馬國良 (如皋市人民醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇 如皋 226500)

腦卒中包含缺血性和出血性腦卒中兩種類型，病死、殘疾率很高。由于近年神經(jīng)外科診療技術(shù)的提高，其病死率有所下降，但殘疾率卻日趨升高，其中肢體偏癱最為常見，發(fā)生率高達(dá)75%〔1〕，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本文探討針灸與康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合治療腦卒中偏癱的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月至2012年6月我院收治的老年腦卒中偏癱患者90例。年齡60～80〔平均(69.2±7.8)〕歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實;(2)首次發(fā)病，且伴有一側(cè)肢體癱瘓;(3)神志清楚，無智力障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重臟器疾病及其他腦部器質(zhì)性病變，既往腦血管疾患史、先天性殘疾者。按密封信封法分為觀察組和對照組，觀察組45例，男25例，女20例;年齡60～79〔平均(69.5±4.6)〕歲;腦梗死30例，腦出血15例;左側(cè)偏癱21例，右側(cè)偏癱24例;基底節(jié)區(qū)29例，皮質(zhì)10區(qū)，小腦區(qū)6例;患肢肌力0級14例，Ⅰ級9例，Ⅱ級22例;小學(xué)9例，初中6例，高中20例，大專及以上10例。對照組45例，男27例，女18例;年齡60～79〔平均(69.1±4.8)〕歲;腦梗死31例，腦出血14例;左側(cè)偏癱20例，右側(cè)偏癱25例;基底節(jié)區(qū)28例，皮質(zhì)11區(qū)，小腦區(qū)6例;患肢肌力0級15例，I級10例，Ⅱ級21例;小學(xué)8例，初中7例，高中18例，大專及以上12例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者性別、年齡、病理類型、病變部位、偏癱部位及學(xué)歷等一般資料均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均接受降顱壓、抗感染、控制血壓及營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，對照組按國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)》〔3〕腦卒中護(hù)理常規(guī)給予生活起居、認(rèn)知和飲食等護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上給予針灸與康復(fù)訓(xùn)練。(1)針灸:頭體針相結(jié)合，分期取穴。頭針方面，取病灶側(cè)運(yùn)動區(qū);體針方面，急性期取陽經(jīng)經(jīng)脈穴位，如上肢取肩髃、曲池、手三里、合谷等，下肢取足三里、梁丘、陽陵泉等?；謴?fù)期取陰、陽經(jīng)穴并重，如上肢取肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、天府、俠白、曲澤、郄門等，下肢取梁丘、足三里、三陰交、血海、陰陵泉等。1次/d，30 min/次。(2)康復(fù)訓(xùn)練:初始在床上以健側(cè)臥位為主，定時翻身、變換體位，保持良好的功能位;逐漸進(jìn)行肩、肘關(guān)節(jié)以及頸部的被動活動訓(xùn)練和甩臂、抬腿、軀干自主扭轉(zhuǎn)等健康肢體的自主活動訓(xùn)練;之后進(jìn)行站立訓(xùn)練、站立平衡、單腿站立、行走訓(xùn)練和上下樓梯訓(xùn)練等。

1.3 效果評價 兩組患者在治療前及治療30 d時進(jìn)行效果評價。參照Ashworth痙攣評定肢體痙攣〔4〕，恢復(fù)正常為治愈，降低2級及以上為顯效，肌張力降低1級為有效，無明顯變化或增加為無效?？傆行?%)=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù) ×100%。Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分法(FMA)〔5〕評定患肢運(yùn)動功能，＜50分為嚴(yán)重，50～84分為明顯，85～94分為中度，95～99分為輕度。采用 Barthel指數(shù)〔6〕評定日常生活能力，≤40分為差，41～60分為中，＞60分為良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，定性資料采用χ2檢驗;定量資料以±s表示，采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組肢體痙攣療效比較 觀察組治愈率、總有效率分別為57.78%(26/45)、95.56%(43/45)，對照組分別為37.78%(17/45)、82.22%(37/45)，其中顯效率 35.56%(16/45)vs 42.42%(14/45)，有效率 6.67%(3/45)vs 13.33%(6/45)、無效4.44%(2/45)vs 17.78%(8/45)。組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組運(yùn)動功能和日常生活能力比較 兩組治療前FMA評分和Barthel指數(shù)評分無顯著差異(P＞0.05)，治療1個月FMA評分和Barthel指數(shù)評分均較入組時顯著提高(P＜0.05)，觀察組顯著高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組運(yùn)動功能和日常生活能力比較(x ± s，n=45)

3 討論

目前認(rèn)為血液循環(huán)障礙(腦灌注不夠或腦動脈梗阻)，使部分腦組織結(jié)構(gòu)損害或出現(xiàn)低灌注和低代謝狀態(tài)，高級皮質(zhì)功能損害，從而出現(xiàn)肢體功能障礙。外科手術(shù)和內(nèi)科搶救僅能增加腦梗死局部血液供應(yīng)，改善部分癥狀，對功能障礙的作用非常有限，總體效果不盡如人意。

在腦卒中的防治和康復(fù)方面，我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有顯著優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中是由于正氣虧虛、飲食、情志、勞倦內(nèi)傷等引起氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，從而導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外〔7〕。《素問·調(diào)經(jīng)論》云:“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死?！蹦X卒中病癥無論病因如何，在本為肝腎陰虛，氣血衰少;在標(biāo)為風(fēng)火相煸，痰濕壅盛，瘀血阻滯，氣血逆亂;最根本病機(jī)為氣血逆亂，上犯于腦，經(jīng)氣瘀滯，氣滯不通;而造成偏癱的病機(jī)為阻滯經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅致神志昏蒙，半身不遂〔8〕。因此，無論是出血性腦卒中，還是缺血性腦卒中，其腦卒中偏癱病位均在腦，病理均為淤血所致，對其癥應(yīng)以活血化淤，通經(jīng)活絡(luò)為主。

中醫(yī)理論認(rèn)為人體是通過經(jīng)絡(luò)的“內(nèi)屬于府藏，外絡(luò)于肢節(jié)”，將人體內(nèi)外連貫起來的一個有機(jī)整體，人體穴位周圍有豐富的神經(jīng)、血管及各種感受器分布，針灸人體穴位可增強(qiáng)感受器接收的傳入性沖動傳導(dǎo)至大腦皮層，促進(jìn)中樞-患肢運(yùn)動傳導(dǎo)通路的形成，恢復(fù)肢體功能〔9〕?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也為針灸應(yīng)用提供了理論依據(jù)，相關(guān)研究證實〔10〕:針刺治療可改善病灶周圍腦組織細(xì)胞缺血缺氧狀況，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立及血腫的吸收。根據(jù)大腦皮層中樞交叉支配的原理，采用頭體針相結(jié)合取穴，標(biāo)本兼顧，既注重病變的主要部位，又不忽視其臨床表現(xiàn)的局部癥狀，而且分期取穴，急性期病位在分腠之間，病先起于陽，后入于陰，取陽經(jīng)輸穴，疏通氣血，輔助正氣;恢復(fù)期陽緩陰急，取陰、陽經(jīng)穴并重，使之陰陽平衡。

盡管針灸治療可促進(jìn)中樞-患肢運(yùn)動傳導(dǎo)通路的形成，但還必須輸入正常的運(yùn)動模式才能獲得正常的運(yùn)動功能?？祻?fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大腦有很強(qiáng)的可塑性，刺激運(yùn)動通路上的神經(jīng)元，能有效提高腦組織殘存細(xì)胞的興奮性，促使病灶周圍組織或健側(cè)腦細(xì)胞的重組或代償，以恢復(fù)因病損而喪失的功能，并使相應(yīng)的皮質(zhì)代表區(qū)擴(kuò)大，有效防止和減輕繼發(fā)功能障礙〔11〕。這為康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用提供了理論依據(jù)，康復(fù)訓(xùn)練可以使患者獲得持續(xù)正常運(yùn)動功能模式輸入，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)在組織或功能上的再生能力，同時促進(jìn)腦部側(cè)支循環(huán)的建立，加速腦部組織功能代償，從而促進(jìn)運(yùn)動功能最大限度恢復(fù)〔12〕。目前也有很多文獻(xiàn)證實康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中的康復(fù)作用〔13〕。

綜上所述，將針灸與康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合用于老年腦卒中偏癱治療，能有效促進(jìn)運(yùn)動功能的恢復(fù)，改善日常生活能力，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 崔玉民.綜合療法對腦卒中偏癱患者臨床療效及生活質(zhì)量的影響〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2011;18(8):1063-5.

2 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)(1995)〔J〕. 中華神經(jīng)科雜志，1996;29(6):379-83.

3 國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.中醫(yī)護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程〔M〕.北京:中醫(yī)古籍出版社，1999:4-5.

4 馬志英，王秋云.按期分經(jīng)電針法治療腦卒中后偏癱痙攣期療效觀察〔J〕.河北中醫(yī)，2009;31(9):1361-2.

5 謝德利.現(xiàn)代康復(fù)護(hù)理〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:594.

6 張雅靜，張小蘭，馬延愛，等.Barthel指數(shù)量表應(yīng)用于急性腦卒中患者生活能力測量的信度研究〔J〕.中國護(hù)理管理，2007;7(5):30-2.

7 潘智美.中醫(yī)外治法治療腦卒中偏癱的研究現(xiàn)狀〔J〕.廣西中醫(yī)藥，2010;33(1):4-6.

8 陳雪美，夏程美.腦卒中患者恢復(fù)期的康復(fù)治療及護(hù)理〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2012;8(8):1265-6.

9 程 永.腦的經(jīng)脈聯(lián)系與腦卒中病痙攣性運(yùn)動障礙針灸治療思路探討〔J〕. 中國中醫(yī)急癥，2012;21(4):592-3.

10 朱曉艷.針灸治療腦卒中偏癱的研究進(jìn)展〔J〕.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011;30(6):134-5.

11 Briones TL，Suh E，Jozsa L，et al.Changes in number of synapses and mitochondria in presynaptic terminals in the dentate gyrus following cerebral ischemia and rehabilitation training〔J〕.Brain Res，2005;1003(1):51-7.

12 胡可慧，余 茜.康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)腦梗死大鼠腦功能恢復(fù)機(jī)制的相關(guān)分析〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2007;11(8):1515-8.

13 龍巧紅，鐘宇玲.早期功能訓(xùn)練對腦卒中患者肢體功能的影響〔J〕.中國實用醫(yī)藥，2010;5(11):240-1.