孫文棟 劉振杰 (保定市恒興中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 保定 071000)

重型顱腦損傷作為神經(jīng)外科常見病，多由高能創(chuàng)傷導(dǎo)致，常因顱內(nèi)血腫擠壓、創(chuàng)傷后腦水腫加重、顱內(nèi)壓急劇增高而造成繼發(fā)性腦損害，腦室受壓變形、中線偏移及腦疝形成，甚至導(dǎo)致死亡〔1〕。目前通過減壓手術(shù)可成功降低顱內(nèi)壓〔2〕，但重型顱腦損傷術(shù)后合并腦梗死依然是影響預(yù)后的主要因素，故在減壓的同時應(yīng)有效防治術(shù)后腦梗死〔3〕。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)和控制性減壓術(shù)是神經(jīng)外科常用的減壓手段〔4，5〕，但兩種術(shù)式對老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的防治效果尚不清楚。本研究對老年重型顱腦損傷患者分別實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)和控制性減壓術(shù)治療，分析手術(shù)治療效果及對腦梗死的防治效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年5月至2012年5月收治的62例老年重型顱腦損傷患者，其中男37例，女25例，年齡62～75歲;GCS評分(5.22±3.70)分;車禍傷27例，高空墜落傷21例，打擊傷14例;廣泛腦挫裂傷21例，顱內(nèi)多發(fā)血腫8例，急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷19例，急性腦內(nèi)血腫合并腦挫裂傷9例，其他5例;傷后至就診時間0.5～5.0 h。全部患者均有不同程度腦室受壓，中線移位。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)老年急性重型顱腦損傷具備手術(shù)指征者，無嚴(yán)重復(fù)合傷;(2)入院2 h內(nèi)接受減壓手術(shù);(3)術(shù)前未出現(xiàn)梗死病灶。將患者隨機(jī)等分為對照組和觀察組進(jìn)行手術(shù)處理。

1.2 手術(shù)方法 對照組給予常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，徹底止血后留置ICP，常規(guī)關(guān)顱。觀察組給予控制性減壓術(shù):腦室未閉者行對側(cè)額角穿刺，置入ICP探頭;余顱骨鉆孔后穿刺硬膜，將ICP置入硬膜下，監(jiān)測開顱減壓前、骨瓣去除后、硬膜剪開后及關(guān)顱后ICP。骨瓣開顱，視腦搏動情況逐漸擴(kuò)大骨窗，盡量咬除蝶骨嵴，下平顱底。視血腫或腦挫傷程度剪開硬腦膜，緩慢吸出部分血腫及挫傷腦組織逐步降低顱內(nèi)壓，視腦搏動情況決定硬膜切開范圍或是否行內(nèi)減壓。硬腦膜常規(guī)懸吊及減張縫合。懸吊硬腦膜后常規(guī)關(guān)顱。兩組均于術(shù)后引流置管、綜合治療、監(jiān)測ICP及定期復(fù)查頭顱CT，對出現(xiàn)梗死者及時給予中性治療。

1.3 評價指標(biāo) 分析兩組的一般手術(shù)效果(顱內(nèi)壓、總有效率、清醒、遲發(fā)出血及顱內(nèi)感染例數(shù))，腦水腫例數(shù)及水腫程度，腦梗死例數(shù)及梗死體積，術(shù)后48 h后的雙側(cè)大腦中動脈血流動力學(xué)。分別評價術(shù)后6個月GOS、日常生活活動能力和認(rèn)知功能情況(NCSE 評分)〔6〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)指標(biāo)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后效果 觀察組和對照組術(shù)后ICP分別為(125.42±4.28)mmH2O和(133.2±7.09)mmH2O，觀察組的顱內(nèi)壓低于對照組(P＜0.05)，且總有效率和清醒例數(shù)均高于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 腦水腫發(fā)生率比較 觀察組5例(16.13%)腦水腫(3例輕度、中度和重度各1例)，明顯高于對照組〔11例(35.48%)，2例輕度、中度4例、重度5例〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 腦梗死發(fā)生率比較 觀察組2例(6.45%)腦梗死(大腦后動脈梗死 1例、中動脈梗死 1例)，梗死體積(6.38±2.70)cm3;對照組7例(22.58%)腦梗死(大腦后動脈梗死2例、中動脈梗死3例、頸內(nèi)動脈閉塞和深靜脈閉塞各1例)，梗死體積(11.75±4.81)cm3，觀察組的腦梗死發(fā)生率和梗死體積均低于對照組(P＜0.05)。

2.4 血流動力學(xué)指標(biāo) 觀察組的雙側(cè)大腦中動脈Vmin和Vmean水平高于對照組，PI和 RI水平均低于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.5 預(yù)后比較 觀察組的良好率高于對照組，植物生存例數(shù)少于對照組(P＜0.05);觀察組的GOS、Barthel指數(shù)及NCSE評分均高于對照組(P＜0.05)。見表3、表4。

表1 兩組的一般手術(shù)效果比較〔n(%)，n=31〕

表2 兩組的雙側(cè)大腦中動脈血流動力學(xué)指標(biāo)(x ± s，n=31)

表3 兩組術(shù)后6個月的預(yù)后情況〔n(%)，n=31〕

表4 兩組術(shù)后6個月的各評分情況(分，x ± s，n=31)

3 討論

及時有效的降低顱高壓是重型顱腦創(chuàng)傷外科治療的關(guān)鍵原則，此外，還應(yīng)加強(qiáng)對外傷性腦梗死的關(guān)注，提高患者的生活質(zhì)量、改善精神癥狀及日常生活活動能力〔7〕。導(dǎo)致重型顱腦損傷后外傷性腦梗死的原因較多，如高顱內(nèi)壓、低灌注壓、早期腦缺血及脫水、止血藥物的應(yīng)用等，進(jìn)而影響患者的手術(shù)效果和預(yù)后。因此，有效防治腦梗死對提高重型顱腦創(chuàng)傷手術(shù)療效意義重大〔8〕。

本次研究結(jié)果提示控制性減壓術(shù)治療腦梗死的效果和對腦梗死的防治效果均較好，原因在于:(1)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)快速清除腦內(nèi)血腫，導(dǎo)致受壓移位腦組織迅速回位，牽拉血管，常伴有血管內(nèi)膜二次受損，引發(fā)梗死〔9〕;(2)快速開顱及血腫清除操作可引起顱內(nèi)血管血流動力學(xué)發(fā)生改變〔10〕;(3)減壓后腦血管迅速擴(kuò)張，可引起缺血組織的再灌注損傷。此外，控制性減壓術(shù)可減少開顱及清除血腫操作導(dǎo)致的血流動力學(xué)異常?？刂茰p壓通過逐漸減低ICP，降低顱內(nèi)遲發(fā)血腫、缺血再灌注損傷、腦組織膨出的風(fēng)險，有效防治外傷性腦梗死。

綜上所述，控制性減壓術(shù)治療老年重型顱腦傷的效果較好，可改善預(yù)后，對外傷性腦梗死有較好的預(yù)防效果。

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4 李 濤.去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合顳肌腦表面貼附術(shù)治療老年大面積腦梗死患者22例〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2012;32(18):4023-4.

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