王丹 宋永蔚

甲狀腺癌較早即可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［1-2］，近年來學(xué)者一致主張其手術(shù)范圍要包括至少一側(cè)腺葉和至少其病灶側(cè)中央?yún)^(qū)（六區(qū)）的清掃術(shù)［3］。而位于該手術(shù)區(qū)域的甲狀旁腺常因被誤切而導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。本研究在甲狀腺癌手術(shù)中應(yīng)用納米碳標(biāo)記其周圍淋巴結(jié)，達(dá)到徹底清掃和保護(hù)甲狀旁腺的目的?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3～5月，13 例經(jīng)術(shù)前FNA病理細(xì)胞學(xué)診斷為甲狀腺癌患者，年齡23～55 歲，12 例為乳頭狀癌，1例為濾泡狀癌，均為單發(fā)病灶，瘤體直徑0.6～1.4 cm，術(shù)前查體及彩色多普勒超聲判定為CN0，行甲狀腺一側(cè)葉及峽葉全切，聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 13 例患者全身麻醉后常規(guī)手術(shù)至切開頸白線，游離頸前肌顯露甲狀腺腺體表面，將納米碳混懸注射液用1 mL注射器分上、中、下3 點(diǎn)注射入腺體內(nèi)，每點(diǎn)約0.2 mL，注意避免注射入血管與瘤體內(nèi)。20～30 min后可見腺體及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)黑染，原位保留甲狀旁腺及喉返神經(jīng)、緊貼腺體結(jié)扎、切斷甲狀腺上、中、下極血管后行患側(cè)腺葉、峽葉切除及中央?yún)^(qū)清掃。

2 結(jié)果

13 例患者在患側(cè)注射0.6～0.8 mL納米碳混懸注射液后，3 min左右患側(cè)甲狀腺及峽葉開始出現(xiàn)黑染（圖1），20～30 min后中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)完全黑染（圖2）。游離、牽起甲狀腺腺葉后肉眼可觀察到其背側(cè)的甲狀旁腺、喉返神經(jīng)及甲狀腺的上、中、下極血管均未被黑染，與周圍黑染的腺葉及淋巴結(jié)差異明顯。而術(shù)后對(duì)清掃下來的黑染組織進(jìn)行病理檢查，均未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺組織。

圖1 牽起黑染甲狀腺腺葉顯露甲狀旁腺

圖2 六區(qū)黑染的淋巴結(jié)

3 討論

甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥之一，有報(bào)道其發(fā)生率為6.9%～46%［4］。甲狀旁腺緊附于甲狀腺兩葉背面內(nèi)側(cè)，數(shù)目不定，上甲狀旁腺位置相對(duì)恒定，位于甲狀腺側(cè)葉后面的中部，一般不易傷及，但有4.1%在側(cè)葉后緣近上極處，術(shù)中較易損傷或被切除。下甲狀旁腺位置變異較大，大多位于甲狀腺側(cè)葉后中下部至下極的后外側(cè)。23%位于側(cè)葉下端近前方的淺面，6.7%位于甲狀腺側(cè)葉下部前、外側(cè)面，近甲狀腺的外緣［5］。在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)，這些位置不大恒定的下甲狀旁腺常被當(dāng)作淋巴結(jié)一起切除，也有把淋巴結(jié)當(dāng)成甲狀旁腺保留下來而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的情況。另外血供障礙也是術(shù)后甲狀旁腺功能減退的原因，通常甲狀旁腺的血供主要來源于甲狀腺下動(dòng)脈，20%來源于甲狀腺上動(dòng)脈、甲狀腺最下動(dòng)脈等其他血管。如果損傷甲狀旁腺的血供，造成甲狀旁腺缺血壞死，也可以引起甲狀旁腺功能嚴(yán)重減退［5］。納米碳混懸注射液為淋巴示蹤劑，具有淋巴系統(tǒng)趨向性，不進(jìn)入血管。注射到惡性腫瘤周緣組織中，被巨噬細(xì)胞吞噬，迅速進(jìn)入淋巴管，聚集滯留到淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)染成黑色，實(shí)現(xiàn)腫瘤區(qū)域引流淋巴結(jié)的活體染色。本組13 例患者術(shù)中應(yīng)用納米碳后均使甲狀腺腺葉和其周圍淋巴結(jié)黑染，而甲狀旁腺、甲狀腺上、中、下極血管和喉返神經(jīng)均未見黑染，對(duì)徹底清掃淋巴組織時(shí)避免誤傷甲狀旁腺起到不可替代的保護(hù)作用。

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