唐剛健 靳嘉昌 呂 青 柴 晟 伍業(yè)雄

(廣西桂林市中醫(yī)院骨一科，桂林市 541002)

前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折即脛骨髁間棘撕脫骨折，是膝關(guān)節(jié)一種較為常見(jiàn)的急性損傷［1］。隨著運(yùn)動(dòng)損傷和交通事故的增加，脛骨髁間棘撕脫骨折越來(lái)越常見(jiàn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此類(lèi)撕脫性骨折斷端需要堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，避免髁間撞擊癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、膝關(guān)節(jié)屈伸受限等并發(fā)癥出現(xiàn)［2］。關(guān)節(jié)鏡視下固定的方法有克氏針固定、鋼絲經(jīng)骨髓道縫合固定、空心釘固定等。我院在關(guān)節(jié)鏡視下予骨折復(fù)位同時(shí)使用帶線(xiàn)錨釘固定治療脛骨髁間棘撕脫骨折，臨床效果滿(mǎn)意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2005年9月至2012年12月間，我院共收治脛骨髁間棘撕脫骨折26例，均為急性損傷。男17例，女9例;平均年齡32.5歲(23～52歲)。所有入院患者均常規(guī)行X線(xiàn)、三維CT、MR檢查明確診斷，同時(shí)確診是否合并損傷。依據(jù)Meyers ＆ McKeever和Zaricznyj分型標(biāo)準(zhǔn)［3，4］分型:Ⅱ型3例(12%)，Ⅲ A型12例(46%)，Ⅲ B型4例(15%)，Ⅳ型7例(27%)。損傷原因:運(yùn)動(dòng)傷13例(50%)，交通傷11例(42.0%)，日常生活傷2例(8%)。所有病例均在關(guān)節(jié)鏡下予復(fù)位克氏針輔助臨時(shí)固定骨折，然后予帶線(xiàn)錨釘(Smith ＆ Nephew公司生產(chǎn)帶雙股超強(qiáng)縫線(xiàn)的TwinFix縫合錨釘)原位固定，對(duì)于 Ⅳ型骨折可將部分無(wú)韌帶附著粉碎骨折塊清除，然后根據(jù)情況予兩枚帶線(xiàn)錨釘固定。

1.2 手術(shù)方法 持續(xù)硬膜外麻醉下予患者平臥位，患側(cè)下肢懸吊固定，膝關(guān)節(jié)屈曲范圍0°～90°，常規(guī)使用止血帶。關(guān)節(jié)鏡置于常規(guī)膝前外側(cè)入路，手術(shù)過(guò)程生理鹽水充分灌注沖洗關(guān)節(jié)腔，清除積血及凝血塊，暴露清楚骨折端與前交叉韌帶。手術(shù)第一步常規(guī)檢查膝關(guān)節(jié)腔，探查內(nèi)外側(cè)半月板、后交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨等關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)有無(wú)損傷，用異物鉗和刨刀器細(xì)清理暴露清楚斷面，清除游離骨碎塊。在半屈膝位通過(guò)前內(nèi)側(cè)入路使用異物鉗或探針予分離的骨折端復(fù)位，骨折復(fù)位后，用探針或異物鉗壓住骨折塊，由助手在髕韌帶中央做1.5 cm縱行切口，切開(kāi)皮膚皮下縱行劈開(kāi)髕韌帶，在此入路鉆入1枚或兩枚直徑1.5 mm的克氏針，暫時(shí)固定兩折端。此時(shí)應(yīng)注意保持膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)，避免兩折端過(guò)大張力。術(shù)中C臂機(jī)觀察骨折復(fù)位后，在交叉韌帶附著點(diǎn)表面擰入直徑3.5 mm的帶線(xiàn)錨釘。對(duì)于Ⅳ型粉碎性骨折固定時(shí)應(yīng)特別注意貼近韌帶基底部碎骨塊，同時(shí)使用探針將粉碎的骨折塊合攏壓住。若有細(xì)小骨碎片無(wú)法復(fù)位固定，在不損害前交叉韌帶完整性的前提下將其取出。如采用一枚帶線(xiàn)錨釘固定，其位置應(yīng)盡量靠近前十字韌帶基底部。如兩枚固定，注意保持兩釘之間距離，盡可能覆蓋骨床整個(gè)損傷撕脫范圍，兩股絲線(xiàn)的其中一根通過(guò)導(dǎo)針從前交叉韌帶表面穿到前交叉韌帶下方。同時(shí)，如果兩枚帶線(xiàn)錨釘固定時(shí)，可交叉打結(jié)以獲得更穩(wěn)定的固定作用，以避免錨釘尾端線(xiàn)打結(jié)后線(xiàn)結(jié)與股骨髁間窩發(fā)生撞擊。帶線(xiàn)錨釘固定后應(yīng)在關(guān)節(jié)鏡視下屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，檢查有無(wú)撞擊現(xiàn)象出現(xiàn)及骨折端穩(wěn)定程度。如不夠穩(wěn)定可暫時(shí)將克氏針留置于內(nèi)(3周后再拔出)，聯(lián)合固定促進(jìn)骨折愈合。本組合并內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷2例，合并后外側(cè)復(fù)合體損傷3例，在脛骨髁間棘骨折復(fù)位固定后，即時(shí)行切開(kāi)修補(bǔ)或重建術(shù);合并外側(cè)半月板前角或體部撕裂3例，予行半月板修整或修補(bǔ)術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均予可調(diào)支具固定4周，伸直位固定。3～5 d腫脹、炎癥高峰期過(guò)后開(kāi)始行被動(dòng)屈伸功能鍛煉。術(shù)后4周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈伸范圍在0°～90°內(nèi)，術(shù)后8～12周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍基本達(dá)到正常。術(shù)后6周患肢開(kāi)始扶拐部分負(fù)重行走，6周后完全負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

本組病例中，7例使用1枚帶線(xiàn)錨釘固定，19例使用2枚帶線(xiàn)錨釘固定。術(shù)后復(fù)查X線(xiàn)片示26例骨折端復(fù)位尚可，達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位。所有患者隨訪(fǎng)7～29個(gè)月，平均17.8個(gè)月。所有骨折均無(wú)延期或者不愈合，全部骨性愈合，Lachman試驗(yàn)陰性，與健側(cè)相同。24例患者沒(méi)有不適癥狀，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，2例屈膝活動(dòng)受限者，并有輕微疼痛。

本組病例術(shù)后末次隨訪(fǎng)，采用Lysholm評(píng)分系統(tǒng)［5］評(píng)分，平均96.3分，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常者24例，屈膝活動(dòng)受限者2例，但均＞100°，無(wú)骨骺沒(méi)有閉合的年輕患者，無(wú)髁間窩撞擊臨床表現(xiàn)。治療前后Lysholm評(píng)分分?jǐn)?shù)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

表1 患者治療前、后膝關(guān)節(jié)功能、Lysholm評(píng)分比較(±s)

表1 患者治療前、后膝關(guān)節(jié)功能、Lysholm評(píng)分比較(±s)

n Lysholm 評(píng)分 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍治療前26 45±12.67 90°±8.19°治療后 2688±11.34120°±10.97°t值12.894 711.173 9 P值0.0000.000

3 討 論

脛骨髁間棘撕脫骨折，由于解剖部位位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)多種結(jié)構(gòu)的止點(diǎn)區(qū)，骨折后如果對(duì)位不佳，將引發(fā)較多的并發(fā)癥［6］。前交叉韌帶脛骨髁間棘撕脫骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日益成熟及普及，配合關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療脛骨髁間棘撕脫骨折逐步成為治療該類(lèi)骨折的常規(guī)手術(shù)。以往傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷大，固定制動(dòng)及康復(fù)周期較長(zhǎng)，關(guān)節(jié)粘連功能障礙發(fā)生率高。利用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不僅避免關(guān)節(jié)開(kāi)放手術(shù)的缺點(diǎn)，具有準(zhǔn)確復(fù)位及可靠固定的特點(diǎn)，而且可同時(shí)檢查處理合并損傷。

目前臨床上脛骨髁間棘撕脫骨折的固定方法常見(jiàn)有縫合固定和空心釘固定等方法。我們?cè)陉P(guān)節(jié)鏡視下采用克氏針固定棘撕脫骨折塊，2005年起，我們?cè)陉P(guān)節(jié)鏡視下采用帶線(xiàn)錨釘固定方法。通過(guò)與傳統(tǒng)的克氏針或者空心螺釘固定等方法比較，我們發(fā)現(xiàn)使用帶線(xiàn)錨釘釘頭鋒利、具有自攻能力，把持力強(qiáng)，尾端不可吸收縫線(xiàn)牢固，便于關(guān)節(jié)鏡下操作，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后肢體功能康復(fù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后功能恢復(fù)快，無(wú)需要二次手術(shù)。在使用帶線(xiàn)錨釘固定時(shí)我們的經(jīng)驗(yàn)是，錨釘方向骨折線(xiàn)垂直，錨釘應(yīng)穿過(guò)撕脫性骨塊置于脛骨平臺(tái)下方，以獲得足夠的強(qiáng)度，兩股絲線(xiàn)的其中一根通過(guò)導(dǎo)針從前交叉韌帶表面穿到前交叉韌帶下方，同時(shí)如果兩枚帶線(xiàn)錨釘固定時(shí)，注意保持兩釘之間距離，盡可能覆蓋骨床整個(gè)損傷撕脫范圍，并可交叉打結(jié)以獲得更穩(wěn)定的固定作用;Ⅳ型粉碎性骨折由于骨折塊處于不穩(wěn)定狀態(tài)，必要時(shí)加克氏針固定三周，將骨折碎塊和前十字韌帶纖維一起固定牢固。脛骨髁間棘撕脫骨折術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是伸膝受限［2］，帶線(xiàn)錨釘固定方法可以牢固固定骨折，早期行伸膝訓(xùn)練，有效避免因固定導(dǎo)致伸膝受限的發(fā)生。本組26例病例中術(shù)后有7例在站立位存在輕度膝前疼痛。對(duì)于膝前疼痛出現(xiàn)的原因，Binnet等［7］認(rèn)為，膝前疼痛是“獨(dú)眼”征(即前十字韌帶脛骨附著處附近呈球狀的瘢痕增生)造成的。我們認(rèn)為其原因可能包括:前十字韌帶脛骨附著處附近呈球狀的瘢痕增生“獨(dú)眼”征，骨折復(fù)位不完全，在沒(méi)有清理干凈的骨折端前緣撕脫骨塊有上翹或在骨折端前方軟組織有少量纖維瘢痕出現(xiàn)，故手術(shù)必須避免反復(fù)操作損傷關(guān)節(jié)前方組織結(jié)構(gòu)。需要注意的是手術(shù)中發(fā)現(xiàn)大部分病例的半月板橫韌帶嵌入撕脫性骨塊下方，在關(guān)節(jié)鏡下行骨折端清理時(shí)應(yīng)清楚顯露關(guān)節(jié)腔前緣，保護(hù)并牽開(kāi)嵌入在骨折端的半月板橫韌帶，以保證骨折完全復(fù)位。兒童脛骨髁間棘撕脫骨折可使用直徑較小可吸收帶線(xiàn)錨釘，錨釘不穿過(guò)骺板，術(shù)后使用支具固定三周。

關(guān)節(jié)鏡下帶線(xiàn)錨釘治療脛骨髁間棘骨折注意在打入錨釘以前應(yīng)先用針頭找到合適方向再打入錨釘。在剛開(kāi)始應(yīng)用該技術(shù)時(shí)，最好用C形臂X線(xiàn)機(jī)透視，以明確錨釘進(jìn)釘方向正確無(wú)誤。錨釘完全穿過(guò)骨折塊固定在脛骨平臺(tái)下方，以利于骨折復(fù)位，絲線(xiàn)有效加壓、固定。

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