鐘 玫 莫建明 顏曉東 農月稠 黃秀碌 譚小燕 (廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

壓力性潰瘍是老年人心腦血管疾病和骨折等疾病長期臥床導致的皮膚慢性潰瘍，以往采用傳統(tǒng)創(chuàng)面處理方法潰瘍長久難愈，大多數(shù)病人最終因營養(yǎng)不良，感染和長期臥床導致的多種并發(fā)癥而死亡。負壓創(chuàng)傷治療技術(NPWT)是近年出現(xiàn)的治療創(chuàng)面的一項新技術，用智能負壓系統(tǒng)作為負壓源，通過頻率正負壓作用于創(chuàng)面，為創(chuàng)面建立一個較為理想的環(huán)境，達到加速創(chuàng)面愈合的作用。我院2008年4月開始將該項技術應用于糖尿病壓力性潰瘍患者，對其適應證、安全性、有效性進行系統(tǒng)觀察。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2008年4月至2011年12月我科共收治老年糖尿病壓力性潰瘍患者40例，其中應用負壓創(chuàng)傷治療技術治療(NPWT組)者24例，男12例，女12例，年齡65～91歲，平均(70.92±7.15)歲，潰瘍部位踝部4例，臀部6例，骶尾14例，Shear分期Ⅲ期16例，Ⅳ期8例?；颊咛悄虿〔〕?個月～20年，平均(9.4±6.6)年。常規(guī)治療(常規(guī)組)患者16例，男10例，女6例，年齡65～82歲，平均(68.3±4.3)歲，患者糖尿病病程9個月至18年，平均(9.22±6.42)年，壓力性潰瘍形成時間1～8個月，潰瘍部位踝部2例，臀部4例，骶尾部10例，Shear分期Ⅲ期10例，Ⅳ期6例。潰瘍大小15～144 cm2。壓力性潰瘍分期(參照Shear分期):Ⅲ期26例，Ⅳ期14例。所有患者進入研究時均予以告知并簽署知情同意書。納入標準:①糖尿病診斷符合1999年WHO糖尿病診斷標準。②壓力性潰瘍分期根據(jù)目前常用的Shear分期標準〔1〕。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者入院后經(jīng)嚴格控制血糖及血壓、抗感染及潰瘍局部清創(chuàng)、膿腔開放引流減壓治療，急性炎癥控制后，加用血管擴張藥和神經(jīng)營養(yǎng)藥治療。同時，對低蛋白血癥、貧血及營養(yǎng)狀態(tài)差者予對癥支持治療。常規(guī)組:每天生理鹽水清洗創(chuàng)面，紅外線照射創(chuàng)面后用依沙丫啶外敷，每2～4小時翻身1次。NPWT組:采用負壓創(chuàng)傷治療技術，在創(chuàng)面清創(chuàng)良好的情況下進行。用乙醇溶液和生理鹽水先后消毒和清潔創(chuàng)面周圍皮膚，用生物半透膜包被創(chuàng)面四周，用剪刀沿著創(chuàng)面周邊剪下半透膜使創(chuàng)面暴露，用醫(yī)用敷料覆蓋創(chuàng)面，將負壓引流管包埋于敷料之中，再次用半透膜將創(chuàng)面、引流管封閉，使創(chuàng)面處于密封狀態(tài)，將引流管與負壓泵連接，負壓泵使用山東創(chuàng)康生物科技有限公司生產(chǎn)(型號 ZN100)，設置負壓5 min，正壓3 min。根據(jù)創(chuàng)面大小、深淺、分泌物多少將負壓值控制在80～120 mmHg。每3～5天更換敷料和引流管1次，更換時間主要根據(jù)創(chuàng)面滲出物的多少決定。負壓泵只需在更換時停機休息，其他時候負壓泵可連續(xù)不間斷工作。負壓治療期間，由于患者活動不便，需聯(lián)合使用阿司匹林、西洛他唑預防靜脈血栓形成，同時建議患者在床上進行下肢屈伸運動，不能主動活動者由陪人按摩下肢以防止肌萎縮，每2～4小時翻身1次，每6小時觀察負壓引流情況并記錄。

1.2.2 療效判斷標準 評估標準:①潰瘍愈合率(%)=(原始潰瘍面積-殘余潰瘍面積)/潰瘍面積×100%，表示創(chuàng)面愈合程度〔2〕。②根據(jù)潰瘍愈合率將治療效果擬定為:a)潰瘍愈合:治療12 w內潰瘍100%愈合;b)顯效:治療12 w后潰瘍愈合面積大于80%;c)有效:治療12 w后潰瘍愈合面積大于40%;d)無效:治療12 w后潰瘍愈合面積小于40%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用±s表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 NPWT組壓瘡治療周期25～114 d，平均治療周期(50.75±25.83)d;按潰瘍效果評定標準，潰瘍愈合18例，顯效4例，有效1例，無效1例;總有效率95.83%。無效的1例患者為Shear分期Ⅳ期病人，因潰瘍部位靠近肛門創(chuàng)面密閉不良轉骨科皮瓣移植。常規(guī)組治療周期34～97 d，平均治療周期(65.7±35.6)d;按潰瘍效果評定標準，潰瘍愈合7例，顯效4例，有效1例，無效4例，總有效率75.00%。無效4例Shear分期Ⅲ期1例，Ⅳ期3例，改為負壓治療后痊愈。兩組治療總有效率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 并發(fā)癥 NPWT組1例因創(chuàng)面靠近肛門半透膜密封不良導致創(chuàng)面反復感染。停用負壓治療并清創(chuàng)后轉骨科做皮瓣移植。未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3 討論

老年人新陳代謝率低、產(chǎn)熱少、免疫功能衰退及營養(yǎng)不良等因素增加了創(chuàng)面愈合的難度。由于糖尿病并發(fā)腦血管疾病、骨折長期臥床導致，在局部高壓導致血供障礙，皮膚破損形成創(chuàng)面和合并感染后，潰瘍迅速擴大，病人多數(shù)對多數(shù)抗生素耐藥，全身營養(yǎng)狀態(tài)差，大多數(shù)有低蛋白血癥和貧血，導致潰瘍局部組織修復能力差，而傳統(tǒng)的創(chuàng)面治療方法為外科清創(chuàng)引流。但在糖尿病患者中應用外科清創(chuàng)引流有較多局限性。有研究提示NPWT治療能明顯增加傷口周圍毛細血管血流量〔2，3〕，減少細菌繁殖，由于傷口周圍組織對機械力學的反應，傷口及其周圍血管化十分明顯，強烈刺激組織增生，形成一個血液循環(huán)良好的創(chuàng)面，為創(chuàng)面提供一個良好的環(huán)境，有助于創(chuàng)面中表皮細胞生長形成，加快慢性創(chuàng)面肉芽組織的覆蓋，促使?jié)兏煊稀?〕。

目前NPWT技術主要作用機制主要有:①改善局部血流和氧分壓。NPWT技術通過負壓能明顯提高創(chuàng)面微循環(huán)的血流速度，擴張微血管，從而增加創(chuàng)面血供，利于創(chuàng)面愈合〔5，6〕。NPWT亦可以提高局部組織氧分壓，從本文NPWT組治療前后經(jīng)皮氧分壓值有顯著改善得到證實。②促進壞死組織的清除和減少細菌的生長，保持創(chuàng)面的清潔。負壓對細菌有直接和間接的殺傷作用。細菌在負壓下不易存活，負壓可破壞細菌的細胞壁而使之死亡。負壓時血液循環(huán)的改善可促進白細胞進入創(chuàng)面，而白細胞可在最小的氧濃度下產(chǎn)生足夠的氧化分解作用，從而殺滅其吞噬的細菌。Mouёs等〔7〕在臨床研究中觀察到，與傳統(tǒng)換藥治療相比，NPWT治療后創(chuàng)面革蘭陰性菌數(shù)量顯著減少。③促進肉芽組織生長和修復細胞增殖〔8，9〕，為創(chuàng)面提供更好修復環(huán)境。Labler等〔10〕通過ELISA檢測創(chuàng)面滲液中的細胞因子發(fā)現(xiàn)，負壓治療可以使得創(chuàng)面局部的IL-8、VEGF等細胞因子濃度增加，從而觸發(fā)中性粒細胞等炎癥細胞的聚集，刺激組織新生血管的生長，進而促進肉芽組織的形成。④降低傷口張力。負壓吸引引起的敷料縮小，可造成創(chuàng)面向心性的機械牽拉。目前研究證實，機械性應力可以誘導表皮細胞、成纖維細胞、血管內皮細胞增殖及相關蛋白產(chǎn)物合成，加速創(chuàng)面的愈合〔11〕。⑤有效保護創(chuàng)面。創(chuàng)面密閉形成保濕的環(huán)境，可以暫時替代軟組織覆蓋創(chuàng)面，防止深部組織干燥壞死，為創(chuàng)面提供濕潤的愈合環(huán)境。

本研究結果顯示NPWT組在12 w的治療總有效率顯著高于常規(guī)組，而對于部分壓力性潰瘍Ⅳ期患者仍需外科治療。NPWT治療老年糖尿病壓力性潰瘍有效，但采用NPWT需要采取個體化治療方案。

NPWT雖然不能完全解決血管病變，但在側支循環(huán)逐步建立的條件下創(chuàng)面周圍的血液運行得以改善，組織修復能力提高，同時聯(lián)合抗生素治療抗菌效果提高，配合全身營養(yǎng)支持治療，使創(chuàng)面愈合速度加快，縮短病程，減少換藥次數(shù)，是目前治療老年糖尿病壓力性潰瘍的有效方法。

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