王 喆

（吉林省社會醫(yī)療保險管理局 長春 130022）

以網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控加快推動醫(yī)保信息化建設(shè)
——基于吉林省的實踐

王 喆

（吉林省社會醫(yī)療保險管理局 長春 130022）

吉林省從2012年7月啟動醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控工作。近一年的實踐證明，建設(shè)統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一流程、統(tǒng)一指標(biāo)的醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)，對提升監(jiān)管效能、遏制醫(yī)保欺詐行為、降低不合理醫(yī)療費用發(fā)揮了積極作用。2012年全省市級以上統(tǒng)籌地區(qū)查處違法違規(guī)案例數(shù)較2011年增幅為50%，查處違規(guī)金額增幅為84%，拒付金額增幅為144%。2013年第一季度全省市級以上經(jīng)辦機(jī)構(gòu)累計篩查疑點問題涉及2萬人次、金額460萬元，確認(rèn)違規(guī)處理959人次，拒付違規(guī)費用340多萬元。

醫(yī)療保險；醫(yī)療服務(wù)；網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控

作為全國首批醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)試點地區(qū)，吉林省于2012年7月在全省各統(tǒng)籌地區(qū)建立醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)，并同步啟動了醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控工作。經(jīng)過近一年的運行，網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控成效初步顯現(xiàn)。

1 堅持“三個到位”

1.1 勢有所需，思想認(rèn)識到位。我省現(xiàn)有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)1315家，定點零售藥店3421家，每年就診900萬人次，醫(yī)療費用總額達(dá)68億元之巨。而全省醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專職從事醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的工作人員僅有300人。面對如此繁重的監(jiān)管任務(wù)和捉襟見肘的監(jiān)督力量，創(chuàng)新監(jiān)管手段，提升監(jiān)管能力是當(dāng)前一項緊迫的任務(wù)。

1.2 精心組織，責(zé)任落實到位。為確保工作順利開展，成立由主管副廳長任組長的全省醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對試點工作全程組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌籌劃。人社廳醫(yī)保處、工傷處、社保監(jiān)督處和信息中心積極參與、各司其職、密切配合。同時，建立調(diào)度制度，定期向各地區(qū)通報全省監(jiān)控開展情況，發(fā)揮指導(dǎo)和督導(dǎo)作用。

1.3 健全機(jī)構(gòu)，人員配備到位。為滿足工作需要，省本級建立醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控室，負(fù)責(zé)全省網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控工作，各地成立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控專門機(jī)構(gòu)。我省規(guī)定，市級以上醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)至少配備4名以上、縣級經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)至少配備2名以上工作人員。同時積極籌措建設(shè)資金。截至目前，全省共爭取用于醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)的經(jīng)費投入達(dá)到400多萬元。在此基礎(chǔ)上，還專門組織全省醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控軟件和監(jiān)控規(guī)則培訓(xùn)，為監(jiān)控試點的順利開展打下了堅實基礎(chǔ)。

2 實行“三個統(tǒng)一”

2.1 頂層設(shè)計，統(tǒng)一規(guī)劃。制定《全省范圍內(nèi)啟動實施醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控工作的方案》，按照“統(tǒng)一部署、統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一實施，省市縣三級同步聯(lián)動”的原則開展工作。首先，部署網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控平臺和監(jiān)控數(shù)據(jù)庫建設(shè)，安裝監(jiān)控軟件；其次，完成現(xiàn)有數(shù)據(jù)的本地化對照、轉(zhuǎn)換工作；第三，開展網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，逐步規(guī)范完善就診結(jié)算數(shù)據(jù)，提高數(shù)據(jù)完整性和規(guī)范性。

2.2 科學(xué)設(shè)計，統(tǒng)一流程。我省著力在監(jiān)控流程、操作實務(wù)手續(xù)、監(jiān)控軟件業(yè)務(wù)操作應(yīng)用等方面進(jìn)行細(xì)化和統(tǒng)一規(guī)范。先后制定六個配套文件，保障了全省網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控業(yè)務(wù)流程統(tǒng)一、實務(wù)操作手續(xù)規(guī)范化應(yīng)用。

2.3 合理謀劃，統(tǒng)一指標(biāo)。確定網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控規(guī)則指標(biāo)67條，監(jiān)控分析規(guī)則指標(biāo)155條。監(jiān)控范圍涵蓋職工、居民各類人群，可實現(xiàn)全口徑監(jiān)控；監(jiān)控對象包括所有參保人、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店等三大類，可實現(xiàn)全部醫(yī)療服務(wù)單位和范圍的監(jiān)控；監(jiān)控險種包括醫(yī)療、工傷、生育三個險種，可實現(xiàn)全方位的監(jiān)控；違規(guī)情形包括頻繁就醫(yī)、超高費用、超量用藥、過度診療、重復(fù)診療、不合理用藥、不合理入院、冒名就醫(yī)、虛假就醫(yī)、分解住院等10個方面，重點是對就診人次及就醫(yī)費用等規(guī)則進(jìn)行監(jiān)控，可實現(xiàn)覆蓋管理需要且重點突出監(jiān)控。67條首批監(jiān)控規(guī)則指標(biāo)中已有48條統(tǒng)一啟動實施、19條有條件的實施。同時，在首批監(jiān)控規(guī)則實施后，省醫(yī)保局還根據(jù)工作進(jìn)展情況，發(fā)布第二批監(jiān)控指標(biāo)和分析指標(biāo)，逐步推進(jìn)精細(xì)化監(jiān)控管理。

3 建設(shè)“三個平臺”

3.1 建設(shè)數(shù)據(jù)支撐平臺。數(shù)據(jù)支撐平臺是開展醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控的支撐點。依托市級統(tǒng)籌業(yè)務(wù)系統(tǒng)建立同級監(jiān)控數(shù)據(jù)平臺，監(jiān)控數(shù)據(jù)來源于本級業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，按照預(yù)先設(shè)定的監(jiān)控規(guī)則導(dǎo)入。全省10個市級統(tǒng)籌地區(qū)全部按照國家要求和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了信息系統(tǒng)升級改造，信息系統(tǒng)由縣級整合到市級。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)與市級統(tǒng)籌管理平臺醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)中的結(jié)算子系統(tǒng)同級并行部署，并按照業(yè)務(wù)場景建立數(shù)據(jù)接口，形成有機(jī)銜接。

3.2 建設(shè)管理應(yīng)用平臺。管理應(yīng)用平臺是開展網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控的主陣地。為確保監(jiān)控數(shù)據(jù)生產(chǎn)的準(zhǔn)確性和完整性，采取統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一比對、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用的原則，先后建立藥品目錄、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（零售藥店）、科室、醫(yī)師（藥師）、病種信息等7個監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫，以及對就診登記信息、收費錄入信息、費用結(jié)算信息等3個信息庫進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。目前，管理應(yīng)用平臺的信息庫涵蓋基礎(chǔ)指標(biāo)代碼450項，收錄藥品信息18000條，診療項目信息6900條，疾病名稱信息23000條，醫(yī)保醫(yī)師信息15000條。

3.3 建設(shè)指揮決策平臺。指揮決策平臺是全省開展醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控的指揮所。通過指揮決策平臺，實現(xiàn)全省醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的宏觀指標(biāo)分析篩查和督查指導(dǎo)，同時實現(xiàn)市州、縣市之間橫向交流。通過對各地數(shù)據(jù)支持和管理應(yīng)用平臺上傳的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)主要數(shù)據(jù)指標(biāo)分析對比、重大篩查疑點問題上報和提醒及交流互動等主要功能。在建立指揮決策平臺時，還充分考慮省對國家的銜接，為國家預(yù)留軟件接口，國家可以通過指揮決策平臺掌握我省監(jiān)控工作情況。

4 做到“三個結(jié)合”

4.1 網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與實地監(jiān)管相結(jié)合。利用醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，對篩查出的疑點進(jìn)行違規(guī)問題精準(zhǔn)定位，并經(jīng)過實地監(jiān)管檢查核實確認(rèn)；通過對醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)人次，醫(yī)保基金支出、參保人員就醫(yī)購藥金額人次等宏觀趨勢及分布情況的分析，確定違規(guī)傾向和問題趨勢，提供監(jiān)管重點和方向。

4.2 網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與醫(yī)保醫(yī)師管理制度相結(jié)合。依托醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)，將醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)信息納入監(jiān)控范圍。對有違規(guī)記錄，藥品數(shù)量、費用不符合常規(guī)的醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行重點跟蹤，同時建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案，鼓勵其誠信服務(wù)，實現(xiàn)對醫(yī)師行為的監(jiān)管。

4.3 網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與醫(yī)療服務(wù)考核相結(jié)合。我們主動將網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控結(jié)果應(yīng)用到考核中，對考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化，使考核結(jié)果更具全面性和科學(xué)性；同時，在設(shè)定監(jiān)控指標(biāo)時，與考核的要求和目標(biāo)相結(jié)合，使監(jiān)控指標(biāo)更具實踐性和針對性。

5 實現(xiàn)“三個延伸”

5.1 延伸監(jiān)管角度，拓展網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控應(yīng)用。通過拓展醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)的應(yīng)用，深挖數(shù)據(jù)背后蘊(yùn)含的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，用于醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管研判。為此，我省建立了醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)分析報告制度以及監(jiān)控指標(biāo)通報制度，通過開展整體運行分析、重點情形分析、專項分析，形成匯總分析報告，供醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管決策參考。醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控指標(biāo)通報制度還定期發(fā)布定點機(jī)構(gòu)包括費用總額、服務(wù)人次、服務(wù)人頭、次均費用、總費用同比增長、住院床日費用、住院總?cè)舜?、藥占比、醫(yī)保藥品使用率、乙類藥品使用率、自費藥品使用率、自費診療使用率、醫(yī)保付費結(jié)算額度執(zhí)行情況等信息，按照門診、藥店、住院三種不同類別分別發(fā)布；對于個別指標(biāo)異常單位及時發(fā)出預(yù)警通知書。

5.2 延伸監(jiān)管鏈條，強(qiáng)化網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能。注重挖掘現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，逐步實現(xiàn)由事后監(jiān)控向事中控制和事前防范轉(zhuǎn)變。一是實行刷卡額度控制。將部分監(jiān)控篩查控制閾值設(shè)計到結(jié)算庫中，設(shè)立醫(yī)?？ㄋ⒖ǚ怄i控制程序，對超控制額度有惡意刷卡傾向的醫(yī)?？ㄗ詣臃怄i；在局端建立審批和封鎖管理程序，對患重病以及慢性病人員進(jìn)行按需審批管理，對惡意刷卡進(jìn)行封鎖管理。二是實行藥品用量干預(yù)。結(jié)合新版藥品目錄的下發(fā)，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)庫藥品使用量搜索引擎，按照藥品說明書用藥標(biāo)準(zhǔn)錄入計算機(jī)，形成藥品用量干預(yù)系統(tǒng)，對超量用藥實現(xiàn)計算機(jī)封鎖和醫(yī)保拒付。三是實行診療項目跟蹤管控。通過分解診療項目進(jìn)行監(jiān)控，精確分解診療項目目錄，明晰定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項目的使用量和最高限價，實現(xiàn)對超范圍檢查的自動屏蔽。

5.3 延伸監(jiān)管觸角，拓展網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控范圍。擴(kuò)展網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控范圍，設(shè)置了對監(jiān)控日當(dāng)天監(jiān)控、按照不同醫(yī)院等級和類型設(shè)定監(jiān)控指標(biāo)數(shù)值、對開方品種數(shù)量監(jiān)控、區(qū)別參保人員年齡和性別監(jiān)控、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室監(jiān)控等項目，靈活多樣的組合設(shè)定，便于監(jiān)控人員根據(jù)管理需要及時調(diào)整補(bǔ)充。

6 初顯“三大成效”

實施醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控以來，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管水平有了進(jìn)一步提高。據(jù)不完全統(tǒng)計,2013年第一季度全省市級以上經(jīng)辦機(jī)構(gòu)累計篩查疑點問題涉及2萬人次，涉及金額460萬元，確認(rèn)違規(guī)處理959人次，拒付違規(guī)費用340多萬元。

6.1 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理明顯規(guī)范。定點機(jī)構(gòu)自我管理、主動管理的內(nèi)生動力初步顯現(xiàn)，由“要我管、盲目管”轉(zhuǎn)向“我要管、精確管”；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師對醫(yī)保檢查由漠然面對轉(zhuǎn)變?yōu)楦裢怅P(guān)注，醫(yī)療服務(wù)自律性明顯增強(qiáng)，開始主動了解、學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，配合醫(yī)保監(jiān)管工作；大處方、亂開方、亂檢查、亂用藥的情況明顯減少，基本杜絕了虛假住院、冒名住院等違法違規(guī)行為的發(fā)生，說明醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范程度有較大改善。

6.2 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管效能明顯提升。在監(jiān)控工作人員沒有大量增加的情況下，通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控篩查提供針對性更強(qiáng)的監(jiān)督檢查疑點，提高了監(jiān)管效率。2012年全省市級以上統(tǒng)籌地區(qū)查處違法違規(guī)案例數(shù)較2011年增幅為50%、查處違規(guī)金額增幅為84%、拒付金額增幅為144%。

6.3 醫(yī)療費用快速增長勢頭得到明顯控制。2012年全省醫(yī)療費用比上年同期增幅僅為14.3%，低于國家下達(dá)的年增長18%的考核指標(biāo)及2003年以來全國人均醫(yī)療費用增長17.8%的速度，其中省本級醫(yī)療費用增長速度從上年的21.8%下降到6.9%，住院醫(yī)療費用增長從上年的22.8%下降到7%，醫(yī)療費用快速增長的勢頭得到有效遏制。

[1]中共中央國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(中發(fā)[2009]6號）[Z].2009.

[2]國務(wù)院.關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知（國發(fā)[2012]11號）[Z].2012.

[3]人力資源和社會保障部辦公廳.關(guān)于開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)試點工作的通知（人社廳發(fā)[2012]39號）[Z].2012.

[4]吉林省社會醫(yī)療保險管理局.關(guān)于印發(fā)在全省范圍內(nèi)啟動實施醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的工作方案（吉醫(yī)保辦字[2012]10號）[Z].2012.

Promote the Construction of Medical Insurance Information by Network Monitoring——Based on the Practice of Jilin Province

Zhe Wang (Medical Insurance Bureau of JiLin Province, Changchun , 130022)

Since July in 2012, Jilin province has launched monitoring system of medical insurance and medical service. Nearly one-year’s practice has proved that the construction of monitoring system with unified planning, process and index has played a positive role in improving regulatory efficiency, curbing medical insurance fraud and reducing the unreasonable medical expenses. In 2012, the number of punished illegal cases in city-above coordinating areas rose 50% compared to 2011. The illegal amounts rose 84% and the amounts of refused-to-pay rose 144% at the same time. In the first quarter of 2013, the agencies of city-above coordinating areas screened doubt issue involving 20,000 cases and 4.6 million RMB cumulatively, which has confirmed 959 cases and more than 3.4 million RMB.

medical insurance, medical service, network monitoring

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)7-13-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.7.4

2013-6-9

王喆，吉林省人力資源和社會保障廳副巡視員、吉林省社會醫(yī)療保險管理局局長，主要研究方向：醫(yī)療保險。