趙 青

（四川省樂山市醫(yī)保局 樂山 614000）

在基本醫(yī)療保險實現(xiàn)全民覆蓋、保障水平明顯提高的大好形勢下，保持冷靜、居安思危是實現(xiàn)可持續(xù)必須牢固確立的理念。本文以某市職工醫(yī)?；鸫嬖诘幕I資風險、結構風險等分析居安思危的必要性。因為職工醫(yī)保基金累計結余引發(fā)的社會關注度最高，有必要對其結余的來龍去脈作出實事求是的分析，認清結余真相，以便采取有效措施。某市職工醫(yī)保基金存在的潛在風險，折射出更大范圍職工醫(yī)?；鸫嬖诘碾[憂。

1 潛在風險分析

某市職工基本醫(yī)療保險實施以來，建立了有效的基金管理和費用控制體系，總體上實現(xiàn)了制度設計目標，醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)了可喜的結余，并針對“結余多”采取了消化措施——提高待遇水平，贏得了參保人員的一片喝彩。但是，籠統(tǒng)地看結余，如同不加分析地看待GDP一樣，好像只要增長速度快就是好，至于結構是否合理、質(zhì)量能否確保，并未引起應有的關注，數(shù)字的光環(huán)掩蓋著隱憂，刺激著盲目樂觀。

1.1 籌資政策帶來的風險

從繳費方式看，十多年來針對不同背景下出現(xiàn)的不同人群，陸續(xù)出臺了不同的繳費政策。

一是單位參保繳費。用人單位按照在職職工工資總額的6%左右、個人按照本人工資收入的2%繳納。這是中央的統(tǒng)一規(guī)定。職工醫(yī)保制度實施以來，各地參保單位的繳費費率盡管有高有低，但總體上執(zhí)行了“6+2”費率政策。在三項基本制度中，職工醫(yī)?；I資機制是比較合理穩(wěn)定的。

但在這個過程中也有例外，即對困難或弱勢群體采取了傾斜政策。某市的既往資料顯示，2001—2004年，因各種原因關閉、撤銷、破產(chǎn)、轉制的國有、集體企業(yè)退休人員，按照每人6000—9000元的標準移交醫(yī)保經(jīng)辦機構，納入統(tǒng)賬結合管理。個別確有困難的關閉破產(chǎn)企業(yè)，經(jīng)市政府批準，最低可按每人3000元標準一次性繳費。這項政策，將費率改為定額，而且定額很低。2009年，按照國家有關規(guī)定，針對關、破、轉企業(yè)退休人員，出臺了9800元的一次性繳費政策。據(jù)近三年的不完全統(tǒng)計，按照這一繳費政策參加職工基本醫(yī)保的先后有2.4萬人，平均每人少繳6000多元，一共少繳約1.4億元。

二是個體參保繳費。城鎮(zhèn)勞動者個人（男55歲、女50歲及以下）可以個體方式參保，以市平工資為基數(shù)，費率8%，繳費至男60歲、女55歲，最低繳費年限15年，達到退休年齡不足最低繳費年限的一次性補足。但也出現(xiàn)了“費率”改“定額”的情況。2011年，出臺了“農(nóng)轉非”人員參加職工醫(yī)保一次性繳費1.45萬元政策。截至2012年底，因征地“農(nóng)轉非”參加基本醫(yī)保的人數(shù)是1.7萬人，平均每人少繳1萬元，共少繳1.7億元。按2011年住院統(tǒng)籌支付水平計算，可支付全市參保職工住院醫(yī)療費用11個月。

1.2 個人賬戶結余帶來的風險

職工醫(yī)保個人賬戶的功能發(fā)揮沒有達到制度設計初衷是令人始料不及的，其在基金積累上所掩蓋的結余過多、收支平衡假象也是顯而易見的。

截至2012年底，某市職工醫(yī)保個人賬戶基金累計結余占總結余的43%。按照制度規(guī)定，個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承，但不能互相擠占，即個人賬戶基金不能像統(tǒng)籌基金那樣用來發(fā)揮共濟作用。近年來，有些地方出臺政策，個人賬戶累計結余基金達到一定額度的可為其直系親屬繳納居民醫(yī)保費或支付門診費，但這僅僅是地方的探索，不是國家統(tǒng)一的制度。

在醫(yī)?；鹄塾嫿Y余中，個人賬戶基金不僅占比較高，而且其本應有的功能作用也在弱化。在利益的驅(qū)動下，醫(yī)療機構想方設法吸引參保人員住院，鼓勵門診醫(yī)生收治住院病人。加上近年來住院個人負擔進一步減輕，參保人員也樂意住院，小病大養(yǎng)，加大了統(tǒng)籌基金支付風險。與此同時，個人賬戶基金運行風險也在加大，近年來某市每年支付總額約3個億，平均每人支付707元。浪費大，監(jiān)管難度也越來越大。近些年，該市先后對37家定點零售藥店進行了包括暫停、取消定點資格、取消特殊疾病門診藥品外配資格等處罰。

1.3 統(tǒng)籌基金結構風險

雖然基金累計結余可觀，但結構性矛盾十分突出。截至2012年6月，某市統(tǒng)籌基金累計結余中一次性躉繳高達67%，可調(diào)劑使用基金與一次性躉繳基金出現(xiàn)嚴重倒掛現(xiàn)象。一次性躉繳基金屬于結構性結余，不能轉化為普遍性支出。

統(tǒng)籌基金中真正可調(diào)劑，可使用的基金，必須具備連續(xù)供款能力、通過合理穩(wěn)定的籌資方式和籌資水平所籌集的基金。這部分基金平衡才能保障職工基本醫(yī)保制度的可持續(xù)?？捎媒y(tǒng)籌基金的用途主要是支付住院及門診特殊疾病醫(yī)療費用。某市2012年全年統(tǒng)籌基金支付住院和門診特殊疾病醫(yī)療費用4.4億元，加上退休人員個人賬戶劃撥1.2億元，2012年統(tǒng)籌基金總支出5.6億元。全年統(tǒng)籌基金收入為4.4億元。除去一次性繳費后，統(tǒng)籌基金歷年累計結余2.1億元，共有可用統(tǒng)籌基金6.5億元。按目前統(tǒng)籌基金每月支付0.3億元計算，統(tǒng)籌基金累計結余還可以支撐3個月，低于人社部規(guī)定的6-9月，臨近3個月的警戒線，說明該市職工醫(yī)保已出現(xiàn)結余水平不足。

1.4 醫(yī)療費用上漲過快風險

由于各種原因，醫(yī)保呈現(xiàn)出強勁的剛性需求拉動，某市職工醫(yī)保住院人次由2009年的6.9萬增長到2011年的8.1萬，住院率從14%增長到15.8%，2012年住院人次達到9.5萬，住院率為17.2%；住院醫(yī)療費用不斷攀升，次均費用由2009年的5278元上漲到2011年的6546元，上漲24%，2012年又上漲到7000元?；甬斊诮Y余率逐年下滑，2011年較2010年下降7個百分點，2012年較2011年下降16個百分點。

1.5 人口老齡化帶來的風險

截至2012年，某市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)50余萬，其中退休人員占36%，平均年齡為64.08歲。按照個人賬戶退休人員劃入規(guī)定，每位退休人員個人賬戶年平均劃入670多元，2012年退休人員個人賬戶劃入1.2億元。根據(jù)國家統(tǒng)計局2012年報告，中國國民平均預期壽命估計達到74.83歲，預計未來10年該市劃入退休人員個人賬戶的基金將達13.5億元。

從住院醫(yī)療費用支出看，占參?？側藬?shù)36%的退休人員，其住院統(tǒng)籌支出占總支出的72%——人口老齡化給職工醫(yī)保基金帶來的支付壓力顯而易見。

2 建議與對策

2.1 堅持內(nèi)涵發(fā)展理念

內(nèi)涵與外延在發(fā)展上的根本區(qū)別在于前者更注重結構和質(zhì)量，后者則關注規(guī)模與數(shù)量。包括職工醫(yī)保在內(nèi)的全民醫(yī)保已進入由擴大范圍轉向提升質(zhì)量的新階段。建設“質(zhì)量醫(yī)?！?，既是現(xiàn)實的要求，也是永恒的主題。所謂現(xiàn)實的要求，是因為我們現(xiàn)在的基本醫(yī)保制度還存在著諸多與內(nèi)涵發(fā)展要求不相適應、影響可持續(xù)的因素。如在職工醫(yī)?；I資上，重費率輕基數(shù)，少報、瞞報繳費基數(shù)的現(xiàn)象普遍存在，據(jù)人社部2012年召開的全國社會保險局長座談會透露的信息，僅2011年通過現(xiàn)場稽查就查出應繳未繳社保費400多億元。在待遇水平上，重報銷比例輕性價比和基金績效，一些地方的報銷比例高達90%以上卻還要不斷“提待”，而參保人員的實際負擔并未相應減輕。道理不言而喻，花1000元醫(yī)療費報銷70%，個人負擔為300元，而花6000元醫(yī)療費,報銷90%，個人負擔為600元。所以，報銷比例的高低不能全面、真實地反映個人負擔和基金績效。前述分析表明，某市住院次均費用近年來以年均近千元的速度上漲。不考慮這個因素，單純看報銷比例，顯然失之全面。走內(nèi)涵之路，建設“質(zhì)量醫(yī)?！保褪且压Ψ蛳略谔岣咝詢r比和基金績效上，而不是單純的報銷比例。

2.2 注重基金結構優(yōu)化

近年來，醫(yī)?；鸬慕Y構性矛盾十分突出。一是在累計結余基金總量中，個人賬戶基金占比較高，某市達到43%，其實這個比重并非一城一地，已成為普遍現(xiàn)象。二是在統(tǒng)籌基金累計結余中，一次性躉繳基金占比過高，某市超過了2/3。因此，亟待優(yōu)化基金結構，提升可調(diào)劑、可使用基金在累計結余中的比重?？尚械霓k法是優(yōu)化統(tǒng)籌基金與個人賬戶基金的結構，在個人賬戶基金增量上采取措施，逐步降低單位繳費劃入比例，將制度規(guī)定的“30%左右”逐漸降為29%、28%、27%……這樣既執(zhí)行了制度，又可增加統(tǒng)籌基金比重。按50萬參保職工來計算，劃入個人賬戶比例降低1個百分點，統(tǒng)籌基金每年將增加100多萬元。

2.3 加強醫(yī)保稽核監(jiān)管

加強對醫(yī)療保險醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，是建設“質(zhì)量醫(yī)保”的必然要求，是提升醫(yī)療保險醫(yī)療服務性價比和基金績效的關鍵所在。醫(yī)療服務行為的失范甚至醫(yī)保欺詐的日益猖獗，已對醫(yī)?；鸬陌踩\行構成巨大風險，對醫(yī)保管理構成巨大挑戰(zhàn)。目前存在的主要問題是艱巨繁重的監(jiān)管任務與捉襟見肘的監(jiān)管力量的矛盾?；膺@個矛盾的治本之計在于建立健全監(jiān)管制度，實現(xiàn)執(zhí)法有據(jù)；加強監(jiān)管機構和隊伍建設，實現(xiàn)執(zhí)法有人；加快信息化監(jiān)管系統(tǒng)建設，實現(xiàn)執(zhí)法手段創(chuàng)新；與衛(wèi)生、公安、物價等部門建立合作機制，實現(xiàn)執(zhí)法聯(lián)動。

[1]國務院.關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定（國發(fā)[1998]44號）[Z].1998.

[2]人力資源和社會保障部,財政部.關于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導意見（人社部發(fā)[2009]67號）[Z].2009.