吳玉英 趙仁峰 陳昌益

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦科，南寧市 530021)

隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高及老齡化社會的到來，人們對健康和生活質(zhì)量的要求日漸提高。盆底損傷和功能減退造成的盆腔臟器脫垂嚴(yán)重影響中老年婦女的身體健康和生活質(zhì)量。近年來，女性盆底重建術(shù)的應(yīng)用漸廣，具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，在臨床上受到越來越多的重視［1］。Prolift全盆腔修復(fù)系統(tǒng)是基于盆底解剖的整體理論，從前、中、后盆腔全面兼顧的理念設(shè)計(jì)新型補(bǔ)片材料，其整體修復(fù)、微創(chuàng)、補(bǔ)片、引導(dǎo)器械適用方便等特點(diǎn)已有較多報(bào)道［2］。我院收治27例不同類型、不同程度的盆腔器官脫垂患者，采用美國強(qiáng)生公司的prolift盆底修復(fù)系統(tǒng)對其進(jìn)行全盆底重建術(shù)，現(xiàn)將臨床應(yīng)用情況和術(shù)后近期效果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 我院婦科2011年1月至2012年8月共收治27例不同類型、不同程度的盆腔器官脫垂患者，自愿要求使用prolift修復(fù)系統(tǒng)對其進(jìn)行全盆底重建術(shù)?；颊吣挲g53～88歲，中位年齡70歲，孕次3～10次，平均孕次(4.89±2.15)次，產(chǎn)次1～8次，平均產(chǎn)次(3.41±2.02)次，有23例患者均有2次以上生產(chǎn)史。27例均為絕經(jīng)后發(fā)生盆腔臟器脫垂。合并其他疾病情況:合并高血壓病有6人次，合并腰椎疾病2人次，合并脂肪肝2人次，合并糖尿病4人次，合并高血脂5人次，合并腦血管疾病2人次。合并其他疾病者有手術(shù)史情況:甲狀腺疾病手術(shù)2例，胃出血行胃部分切除術(shù)1例，合并卵巢囊腫手術(shù)2例(單側(cè)卵巢囊腫1例，雙側(cè)卵巢囊腫2例)，因子宮脫垂和陰道前后壁脫垂行陰式全子宮切除術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)1例，合并子宮肌瘤行全子宮切除術(shù)4例和次全子宮切除1例。

1.2 分期評估 27例患者盆腔臟器脫垂評估于術(shù)前行婦科檢查并采用國際節(jié)制協(xié)會1996年公布的POP-Q分類法［3］，詳見表1。

表1 27例患者盆腔器官脫垂分度情況

1.3 術(shù)前情況 術(shù)前壓力性尿失禁2例(占7.4%)，術(shù)前1例合并有尿道肉阜(占3.7%)，術(shù)前子宮前壁有23cm×20cm的肌瘤1例(占3.7%)，術(shù)前尿頻、尿急2例(占7.4%)。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前所有患者常規(guī)行心電圖、胸片、血尿常規(guī)、凝血功能等檢查。因盆腔臟器脫垂患者多是中老年婦女，常合并一種或多種并發(fā)癥，根據(jù)不同患者的并發(fā)癥情況術(shù)前對應(yīng)做相關(guān)的特殊檢查，做好充分準(zhǔn)備。所有患者根據(jù)陰道是否紅腫或合并陰道炎的情況術(shù)前1～2周均用1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴，2次/d，每次坐盆后陰道涂敷雌三醇軟膏以改善陰道環(huán)境，2次/d。術(shù)前1 d口服磷酸鈉鹽口服液或1－2－3液灌腸和術(shù)晨清潔灌腸。

1.5 手術(shù)步驟 27例患者根據(jù)曾經(jīng)是否子宮切除、是否合并有其他疾病以及是否伴有壓力性尿失禁，其手術(shù)方式不完全相同:單純的全盆底修復(fù)盆底重建術(shù)20例，全盆底修復(fù)盆底重建術(shù)+陰式全子宮切除術(shù)4例，全盆底修復(fù)盆底重建術(shù)+尿道肉阜切除術(shù)1例，曾經(jīng)次全子宮切除病史患者本次行宮頸切除+尿道折疊術(shù)+全盆底修復(fù)盆底重建術(shù)1例，尿道折疊術(shù)+全盆底修復(fù)盆底重建術(shù)1例。未行全子宮切除術(shù)者主要手術(shù)步驟:麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪無菌手術(shù)單，再次消毒陰道及宮頸，留置雙腔尿管并接尿袋。充分暴露及拉伸陰道前壁，于陰道膀胱前方及側(cè)方間隙注射生理鹽水使陰道壁呈膨隆狀態(tài)，沿中線切開陰道前壁組織，鈍性或銳性分離陰道前壁及兩側(cè)壁間隙，分離間隙深度能明確觸及盆筋膜腱弓走行區(qū)域?yàn)橐恕Ｓ谀虻劳饪谒骄€與雙側(cè)股陰皺褶線交界點(diǎn)作4 mm切口，雙側(cè)于上切口外旁1 cm及下2 cm部再作切口。先行左側(cè)方穿刺，在食指觸摸引導(dǎo)下，穿刺套管針先經(jīng)上方切口穿入，于恥骨后方約1.5～2.0cm區(qū)域盆筋膜腱弓穿出，順利置放導(dǎo)線，穿刺導(dǎo)管針再經(jīng)下方切口穿入，經(jīng)同側(cè)坐骨棘稍外上方盆筋膜腱弓穿出，順利置放導(dǎo)線，同法處理右側(cè)相對組織。注意觀察尿色情況。取出網(wǎng)片，依患者個(gè)體情況行修剪，依次經(jīng)套管將網(wǎng)片鋪入膀胱陰道間隙，將網(wǎng)片上下緣4號絲線縫扎固定于相應(yīng)創(chuàng)面，調(diào)節(jié)吊帶末端使網(wǎng)片平整，用2/0薇蕎線間斷縫合，將網(wǎng)片固定于尿道下溝和宮頸前唇的筋膜上，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，用1/0薇蕎線連續(xù)縫合陰道前壁切緣。暴露陰道后壁，于陰道后壁后穹窿頂端及后壁膨出最低點(diǎn)，同前壁方法注射水墊、剪開及分離后方、側(cè)方間隙，推離直腸及觸摸骶棘韌帶走行。雙側(cè)于肛門水平外側(cè)旁開及下方各3 cm處作4 mm切口，套管針先經(jīng)左側(cè)切口穿入，經(jīng)坐骨棘稍內(nèi)側(cè)方骶棘韌帶穿出，順利置入導(dǎo)線，順利置入網(wǎng)片，調(diào)整網(wǎng)片，頂端用2/0薇蕎線縫扎固定網(wǎng)片，生理鹽水沖洗創(chuàng)面間隙，1/0可吸收線由里及外方向連續(xù)縫合陰道后壁，近下方切口部，將宮頸及后穹窿送入陰道至理想位置后修剪多余網(wǎng)片組織，繼續(xù)連續(xù)縫合后壁切緣，肛診無異常，陰道放置碘仿紗條則結(jié)束手術(shù)。合并尿道肉阜的患者在完成上述步驟后用電刀將尿道口肉阜根部切除，電凝止血。曾經(jīng)或本次子宮切除術(shù)再全盆底重建術(shù)者手術(shù)步驟:先行常規(guī)陰式全子宮切除術(shù)，需要剪除前、后補(bǔ)片連接部過多網(wǎng)片，之后再用不吸收絲線縫合連接，連接部形成術(shù)后之穹窿頂部，其余步驟與前述方法類似。需尿道折疊術(shù)患者在放置前路補(bǔ)片前用7號絲線在尿道下溝和陰道橫溝之間“U”型縫合2針，其余步驟同前。

1.6 術(shù)后處理 術(shù)后注意觀察患者陰道流血和雙下肢活動情況，所有患者術(shù)后均予以抗感染至患者體溫、血象正常和補(bǔ)液治療致患者胃腸功能完全恢復(fù)，術(shù)后48 h取出陰道內(nèi)放置碘仿紗塊。術(shù)后長期留置管觀察尿量、尿色情況，其中26例留置3～6 d，另1例因術(shù)后6 d拔尿管后出現(xiàn)尿潴留，再次置尿管術(shù)后14 d再次拔尿管。

1.7 隨訪 術(shù)后首次隨訪為術(shù)后4周，此后每3個(gè)月復(fù)診1次，如患者有不適癥狀則隨時(shí)復(fù)診。隨診主要觀察患者切口愈合否、術(shù)前癥狀消失否、術(shù)后性生活情況、術(shù)后有否感染和網(wǎng)片有無侵蝕等。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 27例患者均順利完成手術(shù)。術(shù)中出血量50～200mL，平均為(96.67±47.96)mL;手術(shù)時(shí)間65～149min，平均為(96.44±27.49)min。12例患者術(shù)后恢復(fù)較好，術(shù)后最高體溫 36.9℃～39.0℃，平均(37.87±0.52)℃。尿管留置時(shí)間3～14d，平均(5.52±1.85)d，其中26例術(shù)后留置尿管時(shí)間是3～6d，術(shù)后拔尿管后均排尿順暢、尿量正常，另外1例術(shù)后6 d拔尿管后出現(xiàn)尿潴留，用保守治療后尿潴留無法改善，予以再次留置尿管，術(shù)后7d出院，出院后1周回院拔尿管后測殘余尿約45mL。術(shù)后患者住院天數(shù)5～9d，平均為(6.48±1.01)d。所有患者穿刺順利，未見血腫、血管和臟器損傷，術(shù)后無感染。

2.2 隨訪情況 27例患者均于術(shù)后1月、3月、6月按時(shí)隨訪，隨訪時(shí)間4～22月，平均隨訪(14.81±6.31)月。26例患者術(shù)后婦科檢查POP-Q分期各位點(diǎn)均在正常范圍，未見脫垂復(fù)發(fā)，其中1例患者術(shù)后11個(gè)月出現(xiàn)宮頸過長約9cm，最低點(diǎn)達(dá)陰道口處未脫出陰道口外，子宮和陰道前后壁各位點(diǎn)在正常范圍，予以腹腔鏡聯(lián)合陰式全子宮切除術(shù)+雙側(cè)骶主韌帶盆壁懸吊加固術(shù)，術(shù)后隨訪6個(gè)月，婦科檢查POP-Q分期各位點(diǎn)均在正常范圍。1例患者術(shù)后約將近2個(gè)月出現(xiàn)性交痛、下腹墜脹，婦科檢查無網(wǎng)片侵蝕，予以理療和對癥處理，術(shù)后4個(gè)月患者自覺癥狀消失，性生活正常。

3 討 論

女性生殖器官正常位置的維護(hù)依靠盆底多層肌肉、筋膜及子宮韌帶的解剖和功能正常。女性盆底功能障礙性疾病包括一組因盆腔支持結(jié)構(gòu)缺陷或退化、損傷及功能障礙造成的疾病。以盆腔器官脫垂、女性壓力性尿失禁和生殖道損傷為常見問題。當(dāng)盆底組織退化、創(chuàng)傷、先天發(fā)育不良或疾病引起損傷、張力減低導(dǎo)致其支持功能減弱，使女性生殖器官和鄰近臟器向下移位，稱為盆腔臟器脫垂［4］，包括陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂和子宮脫垂。

盆腔臟器脫垂多發(fā)生于中老年婦女。隨著我國老齡化進(jìn)程的加快，致盆腔臟器脫垂的發(fā)病率有逐年升高趨勢，嚴(yán)重影響到中老年婦女的生活質(zhì)量和身心健康。其臨床上治療的主要手段是進(jìn)行手術(shù)，傳統(tǒng)的治療方法包括陰式子宮切除術(shù)及陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，約30%的患者因?yàn)閺?fù)發(fā)而需要多次手術(shù)治療［5］。近年來，隨著對盆底解剖研究的深入，積極糾正盆底支持組織的缺陷、松弛是目前公認(rèn)的治療要點(diǎn)。Petros［6］提出的整體理論為盆底功能障礙性疾病的治療提供了理論依據(jù)，強(qiáng)調(diào)盆底手術(shù)應(yīng)以解剖恢復(fù)達(dá)到功能恢復(fù)。盆腔臟器脫垂的治療以陰式全子宮切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、懸吊術(shù)、韌帶固定盆底加固術(shù)為主，至目前Prolift全盆底修復(fù)系統(tǒng)的應(yīng)用，人們逐步認(rèn)識到Prolift全盆底修復(fù)系統(tǒng)可以更有效地糾正盆底不同部位的缺陷，器械設(shè)計(jì)合理，臨床醫(yī)師易掌握，同時(shí)微創(chuàng)、復(fù)發(fā)率低，因此是治療盆腔臟器脫垂比較好的選擇。

本組27例患者手術(shù)過程順利，術(shù)中無鄰近臟器損傷，術(shù)中、術(shù)后未發(fā)現(xiàn)血腫。其中2例術(shù)前有壓力性尿失禁，術(shù)中Prolift全盆重建術(shù)加尿道折疊術(shù)，術(shù)后尿失禁癥狀消失。1例術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，考慮與患者個(gè)體體質(zhì)再加上既往有3次手術(shù)史而影響術(shù)后恢復(fù)。另外，網(wǎng)片懸吊尿道中段的松緊度要適當(dāng)，太緊可出現(xiàn)排尿困難、尿潴留［7］。1例術(shù)后11個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，分析認(rèn)為對于子宮脫垂嚴(yán)重或?qū)m頸過長的患者行全子宮切除或?qū)m頸切除也許能減少子宮脫垂的復(fù)發(fā)率。一般認(rèn)為網(wǎng)片侵蝕的發(fā)生與陰道黏膜的血運(yùn)、補(bǔ)片張力和感染有關(guān)［8］，本組資料未發(fā)現(xiàn)網(wǎng)片侵蝕，可能是由于術(shù)前充分坐盆、局部用雌激素軟膏等處理祛除局部炎癥、改善黏膜的血供和厚度，以及術(shù)后48 h內(nèi)予以全身抗炎、局部涂抹雌三醇軟膏等處理降低感染發(fā)生和改善局部組織血供，也不排除是由于樣本小、隨訪時(shí)間短等因素。

綜上所述，盆腔臟器脫垂應(yīng)用Prolift盆底重建術(shù)治療是有效術(shù)式，但盆底臟器脫垂患者多為中老年婦女，常伴隨或合并其他疾病，根據(jù)不同患者制定不同手術(shù)方式和手術(shù)步驟，其近期臨床治療有效，但目前仍缺乏更大樣本、更長期的隨診及更為客觀的評價(jià)體系，因此，其遠(yuǎn)期效果及并發(fā)癥有待于進(jìn)一步探討觀察。

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