曹力科 鄧云

肺結(jié)核是由人型或牛型結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染性疾病，其演變過程以干酪壞死、纖維化和鈣化為特征。空洞形成是其常見演變過程，提示病變進(jìn)展、結(jié)核活動(dòng)。胸部X線片及胸部CT檢查是診斷肺結(jié)核最常用的影像學(xué)檢查，而胸部CT能更好顯示肺部空洞型病變及其周圍病變，對(duì)肺結(jié)核的診斷及病變程度的評(píng)估有重要的臨床意義[1]。本研究通過對(duì)119 例繼發(fā)性空洞型肺結(jié)核患者胸部X線片和CT檢查的對(duì)比研究，評(píng)價(jià)CT在空洞型肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集珠海金灣區(qū)紅旗醫(yī)院和中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院于2007年1月～2011年12月間確診為繼發(fā)性空洞型肺結(jié)核患者119 例，均有完整的胸部X線片及CT檢查資料，其中男70 例，女49 例；年齡17～61 歲，平均（31±12）歲。臨床表現(xiàn)以咳嗽咯痰、痰中帶血、午后潮熱或低熱、盜汗、消瘦等為主。

1.2 影像檢查及分析方法

1.2.1 常規(guī)胸部X線片檢查 胸部X線片為GE/和佳 DR影像系統(tǒng)，攝影位置為后前位及側(cè)位，胸部后前位100～110 kV，4～5 mAs；側(cè)位120 kV，10 mAs。

1.2.2 CT檢查 由西門子CT掃描機(jī)完成，常規(guī)層厚10 mm，層距10 mm，薄層層厚2～3 mm，層距2～3 mm，進(jìn)床速度5 mm/s，電壓120 kV、電流180～240 mA?；颊呷⊙雠P位，雙臂上舉，掃描范圍整個(gè)肺部，層厚與層間隔均為5 mm，并作層厚為0.625 mm的后重建處理，分別行肺窗及縱隔窗觀察圖像。

1.2.3 評(píng)估指標(biāo)及分析方法 評(píng)估指標(biāo)主要為肺結(jié)核空洞數(shù)目及空洞壁厚薄程度，以各層面空洞壁最厚處測(cè)量大于3 mm為厚壁空洞，最厚處小于3 mm為薄壁空洞，另有蟲蝕樣壞死空洞。評(píng)估的次要指標(biāo)為空洞壁周圍病變，參考文獻(xiàn)[2-4]擬定以下變化為活動(dòng)性空洞型肺結(jié)核空洞外表現(xiàn)的CT征象指標(biāo)：（1）小葉中心結(jié)節(jié)；（2）增殖性病變；（3）小葉斑片實(shí)變；（4）支氣管播散病變；（5）局限斑片影；（6）小葉間隔增厚；（7）干酪性肺炎；（8）胸腔積液。由2 名影像診斷的主治醫(yī)師一起進(jìn)行胸部X線片及CT片閱讀并采集相關(guān)評(píng)估指標(biāo)，取得統(tǒng)一意見納入記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。對(duì)兩種檢查方法下結(jié)核空洞的數(shù)目、空洞壁厚薄度及對(duì)不同空洞類型與周圍病變關(guān)系采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸部X線片與CT顯示繼發(fā)性肺結(jié)核空洞分類比較 本組經(jīng)確診肺結(jié)核空洞119 例中，胸部X線片顯示45 例53 個(gè)空洞，其中厚壁空洞25 例、蟲蝕樣空洞4 例、薄壁空洞16 例；胸部CT顯示119 例176 個(gè)空洞，其中厚壁空洞76 例、蟲蝕樣空洞9例、薄壁空洞34 例。見表1。

表1 繼發(fā)性空洞型肺結(jié)核患者胸部X線片與CT檢查結(jié)果比較

2.2 胸部CT檢查下繼發(fā)性空洞型肺結(jié)核周圍病變類型及分布 119例患者中小葉中心結(jié)節(jié)89 例；增殖性病變83 例；局限斑片影60 例；小葉斑片實(shí)變49 例；支氣管播散病變48 例；小葉間隔增厚22 例；干酪性肺炎12 例；胸腔積液37 例。見表2。

表2 119 例繼發(fā)性肺結(jié)核患者CT檢查下空洞與周圍病變的關(guān)系(例)

3 討論

3.1 繼發(fā)性肺結(jié)核空洞及各影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ) 肺結(jié)核的基本病理變化為滲出、增殖、壞死。肺結(jié)核空洞的形成經(jīng)歷滲出性改變、增殖性病變，再到浸潤(rùn)型肺結(jié)核、肺結(jié)核球和干酪性肺炎等變化過程。病理上空洞壁分為3 層結(jié)構(gòu)[5]：干酪壞死、肉芽組織與纖維組織。纖維組織是空洞壁的主要成分，由于纖維組織的收縮與牽拉，空洞形態(tài)不規(guī)則：（1）蟲蝕樣空洞，多見于干酪性肺炎；（2）薄壁空洞，多見于空洞形成早期；（3）厚壁空洞，是結(jié)核球或干酪灶中心或偏心溶解而成[3-4，6]。其余征象的病理基礎(chǔ)為:小葉中心結(jié)節(jié)是細(xì)支氣管或動(dòng)脈受累造成周圍間質(zhì)和肺泡的炎癥或纖維化；增殖性病變是干酪樣壞死物質(zhì)占據(jù)細(xì)支氣管腔和肺泡管；局限斑片影是無數(shù)微小肉芽腫改變，或代表著活動(dòng)性的肺泡炎所造成；支氣管播散病變是由于亞段氣道黏膜水腫和充血而表現(xiàn)為內(nèi)壁毛糙或不規(guī)則增厚；小葉間隔增厚病變?cè)蚴墙Y(jié)核桿菌經(jīng)播散至小葉中心直接侵犯肺泡上皮及肺泡間質(zhì)。

3.2 CT檢查在診斷繼發(fā)性空洞型肺結(jié)核中的應(yīng)用價(jià)值 胸部X線片檢查是胸部影像學(xué)檢查的最常用方法，但胸部X線片檢查對(duì)于較隱蔽的部位的結(jié)核性空洞及結(jié)核灶內(nèi)的小空洞難以顯示病變。胸部CT檢查具有顯著優(yōu)于胸部X線片的密度分辨率及空間分別率，能清晰地顯示空洞內(nèi)部、洞壁結(jié)構(gòu)及空洞周圍肺野的情況，能對(duì)空洞性肺結(jié)核有關(guān)細(xì)節(jié)做出準(zhǔn)確診斷。

本研究中119 例空洞型肺結(jié)核患者CT檢查顯示出119 例、176 個(gè)空洞，其中多發(fā)33 例，厚壁空洞76 例；而胸部X線片僅顯示45 例、53 個(gè)空洞，其中多發(fā)空洞6 例、厚壁空洞25 例。對(duì)比胸部X線片，胸部CT在肺結(jié)核空洞的檢出例數(shù)及空洞的厚薄分辨的診斷上均顯示出較好的優(yōu)勢(shì)。因此我們建議對(duì)于胸部X線片診斷困難或病灶判定的肺結(jié)核患者應(yīng)盡早實(shí)施胸部CT檢查，以利于其鑒別診斷和治療。

3.3 胸部CT在判定繼發(fā)性肺結(jié)核活動(dòng)性的價(jià)值 活動(dòng)性肺結(jié)核在治療中各種影像表現(xiàn)可互相轉(zhuǎn)化的，活動(dòng)性影像的減少說明病情趨向好轉(zhuǎn)與穩(wěn)定。因此，明確活動(dòng)性肺結(jié)核影像表現(xiàn)對(duì)肺結(jié)核傳染性的判定很重要。肺結(jié)核患者肺內(nèi)病變均存在多種活動(dòng)性影像表現(xiàn)[7]，本研究中除空洞外，周圍病變表現(xiàn)以小葉中心結(jié)節(jié)最多，其中88.2%的厚壁空洞見此征象；其次為增殖性病變、局限斑片影、小葉斑片實(shí)變。而除空洞外，小葉中心結(jié)節(jié)、增殖性病變、支氣管播散病變、干酪性肺炎在肺結(jié)核活動(dòng)性判定上具有較高的敏感性。因此在肺結(jié)核患者的復(fù)查中胸部CT檢查在明確肺部結(jié)核性病變活動(dòng)性及傳染性方面極其重要。

綜上所述，本研究通過對(duì)比119 例繼發(fā)性空洞型肺結(jié)核患者的胸部X線片、CT影像學(xué)表現(xiàn)，認(rèn)為胸部CT在空洞型肺結(jié)核診斷中具有重要的臨床意義，可準(zhǔn)確反映結(jié)核空洞性病變的大小、空洞壁厚度、內(nèi)外壁形態(tài)及其與周圍病變影像關(guān)系，大大提高繼發(fā)性空洞型肺結(jié)核診斷的準(zhǔn)確率，并通過對(duì)結(jié)核患者空洞病變及周圍征象的準(zhǔn)確判斷，為臨床治療、判斷預(yù)后及傳染性提供重要的診斷依據(jù)。

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