王祥濤 魏 巍 李明杰 孫曉璐 楊 彬 (山東省交通醫(yī)院泌尿外科，山東 濟(jì)南 250031)

體外沖擊波碎石(EWSL)、經(jīng)皮腎鏡碎石(PCNL)具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、通道細(xì)小等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)逐漸成為尿路結(jié)石的首選治療方法。雖然PCNL效果明顯，但是臨床上依然發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥的發(fā)生〔1，2〕。有文獻(xiàn)報(bào)道〔3〕，PCNL 術(shù)后并發(fā)癥以出血最為常見(jiàn)，出血不僅影響手術(shù)的進(jìn)程，嚴(yán)重出血甚至?xí){患者的生命。老年患者由于機(jī)體抵抗力低，心、肺等器官代償能力下降，術(shù)后出血會(huì)嚴(yán)重影響老年患者的手術(shù)效果和預(yù)后。為了降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高老年腎結(jié)石患者的手術(shù)安全性，本文對(duì)PNCL術(shù)后出血相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以期為預(yù)防PCNL術(shù)后出血提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5～11月來(lái)我院行PCNL術(shù)治療腎結(jié)石的50例老年患者作為研究對(duì)象，男34例，女16例，年齡58～79歲，平均(64.7±8.3)歲。其中腰部疼痛21例，血尿7例，無(wú)明顯癥狀22例。經(jīng)CT檢查確診為腎結(jié)石:左側(cè)27例，右側(cè)16例，雙側(cè)7例;單發(fā)23例，多發(fā)27例。結(jié)石直徑1.6～5.7 cm，平均(3.1±2.8)cm。合并高血壓16例，糖尿病7例，尿路感染21例，支氣管炎13例，慢性疾病19例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)B超或X線檢查，確診為腎結(jié)石;②根據(jù)2007版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》，患者滿足PCNL手術(shù)指征。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①輸尿管狹窄、扭曲、開(kāi)口異位，無(wú)法進(jìn)鏡探及結(jié)石;②前列腺增生組織或炎性增生組織阻擋輸尿管口，無(wú)法進(jìn)鏡;③伴有嚴(yán)重的心、腎功能不全或凝血障礙的患者。

1.4 手術(shù)方法 患者插管全麻后，取截石位或側(cè)臥位，在膀胱鏡直視下逆行插入5F～6F輸尿管導(dǎo)管，將輸尿管導(dǎo)管留置，并注入生理鹽水形成人工腎積水;改為俯臥位，將腰背部成拱形，在B超或X線下選擇12肋骨下向背側(cè)盞穿刺，穿刺點(diǎn)根據(jù)結(jié)石的大小和部位而定。穿刺后置入金屬導(dǎo)絲，用擴(kuò)張器將通道擴(kuò)張至24F，留置擴(kuò)張器，建立通道。通過(guò)通道查看結(jié)石位點(diǎn)，用兩葉鉗將發(fā)現(xiàn)的結(jié)石取出，當(dāng)結(jié)石過(guò)大難以取出時(shí)，選擇超聲氣壓彈道碎石機(jī)粉碎結(jié)石后取出，手術(shù)結(jié)束前檢查有無(wú)殘留結(jié)石。術(shù)后放置18F腎造瘺管及雙J管，術(shù)后1 w經(jīng)檢查無(wú)結(jié)石殘留且尿液清亮，拔出腎造瘺管和導(dǎo)尿管。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件行單因素分析及多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 本組1次取石43例，2次取石7例，96.0%的患者PCNL術(shù)后一次性完全取石(48/50);患者平均手術(shù)時(shí)間(107.5±13.7)min，腎造瘺管平均留置時(shí)間(5.4±1.9)d，平均住院時(shí)間(13.3±4.9)d。4例患者手術(shù)出血明顯，平均出血量(327±75)ml;出血患者輸血治療，平均輸血量(275±45)ml。2例結(jié)石殘留患者行ESWL治療，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)有腎盂狹窄等并發(fā)癥，無(wú)明顯不良反應(yīng)，患者療效與預(yù)后效果較好。

2.2 多因素回歸分析 將是否輸血作為因變量，輸血賦值為1，未輸血賦值為0。影響出血因素較多，分別為性別、肝功能不全、糖尿病、高血壓、血肌酐、結(jié)石形狀、腎積水程度、尿路感染、手術(shù)時(shí)間、腎功能不全、穿刺路徑;將各種影響因素編為變量Xl～X11，具體定義和賦值見(jiàn)表1。

表1 自變量定義與賦值

2.3 出血危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)分析 將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)石形狀、手術(shù)時(shí)間、糖尿病、腎功能不全對(duì)PCNL術(shù)后出血有較大影響(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 Logistic多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

EWSL和PCNL是目前臨床上常見(jiàn)的結(jié)石治療方式，隨著PCNL的經(jīng)驗(yàn)累積以及手術(shù)成功率的不斷提高，逐漸受到廣大臨床醫(yī)生的青睞。但是需要引起關(guān)注的是，PCNL有引起出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)〔3〕，PCNL術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率為6.3%～15.7%，其中出血率為2.3% ～3.7%。國(guó)外研究顯示〔4〕，PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血發(fā)生率為3.4%。導(dǎo)致這種原因與手術(shù)過(guò)程中通道擴(kuò)張有關(guān)，并且延后性較長(zhǎng)，有個(gè)別報(bào)道稱在術(shù)后3 w仍發(fā)生出血〔5〕，因此需要引起學(xué)者的重視。老年患者由于機(jī)體抵抗力較差，動(dòng)脈血管硬化，常伴有凝血障礙、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病，均容易導(dǎo)致術(shù)后腎出血，給患者的治療和預(yù)后帶來(lái)極大威脅〔6〕。導(dǎo)致PCNL術(shù)后出血的原因有很多，包括患者自身體質(zhì)原因和手術(shù)操作原因等。本文參考相關(guān)文獻(xiàn)〔7，8〕和臨床經(jīng)驗(yàn)，共篩選性別、肝功能不全、糖尿病、高血壓、血肌酐、結(jié)石形狀、腎積水程度、尿路感染、手術(shù)時(shí)間、腎功能不全、穿刺路徑等11種可能的因素，將11種因素進(jìn)入Logistic多因素回歸分析后研究發(fā)現(xiàn)結(jié)石形狀、手術(shù)時(shí)間、糖尿病、腎功能不全是PCNL術(shù)后出血的主要危險(xiǎn)因素。

結(jié)石大小和形狀決定手術(shù)的難易，已有大量報(bào)道結(jié)石的結(jié)構(gòu)是可能影響PCNL術(shù)后出血的主要因素〔7～9〕。形狀不規(guī)則或體積較大的結(jié)石需要更多的手術(shù)時(shí)間和通道以便于取石，這樣勢(shì)必會(huì)造成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的增加和術(shù)后出血的傾向。老年糖尿病患者往往合并有動(dòng)脈硬化或凝血功能障礙，此外糖尿病還可能導(dǎo)致血管病變，當(dāng)血管壁受到損傷時(shí)極易發(fā)生出血，因此在臨床上需要在術(shù)前對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行癥狀控制，降低血糖，提前預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)。而腎功能不全導(dǎo)致術(shù)后出血的機(jī)制較為復(fù)雜，一般認(rèn)為當(dāng)患者腎功能不全時(shí)，體內(nèi)的一些代謝物如尿酸、胍類(lèi)物質(zhì)蓄積，從而導(dǎo)致血小板減少，抑制凝血因子的形成，增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。胍類(lèi)物質(zhì)還能夠通過(guò)抑制酶的活性來(lái)提高血管壁的通透性。此外，老年糖尿病患者也可能會(huì)引起腎功能不全〔10〕。因此需要在術(shù)前降低血肌酐水平，急性腎衰竭患者在術(shù)前恢復(fù)腎功能以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，導(dǎo)致老年患者PCNL術(shù)后出血的主要危險(xiǎn)因素有結(jié)石形狀、手術(shù)時(shí)間、糖尿病和腎功能不全。老年患者由于多伴有慢性病，術(shù)前需要控制血糖水平、恢復(fù)腎功能、減少手術(shù)時(shí)間，必要時(shí)可以對(duì)腎積水過(guò)多的患者引流，減少?zèng)_洗次數(shù)，從而降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

1 魏世平，潘鐵軍，鄭秋平，等.腰肋懸空仰臥位經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在有腎結(jié)石開(kāi)放手術(shù)史患者的應(yīng)用〔J〕.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012;17(5):470-2.

2 龍平華.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道超聲碎石術(shù)治療100例腎、上段輸尿管結(jié)石報(bào)道〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2010;39(13):1734-5.

3 孫 陽(yáng)，龍啟來(lái)，徐志兵，等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)后遲發(fā)性出血的原因及介入治療〔J〕.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012;39(1):61-3，73.

4 Chongruksut W，Lojanapiwat B，Tawichasri C，et al.Predictors for kidney stones recurrence following extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)or percutaneous nephrolithotomy(PCNL)〔J〕.JMed Assoc Thail，2012;95(3):342-8.

5 Xue W，Pacik D，Boellaard W，et al.Management of single large nonstaghorn renal stones in the CROES PCNL global study〔J〕.J Urol，2012;187(4):1293-7.

6 張 堯，孫先禹，何 俊，等.建立不同口徑皮腎通道的PCNL術(shù)治療腎結(jié)石的療效和安全性分析〔J〕.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010;35(8):1264-6.

7 王艷波，侯宇川，陳岐輝，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療老年和青年腎結(jié)石患者的臨床對(duì)比〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012;32(19):4329-30.

8 Resorlu B，Kara C，Oguz U，et al.Percutaneous nephrolithotomy for complex caliceal and staghorn stones in patients with solitary kidney〔J〕.Urol Res，2011，39(3):171-6.

9 張慕淳，朱繼紅，樸奇彥，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后遲發(fā)大出血的原因及防治策略〔J〕.中華泌尿外科雜志，2010;31(12):822-4.

10 王曉慶，胡敬海，蘆志華，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石出血風(fēng)險(xiǎn)因素分析〔J〕.中華泌尿外科雜志，2012;33(1):19-23.