀粴埩魢?yán)重狹窄，同時(shí)溶栓治療并不適合所有心肌梗死患者，而老年人溶栓治療比較容易引起腦血管意外及其他臟器出血風(fēng)險(xiǎn)，往往不具備溶栓條件;與單純靜脈溶栓相比，急診PCI治療創(chuàng)傷小、操作方便、恢復(fù)快，容易被老年患者接受，可迅速恢復(fù)前向血流，最可能達(dá)到完全性血管重建，最大限度減輕血管腔殘余狹窄，以達(dá)到減少心血管事件發(fā)生率的目的〔3〕，并且可避免溶栓所致的并發(fā)癥，再通率高達(dá)83% ～95%，殘余狹窄＜30%，可減少缺血復(fù)發(fā)，在臨床癥狀改善方面明顯優(yōu)于溶栓治療〔4〕;心臟冠狀動脈旁路移植術(shù)需開胸，創(chuàng)傷大，圍術(shù)期死亡率高，加上老年人常合并多臟器疾病，急診冠狀動脈旁路移植術(shù)不易被患者及家屬接受〔1〕;因此，急診PCI治療手段是老年AMI患者再灌注的主要方式。

急診PCI作為AMI的首選治療措施，本研究進(jìn)一步降低老年AMI患者病死率及并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步證實(shí)了急診PCI治療老年AMI可明顯改善預(yù)后。

1 張正海，郭金成，張立新，等.老年急性心肌梗死直接介入治療近期療效觀察〔J〕.中國心血管雜志，2012;17(4):283-5.

2 鄧志華，袁 勇，馮 力，等.靜脈溶栓及急診PCI術(shù)治療75歲以上老年急性心肌梗死患者的臨床對比分析〔J〕.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013;12(3):212.

3 梁轉(zhuǎn)合，朱可云，陳華發(fā)，等.急性心肌梗死施行急診冠脈介入治療與常規(guī)治療的對照研究〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2005;12(3):286-7.

4 趙德強(qiáng)，金惠根，劉宗軍，等.直接經(jīng)皮冠狀動脈介入與靜脈溶栓治療急性心肌梗死的比較〔J〕.上海醫(yī)學(xué)，2003;26(5):338-40.

5 Marino P，Zardini P.Effect of streptokinase on left ventricular modeling and function after myocardial infarction:The GISSI Trial〔J〕.J Am Call cardiol，1989;14:1150-7.

6 趙瑞平，烏日娜.急性心肌梗死后不同治療手段對梗死范圍回縮率的影響及預(yù)后的評估〔J〕.中國心血管病研究，2010;8(9):675-6.

7 戚保橋，俞建華，楊向軍.不同方法治療急性心肌梗死的臨床療效對比研究〔J〕.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008;28(3):465-6.