中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)

第六章 運(yùn)動(dòng)治療

尤其要預(yù)防運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后低血糖：運(yùn)動(dòng)后低血糖多見于青春期少年，運(yùn)動(dòng)后低血糖甚至可延遲至24h后發(fā)生。1）運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)后應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)加測(cè)運(yùn)動(dòng)中血糖，以評(píng)估減少胰島素的劑量及在何種情況下應(yīng)額外補(bǔ)充碳水化合物以避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)低血糖；2）若運(yùn)動(dòng)前血糖<7.0mmol/L，應(yīng)額外補(bǔ)充碳水化合物；運(yùn)動(dòng)前把胰島素減少25-50%；若不能監(jiān)測(cè)血糖，可在運(yùn)動(dòng)前增加含碳水化合物的食物，并減少胰島素劑量；3）注射胰島素后1-1.5h是胰島素作用高峰，此時(shí)應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)；避免把胰島素注射到運(yùn)動(dòng)活躍的部位使其吸收加速而增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；4）間斷高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可增高血糖而持續(xù)中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)則使血糖降低，在持續(xù)中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)束時(shí)，快速短跑10秒鐘有助于預(yù)防運(yùn)動(dòng)后2h的低血糖；有氧運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)有助于運(yùn)動(dòng)過程中血糖穩(wěn)定，并減少運(yùn)動(dòng)后低血糖的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度。

表6.1 各種運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度分類表

同時(shí)應(yīng)警惕夜間低血糖，運(yùn)動(dòng)后夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加，一項(xiàng)針對(duì)青少年的研究發(fā)現(xiàn)：白天運(yùn)動(dòng)者其夜間低血糖發(fā)生率較無運(yùn)動(dòng)者大約增加1倍。嚴(yán)重的夜間低血糖多在持續(xù)至少1h的中等體力活動(dòng)后發(fā)生，最長(zhǎng)可至運(yùn)動(dòng)后24h。1）若睡前血糖<7.0mmol/L，應(yīng)給予補(bǔ)充碳水化合物，確保睡前血糖高于7.0mmol/L；2）減少運(yùn)動(dòng)日基礎(chǔ)胰島素劑量10-20%，在某些情況下甚至減少50%；3）若白天有運(yùn)動(dòng)，睡前進(jìn)食至少10-15克碳水化合物，最好是低生糖指數(shù)食物或混合餐，如一杯牛奶，有助于葡萄糖緩慢而持續(xù)吸收入血；4）若日間運(yùn)動(dòng)量特別大或持續(xù)時(shí)間特別長(zhǎng)，應(yīng)設(shè)定鬧鐘在凌晨測(cè)血糖，若有需要?jiǎng)t進(jìn)食碳水化合物。

成人患者應(yīng)將有益的體育運(yùn)動(dòng)融入到更加健康的生活方式中。成人患者日常營(yíng)養(yǎng)和體力活動(dòng)模式變化頗大，自我監(jiān)測(cè)和胰島素注射方案需要仔細(xì)而詳盡的審查，包括所有適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備，并考慮到不尋常的模式及組合。尤其注意，運(yùn)動(dòng)時(shí)涉及胰島素的劑量調(diào)整，具體可參見表6.4。

3.其他注意事項(xiàng)

1）為避免脫水，運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充無糖液體；2）若運(yùn)動(dòng)前無法檢測(cè)酮體，當(dāng)患者感到惡心時(shí)，要考慮可能存在酮癥，此時(shí)不應(yīng)參與運(yùn)動(dòng)；3）參加受限制的運(yùn)動(dòng)如需要水中呼吸器的潛水前，應(yīng)由專業(yè)人員嚴(yán)格評(píng)估后再確定能否給參加，因該項(xiàng)運(yùn)動(dòng)常導(dǎo)致血糖大幅波動(dòng)；當(dāng)進(jìn)行不同于往常的鍛煉如露營(yíng)等項(xiàng)目時(shí)，為避免低血糖，全天胰島素總量要大幅減少（約20-50%）；4）合并糖尿病視網(wǎng)膜病變患者應(yīng)避免頭低于腰部的運(yùn)動(dòng)，有增殖性視網(wǎng)膜病變或腎病的患者應(yīng)注意避免可能導(dǎo)致高血壓的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如舉重、潛水等；5）伴終末期神經(jīng)病變的患者應(yīng)避免諸如足球之類的項(xiàng)目；所有外周神經(jīng)病變的患者應(yīng)避免過度伸展的運(yùn)動(dòng)，并每天檢查足部有無早期病變。所有有足部損傷或開放性潰瘍的患者應(yīng)限制于無負(fù)重運(yùn)動(dòng)如墊上運(yùn)動(dòng)或避免患肢負(fù)重；6）應(yīng)根據(jù)不同年齡段和不同體重的患者人群選擇不同的具體運(yùn)動(dòng)方式。

表6.2 運(yùn)動(dòng)后對(duì)血糖的影響及可能原因

表6.3 各種強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)所消耗的能量

表6.4 運(yùn)動(dòng)時(shí)餐前速效胰島素調(diào)整

第七章 其他治療方法

胰腺及胰島移植

自身免疫性T1DM是胰島細(xì)胞特異性自身免疫性疾病，需終身依賴外源性胰島素治療。胰腺移植和胰島移植是目前唯一可部分或完全恢復(fù)生理性胰島素分泌的治療方法。

1．胰腺移植

胰腺移植已成為治療T1DM，特別是伴終末期腎臟疾病患者的有效方法。在各種臟器移植中胰腺移植是僅次于腎臟移植、肝臟移植與心臟移植，占第4位的器官移植。胰腺移植能為糖尿病患者提供具有正常功能的胰腺組織，術(shù)后能生理性調(diào)節(jié)胰島素的分泌，維持正常血糖，阻止和逆轉(zhuǎn)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，使患者術(shù)后的健康狀況明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量大大改善。臨床上胰腺移植分為三種類型：1)胰腎聯(lián)合移植：包括分期胰腎移植和同期胰腎聯(lián)合(Simultaneous Pancreas-Kidney，SPK) 移植；2)腎移植后胰腺 (pancreas after kidney，PAK)移植；3)單純胰腺(Pancreas Transplantation Alone，PTA) 移植。

推薦胰腺移植用于治療T1DM的指征為：①糖尿病合并尿毒癥或即將進(jìn)展為尿毒癥準(zhǔn)備接受腎移植術(shù)患者，這類患者可以行SPK或PAK手術(shù)，其中SPK的胰腺存活率高于PAK。②PTA手術(shù)僅適于下列情況：頻繁出現(xiàn)嚴(yán)重的急性并發(fā)癥包括低血糖、嚴(yán)重高血糖、酮癥酸中毒；由于臨床或精神原因?qū)е峦庠匆葝u素?zé)o法使用者。

胰腺移植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，包括術(shù)后血栓形成、移植局部感染、移植胰腺炎、吻合口漏和排斥反應(yīng)等，占胰腺移植失敗原因的9%。急性排異反應(yīng)和慢性排異反應(yīng)是引起移植胰島功能喪失的主要原因。盡管隨著新型免疫抑制劑的應(yīng)用、移植技術(shù)的日臻成熟，胰腺移植受體及器官存活率有所提高，但由于創(chuàng)傷性大和術(shù)后潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，故胰腺移植絕大多數(shù)用于同時(shí)需要接受腎臟移植的患者。

2. 胰島移植

胰島移植是將供者胰腺中的胰島經(jīng)體外提取和純化后通過門靜脈移植到肝臟，以彌補(bǔ)嚴(yán)重胰島功能喪失，改善脆性糖尿病狀態(tài)，穩(wěn)定糖代謝。胰島移植方式更接近生理狀態(tài)下的胰島素代謝途徑，較胰腺移植具有安全、簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)。胰島細(xì)胞移植能使T1DM患者長(zhǎng)期獲益，包括長(zhǎng)期微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，生活質(zhì)量改善，嚴(yán)重低血糖反應(yīng)顯著減少或消除。臨床胰島移植技術(shù)經(jīng)歷近40年的探索，發(fā)展至今無論是胰島分離技術(shù)還是移植治療途徑與免疫抑制方案均取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。臨床上胰島移植分為三種類型：1)胰島細(xì)胞移植； 2)腎移植后胰島移植；3)胰島細(xì)胞聯(lián)合腎臟移植。

胰島移植用于治療T1DM的指征包括：1)年齡18歲至65歲；2)血清C肽<0.3ng/mL或<100 pmol/L；3)需要強(qiáng)化糖尿病治療(血糖測(cè)定≥3次/日，注射胰島素≥3次/日，或需裝置胰島素泵)；4)近12個(gè)月內(nèi)發(fā)生1次以上嚴(yán)重低血糖事件；5)糖尿病患者因腎功能不全行腎移植時(shí)間≥3個(gè)月，目前采用鈣抑制劑免疫抑制治療，腎功能穩(wěn)定，胰島移植前3個(gè)月肌酐不超過正常上限的1.3倍。

同其它器官移植類似，胰島移植后仍存在受體對(duì)胰島移植物因慢性免疫排斥而導(dǎo)致的胰島功能隨移植時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸降低。目前影響胰島移植效果的主要因素有：①移植胰島的數(shù)量；②移植胰島的質(zhì)量；③移植部位；④免疫排斥。隨著新型免疫抑制劑的開發(fā)及免疫耐受誘導(dǎo)方案的發(fā)展，異種胰島移植也有望成為糖尿病治療的有效方法。胰島移植成功指胰島移植接受者脫離胰島素注射治療或胰島素用量減少伴脆性糖尿病改善。胰島移植失敗指胰島移植后仍無胰島素分泌，血清空腹C肽<0.3 ng/mL或<100pmol/L。

在我國(guó)，僅有個(gè)別醫(yī)院報(bào)道個(gè)別短期胰島移植成功的病例。長(zhǎng)期、大樣本的胰島素移植成功尚沒有報(bào)道。

3. 干細(xì)胞治療

目前干細(xì)胞治療糖尿病尚處于臨床應(yīng)用前的研究和觀察階段。目前尚不能用于臨床常規(guī)治療。

4. 口服降糖藥

胰島素是治療T1DM的基石，患者需依賴胰島素維持生命。T1DM不能單獨(dú)采用口服降糖藥物治療。目前不推薦用口服藥物治療糖尿病。

第八章 急性并發(fā)癥診治

糖尿病酮癥及酮癥酸中毒

1. 定義

概述、誘因和易患人群：糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）是由于糖尿病患者血循環(huán)中胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，以及升糖激素（如皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素、胰高糖素等）不適當(dāng)升高引起的，以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組臨床癥候群。

在發(fā)生DKA的糖尿病患者中，T1DM約占

2/3，同時(shí)它也是兒童糖尿病最常見的死亡原因之一。最常見的誘因?yàn)楦腥荆渌T因包括胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。英國(guó)和瑞典T1DM患者DKA的年發(fā)生率分別為13.6-14.9/1000例患者。目前有關(guān)T1DM患者DKA的發(fā)生率，國(guó)內(nèi)仍缺乏大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果，DKA的發(fā)生率與地域、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、發(fā)病年齡等因素相關(guān)，約15%～75%，年齡在5歲以下的患者DKA發(fā)生率較高。

2. 主要臨床表現(xiàn)

患者多具有煩渴、多飲、多尿、體重下降等糖尿病的特征表現(xiàn)，也可因上述癥狀加重而就診；可出現(xiàn)呼吸深快，呼氣有爛蘋果味及口唇櫻紅等酮癥酸中毒的癥狀，病情嚴(yán)重時(shí)有尿量減少、皮膚粘膜干燥、脈快而弱、血壓下降、四肢厥冷等失水表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)昏迷。需要注意的是，兒童患者以上表現(xiàn)可不典型，或以呼吸道感染、消化道癥狀、急腹癥等前來就診。因此對(duì)于不明原因的酸中毒、昏迷患者應(yīng)該首先了解有無糖尿病的病史，并做尿糖、血糖和電解質(zhì)檢查，及時(shí)確定有無DKA。

3. 實(shí)驗(yàn)室檢查

尿糖、尿酮體陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性，血酮體增高，同時(shí)伴血糖升高，一般在11.1-33.3mmol/L，超過33.3mmol/L時(shí)多伴有高滲性高血糖狀態(tài)或有腎功能障礙。血鉀在治療前高低不定，血尿素氮和肌酐輕中度升高。

4. 診斷

當(dāng)血酮或尿酮顯著陽(yáng)性，血糖升高或已知糖尿病患者，血清HCO3-降低和或血PH<7.3即可診斷DKA。具體分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)見表8.1，成人和兒童及青少年患者的程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)稍有不同。

5. 治療

診斷DKA后，立即評(píng)判生命體征，急診化驗(yàn)血糖、血酮、電解質(zhì)和血?dú)夥治觯袛嗝撍退嶂卸镜某潭纫约敖o予心電、血氧監(jiān)測(cè)，吸氧等對(duì)癥治療，必要時(shí)呼吸支持。包括補(bǔ)液、小劑量胰島素、加強(qiáng)評(píng)估、維持水電解質(zhì)平衡和預(yù)防并發(fā)癥等措施。

【補(bǔ)液治療】

由于DKA時(shí)高血糖的利尿作用，除失水導(dǎo)致有效循環(huán)容量不足外，大量電解質(zhì)隨尿排出，因此補(bǔ)液和補(bǔ)充電解質(zhì)都相當(dāng)重要。補(bǔ)充累積丟失以恢復(fù)有效血容量，保證腎臟血流灌注，清除高糖和酮體．同時(shí)注意盡量減少腦水腫危險(xiǎn)。具體DKA患者的緊急評(píng)估及處理對(duì)策可參考圖8.1。

1)估計(jì)脫水程度：一般DKA時(shí)體液丟失為體重的5%-10%。由于脫水時(shí)血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，常常難以準(zhǔn)確估計(jì)患兒液體丟失量。輕度脫水有不易察覺的輕微唇舌干燥，可按50ml/kg口服補(bǔ)液。中度脫水表現(xiàn)為比較容易識(shí)別的唇舌干燥、皮膚彈性差，眼窩凹陷，按5-7%計(jì)算補(bǔ)液量。重度脫水常伴休克表現(xiàn)，血清肌酐和紅細(xì)胞壓積增高是提示有效循環(huán)血容量嚴(yán)重不足的有效指標(biāo)，補(bǔ)液按7-10%計(jì)算。

2)計(jì)算補(bǔ)液量：總量包括累積丟失量和維持量。含靜脈和口服途徑給予的所有液體量。

表8.1 DKA的主要診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

累積丟失量(ml)＝估計(jì)脫水百分?jǐn)?shù)(%)×體重(kg)×1000(ml); 維持量的計(jì)算：(1)體重法：維持量(ml)=體重×每kg體重ml數(shù)(<10kg，80 ml/kg；10～20kg，70ml/kg；～30kg，60ml/kg；～50kg，50ml/kg；>50kg，35ml/kg)。（2）體表面積法：維持量每日1200～1500ml/m2（年齡越小，每平方米體表面積液體量越多）。

3)計(jì)算糾正的血鈉：DKA時(shí)血鈉水平可以低于正常，這是由于高血糖造成高滲透壓，使細(xì)胞內(nèi)的水轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外稀釋所致。如果高血糖患者血鈉水平升高則提示嚴(yán)重水丟失。但注意血清乳糜微粒會(huì)干擾血糖和血鈉的測(cè)定結(jié)果，可能出現(xiàn)假性正常血糖和假性低鈉血癥。校正后的血[Na+]= [Na+] +1.6* [血糖(mg/dl)-100]/100， 根據(jù)糾正的血鈉值決定補(bǔ)液種類。

4)補(bǔ)液療法： ISPAD指南推薦（圖8.1）：每日液體總量一般不超過每日維持量的1.5～2倍，不需要額外考慮繼續(xù)丟失。

快速補(bǔ)液：對(duì)于中、重度脫水的患兒，尤其休克者，最先給予生理鹽水15～20ml/kg，于30～60min以內(nèi)快速輸注擴(kuò)容，據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，但第一小時(shí)一般不超過30ml/kg。擴(kuò)容首選晶體液快速輸入，偶爾使用膠體液或其他擴(kuò)容劑。如果校正后的血Na+濃度正?；蛏?，則最初補(bǔ)充0.45%的生理鹽水，如果血鈉低于正常，則輸注生理鹽水。對(duì)于輸含鉀液無禁忌的患兒，盡早將含鉀液加入上述液體中，并逐漸減慢輸液速度，進(jìn)入序貫補(bǔ)液階段。補(bǔ)液過程中監(jiān)測(cè)生命體征，精確記錄出入量，嚴(yán)重DKA患兒需要心電監(jiān)測(cè)。對(duì)于外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，也可以直接進(jìn)行48h均衡補(bǔ)液而不需要快速補(bǔ)液。須強(qiáng)調(diào)，糾正DKA脫水的速度應(yīng)較其他原因所致者緩慢，因?yàn)檫^快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進(jìn)程。

序貫補(bǔ)液：48h均衡補(bǔ)入累積丟失液及維持液體。補(bǔ)液中根據(jù)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整補(bǔ)充相應(yīng)的離子、含糖液等。

【小劑量胰島素的應(yīng)用】

當(dāng)患者血鉀在3.3mmol/L以上時(shí)，才能開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。胰島素以0.1U/kg靜注后以0.1U/(kg·h)持續(xù)輸注。血糖下降速度一般為每小時(shí)2～5mmol/L?；蛘哌B續(xù)靜脈輸注胰島素0.14u/(kg·h)。胰島素輸注速度一般不低于0.05u/(kg·h)。小劑量胰島素靜脈輸注應(yīng)持續(xù)至酮癥酸中毒糾正(連續(xù)2次尿酮陰性，血pH>7.3，血糖下降至12mmol/L以下)，必要時(shí)可輸入含糖的液體，以維持血糖水平為8-12mmol/L。只有當(dāng)臨床狀況穩(wěn)定后，口服液體可耐受時(shí)才逐漸減少靜脈輸液，最后過渡到皮下胰島素注射的常規(guī)治療，在停止滴注胰島素前半小時(shí)應(yīng)皮下注射常規(guī)胰島素，也可以適當(dāng)延長(zhǎng)靜脈小劑量胰島素的劑量和劑型根據(jù)當(dāng)時(shí)情況而定，防止高血糖反跳。

無輸液條件時(shí)，輕到中度的DKA患者可采用皮下注射短效胰島素類似物的方法。患者最初注射0.2U/kg的胰島素類似物，隨后 0.1U/(kg·h)；或者最初注射0.3U/kg，隨后0.2U/(kg·2h)，直到血糖<13.9mmol/L時(shí)，可將胰島素劑量減半，直至DKA緩解。

【治療中的評(píng)估內(nèi)容】

包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、出入量、血糖、尿和血酮體，電解質(zhì)、滲透壓以及血?dú)夥治觥?/p>

每小時(shí)檢查尿糖和酮體和快速血糖1次,每2-4h測(cè)靜脈血糖和血酮1次,兩者進(jìn)行對(duì)比。同時(shí)第2-4h重復(fù)一次血電解質(zhì)、血?dú)夥治?，直至酸中毒糾正。

【監(jiān)測(cè)中調(diào)整補(bǔ)液治療】

1)血糖與血鈉/滲透壓的調(diào)整：在使用胰島素后應(yīng)該注意低血糖的情況，注意及時(shí)處理，防止血糖的大幅波動(dòng)。治療中，當(dāng)血糖下降至16.7mmol/L時(shí)開始改換為含5%糖鹽輸注，使血糖維持在8-12mmol/L之間。含糖液的濃度和輸注速度視血糖情況定。

DKA時(shí)要注意血漿滲透壓和血鈉變化，預(yù)防腦水腫等合并癥的發(fā)生。部分患兒合并高糖高滲狀態(tài)，處理中應(yīng)該特別注意。血漿滲透壓(mmol/L)=2×(血鉀+血鈉)mmol/L+葡萄糖mmol/L+BUNmmol/L。血糖越高，血漿滲透壓也越高。當(dāng)血漿滲透壓>310mmol/L時(shí)就要警惕高滲狀態(tài)。高血糖時(shí)可致假低鈉血癥，故需要注意評(píng)估，勿補(bǔ)充鈉過多。經(jīng)過胰島素治療血糖下降后，血清鈉常升高，理論上血糖每下降5.6mmol/L，血鈉也應(yīng)漸趨于正常。如若血滲透壓每小時(shí)下降>3 mmol/L，表明有腦水腫的危險(xiǎn)。若校正后的血鈉升高，最初的血清鈉>150mmol/L，宜放慢補(bǔ)液的速度。對(duì)尿量少[<1.5ml/(kg·h)]者必須尋找原因，必要時(shí)用利尿劑。

2)血鉀與血磷的調(diào)整：由于以下原因，DKA患兒體內(nèi)K+丟失較為明顯：1）酸中毒時(shí)細(xì)胞K+向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，隨尿排出；2）酸中毒時(shí)，腎小管代償性泌H+的同時(shí)回吸收NaHCO3，Na+K+交換增加，從尿中大量排出；3）患兒發(fā)生DKA時(shí)進(jìn)食差和嘔吐，K+的攝入不足；4）DKA時(shí)應(yīng)激狀態(tài)下皮質(zhì)醇分泌增加，促進(jìn)排鉀，造成體內(nèi)總體鉀缺乏；5）胰島素治療后，K+進(jìn)入細(xì)胞而血鉀會(huì)迅速下降。因此，在DKA的液體療法中應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)鉀，以防止低鉀血癥的發(fā)生，但是化驗(yàn)時(shí)血鉀水平可顯示降低、正常升高。為防止低鉀血癥，在血鉀降至5.2mmol/L，并有足夠尿量的前提下，應(yīng)開始補(bǔ)鉀。對(duì)低血鉀的患者應(yīng)該在血鉀恢復(fù)至>3.3mmol/L以后，再進(jìn)行胰島素治療。最初補(bǔ)液時(shí)如沒有血鉀數(shù)據(jù)，在輸入含鉀液之前應(yīng)先用心電監(jiān)測(cè)，若無高鉀證據(jù)，則盡早使用含鉀液體，使血鉀維持在正常范圍。靜脈補(bǔ)鉀停止后改為氯化鉀1-3g/d口服1周。

嚴(yán)重的低磷血癥可能引起細(xì)胞膜功能障礙，必要時(shí)補(bǔ)充磷，雖然沒有證據(jù)表明磷的補(bǔ)充有任何益處，但如有充血性心力衰竭、貧血或其他缺氧情況時(shí)有使用磷酸鹽的指證。

3)堿性液的使用：有證據(jù)表明碳酸氫鹽的使用可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒和組織缺氧，可加重低鉀血癥和改變鈣離子濃度而發(fā)生危險(xiǎn)，還可增加血漿滲透壓，因此應(yīng)該慎用。只有當(dāng)動(dòng)脈血?dú)鈖H<6.9，休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)，心臟收縮力下降時(shí)可以考慮使用。通常用5%NaHCO31～2ml/kg稀釋后在1h以上時(shí)間內(nèi)緩慢輸入，必要時(shí)可以重復(fù)。對(duì)于兒童青少年患者，如經(jīng)過1h的補(bǔ)液治療后血PH仍<7.0，也可適當(dāng)補(bǔ)堿，碳酸氫鈉1-2mmol/kg，在1h內(nèi)靜滴。

4)腦水腫：DKA患兒癥狀性腦水腫發(fā)生率為0.5%～0.9%，其中約21%～24%死亡。腦水腫少數(shù)發(fā)生在治療之前，常發(fā)生在開始治療的4～12h之內(nèi)，治療后24～48h發(fā)生者更少見。

腦水腫發(fā)生的警示信號(hào)如下：頭痛、血壓升高和心率減慢，氧飽和度下降，以及跳動(dòng)、激惹、嗜睡、大小便失禁或特異的神經(jīng)征象，如顱神經(jīng)麻痹和瞳孔反應(yīng)異常。2008年的一項(xiàng)薈萃分析顯示：并無強(qiáng)有力的證據(jù)支持液體治療的量以及速度可以加速DKA腦水腫發(fā)生。腦水腫潛在危險(xiǎn)因素包括：前4h補(bǔ)液量過大，重度DKA，碳酸氫鈉治療，就診時(shí)血尿素氮高以及補(bǔ)液的第一小時(shí)內(nèi)即使用胰島素。與DKA時(shí)大腦的低灌注和過高通氣有關(guān)。因此為避免腦水腫，以上這些因素應(yīng)該在治療中注意。一旦考慮腦水腫則應(yīng)限制液量，予甘露醇0.25-1.0g/kg，20min輸入，如治療無反應(yīng)可于30min到2h后重復(fù)。甘露醇無效伴血鈉低者可予3%NaCl5～10ml/kg，30min輸入。同時(shí)液體輸入速度降低1/3，抬高床頭，必要時(shí)呼吸支持等。顱腦影像學(xué)檢查有助于腦栓塞和腦出血的診斷，如果確實(shí)存在，則給予相應(yīng)治療。

5)處理其他危重情況：包括彌漫性血管內(nèi)凝血、敗血癥、吸入性肺炎、肺水腫、呼吸窘迫綜合征、橫紋肌溶解、急性腎衰和急性胰腺炎等，以減少死亡。

6. 預(yù)防

由于T1DM發(fā)生DKA的風(fēng)險(xiǎn)高于2型糖尿病，且患者中大部分為兒童或青少年，故堅(jiān)持胰島素注射治療，保持良好的血糖控制，預(yù)防和及時(shí)治療感染及其他誘因，加強(qiáng)糖尿病教育，增強(qiáng)糖尿病患者和家屬對(duì)DKA的認(rèn)識(shí)，是預(yù)防DKA的主要措施，并有利于本病的早期診斷和治療，改善患者的預(yù)后。

低血糖癥

1. 定義和診斷

糖尿病患者的低血糖癥是指患者在藥物治療過程中發(fā)生的血糖過低現(xiàn)象，可導(dǎo)致患者不適甚至生命危險(xiǎn)。一般認(rèn)為，糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L可診斷低血糖。

2. 臨床表現(xiàn)

與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如心悸、震顫、出汗、饑餓感等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）。臨床上反復(fù)發(fā)作低血糖的患者可以不出現(xiàn)低血糖的先兆癥狀，而直接發(fā)展為嚴(yán)重的低血糖昏迷。低血糖可劃分為輕度、中度和重度3類。輕度低血糖患者可意識(shí)自己發(fā)生了低血糖并能夠自我救治，5-6歲以下T1DM兒童很少被歸類為輕度低血糖，因?yàn)樗麄兺ǔ６紵o法幫助自己。中度低血糖患者無法應(yīng)對(duì)低血糖并需要他人的幫助，但可以使用口服的方式予以糾正。重度低血糖患者處于半清醒或無意識(shí)或陷入昏迷狀態(tài)伴或不伴隨抽搐，一般需要注射藥物治療（胰高血糖素或靜脈注射葡萄糖）。

3. 治療

輕度至中度低血糖的患者應(yīng)做如下處理：盡快服用升糖指數(shù)較高的碳水化合物（如巧克力、馬鈴薯或香蕉等），在5-15min內(nèi)升高血糖水平。因低血糖可引起嘔吐，可經(jīng)常適當(dāng)給予少量迅速吸收的的碳水化合物。當(dāng)癥狀改善或恢復(fù)正常血糖水平，需額外進(jìn)食能維持血糖水平的碳水化合物（如谷類、豆類及乳制品等）。

重度低血糖的患者應(yīng)做如下處理：在醫(yī)院，應(yīng)迅速建立靜脈通道后使用10%葡萄糖靜脈注射是合理的（最多500mg/kg）。在院外建立靜脈通道比較困難，可以使用肌肉注射胰高血糖素或濃縮的口服葡萄糖溶液。8歲以上的兒童和青少年（或體重超過25kg）應(yīng)給予1mg的胰高血糖素。8歲以下的兒童（或體重小于25kg）應(yīng)給予500微克的胰高血糖素，應(yīng)在10min內(nèi)復(fù)查血糖水平。當(dāng)癥狀改善或恢復(fù)正常的血糖水平，兒童和青少年足夠清醒，應(yīng)口服額外的復(fù)雜長(zhǎng)效碳水化合物來維持血糖水平。在嚴(yán)重低血糖發(fā)生后的幾小時(shí)，有些兒童和青少年可能繼續(xù)有意識(shí)障礙，需要重復(fù)測(cè)量血糖以確定是否進(jìn)一步給予葡萄糖治療。

對(duì)于少數(shù)胰島素聯(lián)合應(yīng)用糖苷酶抑制劑的患者，發(fā)生低血糖后應(yīng)靜注或口服葡萄糖治療，服用蔗糖或一般甜食無效。

4. 誘因及預(yù)防

誘因主要包括胰島素或其他降糖藥劑量過大；未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過少；運(yùn)動(dòng)量增加；酒精攝入，尤其是空腹飲酒。預(yù)防措施包括定時(shí)定量進(jìn)餐、使用胰島素從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎地調(diào)整劑量、運(yùn)動(dòng)前進(jìn)食額外的碳水化合物攝入、避免酗酒和空腹飲酒等均是預(yù)防低血糖發(fā)生的有效措施。此外，加強(qiáng)對(duì)患者、家屬、監(jiān)護(hù)人等提供關(guān)于低血糖的識(shí)別和管理的教育，而且應(yīng)告知他們隨時(shí)需要有可以直接利用的碳水化合物（葡萄糖或蔗糖）和血糖檢測(cè)設(shè)備即時(shí)確認(rèn)血糖水平和對(duì)低血糖的安全管理。完整詳實(shí)的血糖監(jiān)測(cè)記錄也將有助于T1DM患者預(yù)測(cè)低血糖的發(fā)生，避免嚴(yán)重低血糖事件。

糖尿病高血糖高滲狀態(tài)

（Hyperosmolar Hyperglycemic State，HHS）

1. 定義

HHS是體內(nèi)胰島素相對(duì)缺乏使血糖升高，并進(jìn)一步引起脫水，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的高滲狀態(tài)，病情特點(diǎn)為嚴(yán)重脫水、嚴(yán)重高血糖、無酮癥酸中毒、常伴神智改變，是糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一，病死率高。

2. 臨床表現(xiàn)

任何年齡的男女均可發(fā)病，出現(xiàn)多尿、煩渴、體重下降、惡心、嘔吐以及脫水，當(dāng)血漿有效滲透壓大于320mOsm/L時(shí)脫水征更為明顯，患者出現(xiàn)循環(huán)功能不全、低血壓、少尿或無尿、脈搏細(xì)數(shù)、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。若出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒或乳酸性酸中毒，可出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)，深大呼吸常見。

3. 實(shí)驗(yàn)室檢查

血糖顯著升高，一般超過33.3mmol/L，血漿滲透壓也顯著升高，有效滲透壓在320mmol/L以上。血漿有效滲透壓（mmol/L）=2×（Na++K+）mmol/L+（血糖）mmol/L。血清鈉大多數(shù)情況升高，但也可正?；蚪档?。血鉀在治療前多在正常范圍內(nèi)。血尿素氮輕度升高，血漿容積減少。

4.診斷

在臨床上，不論有無糖尿病病史，遇見 ①多飲、口渴、多尿等較前明顯加重。②進(jìn)行性意識(shí)障礙伴明顯脫水。③在大量服糖、靜脈輸糖或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、普奈洛爾等可致血糖升高的藥物時(shí)出現(xiàn)多尿和意識(shí)障礙。④在合并感染、心肌梗死、嚴(yán)重創(chuàng)傷和外科手術(shù)等應(yīng)激下出現(xiàn)多尿。⑤水?dāng)z入不足、失水或應(yīng)用利尿劑、脫水治療及透析治療者。⑥無其他原因可解釋的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。⑦尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿比重增高。⑧血糖顯著升高。診斷依據(jù)：①血糖大于33.3mmol/L；②血漿有效滲透壓大于320mmol/L；③血酮體和尿酮陰性或者弱陽(yáng)性。

5. 治療

①補(bǔ)充液體：是首要、關(guān)鍵的治療措施?；颊咂骄撍潭葹轶w液的10%，嚴(yán)重者可達(dá)25%。具體原則與DKA相同，只是當(dāng)血糖降至16.7mmol/L時(shí)?？煽紤]換用含糖液體。

②胰島素的使用：選用小劑量短效胰島素靜脈給藥，按照每小時(shí)每公斤體重0.1u胰島素持續(xù)靜滴，血糖下降每小時(shí)3.9-5.6mmol/L。血糖下降不宜過快，否則易誘發(fā)腦水腫。

③補(bǔ)鉀：只要血鉀<5.2mmol/L，尿量在40ml以上，治療早期即可開始補(bǔ)充氯化鉀。

④并發(fā)癥治療。⑤對(duì)癥治療加強(qiáng)護(hù)理。

6. 預(yù)防

基本原則同DKA的預(yù)防，尤其需要注意的是對(duì)于有可疑臨床表現(xiàn)的患者，應(yīng)注意對(duì)血漿滲透壓的監(jiān)測(cè)，有利于本病的早期診斷和治療。

糖尿病乳酸酸中毒

1. 定義

各種原因致機(jī)體乳酸產(chǎn)生過多和（或）其清除減少引起血乳酸明顯升高（≥5mmol/L），大量乳酸在體內(nèi)堆積導(dǎo)致代謝性酸中毒，是糖尿病急性并發(fā)癥之一，病情兇險(xiǎn)，病死率高。

2. 臨床表現(xiàn)

輕癥可僅有乏力、惡心、食欲降低、頭昏、嗜睡和呼吸稍深快。中至重度可有腹痛、惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、疲勞加重、口唇發(fā)紺、無酮味的深大呼吸至潮式呼吸、血壓下降、脫水表現(xiàn)、意識(shí)障礙、四肢反射減弱、肌張力下降、體溫下降和瞳孔擴(kuò)大，最后可導(dǎo)致昏迷及休克。

3. 實(shí)驗(yàn)室檢查

乳酸酸中毒時(shí)血乳酸≥5mmol/L，嚴(yán)重時(shí)可高達(dá)20～40mmol/L。血乳酸在2～5mmol/L，可認(rèn)為是高乳酸血癥。動(dòng)脈血?dú)鈖H＜7.2，二氧化碳結(jié)合力常低于10mmol/L。血糖可正常、偏低或升高。

4. 診斷

臨床上糖尿病患者出現(xiàn)昏迷、酸中毒、失水、休克并有服用雙胍類藥物史及伴有肝功能不全及慢性缺氧性腦病者，測(cè)定血乳酸≥5mmol/L，動(dòng)脈血?dú)鈖H＜7.35即可診斷，應(yīng)注意與糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)及低血糖鑒別。

5. 治療

包括去除誘因，治療原發(fā)??；補(bǔ)充生理鹽水，迅速糾正脫水、休克及組織灌注不良；糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂；根據(jù)血糖水平給予葡萄糖和胰島素液體，以利于機(jī)體對(duì)乳酸利用；必要時(shí)透析治療以及其他支持和對(duì)癥治療等。

6. 預(yù)防

T1DM患者一般很少使用口服降糖藥物治療，若需要使用雙胍類藥物，應(yīng)禁用苯乙雙胍，選擇二甲雙胍。

第九章 慢性并發(fā)癥篩選及治療

糖尿病的慢性并發(fā)癥遍及全身各重要器官，發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，可能與遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖及氧化應(yīng)激等多方面因素影響有關(guān)；主要包括大血管和微血管病變。大血管病變表現(xiàn)為大動(dòng)脈的粥樣硬化，主要侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肢體外周動(dòng)脈等，引起冠心病、腦血管病變、腎動(dòng)脈硬化及肢體動(dòng)脈硬化；微血管病變是糖尿病的特異并發(fā)癥，主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)和心肌組織，尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變最為特異和重要。

糖尿病腎病

糖尿病病程超過20年的T1DM患者中超過20～30%可發(fā)生糖尿病腎病，這是發(fā)生終末期腎病的主要病因。糖尿病腎病早期階段常無癥狀而僅表現(xiàn)為微量白蛋白尿，病程進(jìn)展可表現(xiàn)為大量白蛋白尿并伴腎小球?yàn)V過率降低、血肌酐進(jìn)行性升高及血壓增高，最終發(fā)展為終末期腎病。在糖尿病腎病的早期，采取積極的干預(yù)措施，嚴(yán)格控制血糖、血壓和血脂，將有助于逆轉(zhuǎn)和緩解病情，改善預(yù)后。

1. 診斷和篩查

T1DM腎病所致?lián)p害分為5期。分期如下，Ⅰ期：腎小球高濾過，腎體積增大；Ⅱ期：間斷微量白蛋白尿，患者休息時(shí)尿白蛋白排泄率(UAE)正常（<20μg/min或<30mg/d)，病理檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜輕度增厚及系膜基質(zhì)輕度增寬；Ⅲ期：早期糖尿病腎病期，以持續(xù)性微量白蛋白尿?yàn)闃?biāo)志，UAE為20～200μg/min或30～300mg/24h，病理檢查GBM增厚及系膜基質(zhì)增寬明顯，小動(dòng)脈壁出現(xiàn)玻璃樣變；Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿，部分可表現(xiàn)為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更重，部分腎小球硬化，灶狀腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化；Ⅴ期：腎衰竭期。值得注意的是，T1DM患者可出現(xiàn)以下情況，如白蛋白尿不伴視網(wǎng)膜病變、血壓特別高、蛋白尿迅速進(jìn)展、出現(xiàn)血尿、存在全身性疾病等時(shí)應(yīng)考慮非糖尿病性腎??；鑒別困難時(shí)，可以通過腎臟穿刺病理檢查進(jìn)行確診。

最基本的篩查方法是尿常規(guī)，檢測(cè)有無尿蛋白，這有助于發(fā)現(xiàn)顯性蛋白尿以及其他一些非糖尿病性腎病，但會(huì)遺漏微量白蛋白尿患者。因此推薦糖尿病程＞2年，且大于12歲的患者每年檢查微量白蛋白尿。成人患者若無糖尿病腎病，則應(yīng)每年檢測(cè)一次尿微量白蛋白，同時(shí)計(jì)算白蛋白/肌酐比值和血清肌酐水平。若結(jié)果異常（排除非糖尿病性蛋白尿、尿路感染等情況），需在3～4個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查一次，重復(fù)檢查共2次以上異常的可確診。已發(fā)生糖尿病腎病者，應(yīng)治療后定期復(fù)查；同時(shí)應(yīng)每年檢測(cè)血清肌酐濃度，并計(jì)算GFR。

2. 治療要點(diǎn)

包括生活方式的改變、低蛋白飲食、控制血糖、控制血壓、糾正血脂紊亂、控制白蛋白尿、必要時(shí)透析和腎移植治療等。

T1DM患者強(qiáng)化降糖至接近正常水平可以延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。

在高血壓發(fā)生之前，至少應(yīng)每年測(cè)量血壓一次。血壓的控制目標(biāo)為小于130/80mmHg。自腎臟病變?cè)缙陔A段（微量白蛋白尿期），不論有無高血壓，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB）。其中ACEI能減少微量白蛋白尿進(jìn)展為大量白蛋白尿并增加微量白蛋白尿轉(zhuǎn)陰的機(jī)會(huì)。但由于該類藥物可導(dǎo)致短期腎小球?yàn)V過率下降，在開始使用這些藥物的前1-2周內(nèi)應(yīng)檢測(cè)血清肌酐和血鉀濃度。不推薦在血肌酐＞3mg/dl的腎病患者應(yīng)用ACEI或ARB。如24小時(shí)尿蛋白≥1g/d，則血壓控制標(biāo)準(zhǔn)為小于125/75mmHg。ACEI可在兒童患者中使用；血壓控制不佳者可聯(lián)用其他降壓藥物。不同年齡小兒血壓的正常參考值和小兒高血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)見表9.1。

表9.1 12歲以下患兒血壓的參考值

小兒高血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓和或舒張壓≥上述標(biāo)準(zhǔn)20mmHg。

空腹血脂檢測(cè)應(yīng)在12歲以上糖尿病患兒進(jìn)行。如有高膽固醇血癥的家族病史、早期心血管疾病或家族史不詳，篩選應(yīng)在2歲開始（如已患病）。如血脂正常，應(yīng)在5年后重復(fù)檢測(cè)。血脂控制目標(biāo)為L(zhǎng)DL-c＜2.6 mmol/L（100 mg/dl）。若代謝控制及飲食控制仍不能使血脂達(dá)到理想目標(biāo)，應(yīng)首選他汀類調(diào)脂藥治療。

糖尿病腎病達(dá)到腎衰竭者需透析或移植治療。一般GFR降至15-20ml/min或血清肌酐水平超過442μmol/L時(shí)應(yīng)積極準(zhǔn)備透析治療。透析方式包括腹膜透析和血液透析。無論是血透還是腹透，終末期糖尿病腎病的透析時(shí)機(jī)應(yīng)稍早于非糖尿病的慢性腎衰。有條件的糖尿病患者可行腎移植或胰-腎聯(lián)合移植，單純腎移植的缺點(diǎn)是不能防止糖尿病腎病的再發(fā)生，也不能使其他糖尿病并發(fā)癥和合并癥有所改善。

糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病微血管病變中最重要的表現(xiàn)之一，是糖尿病患者后天失明的主要原因。與2型糖尿病比較，T1DM視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率更高。大部分T1DM患者最終都會(huì)合并非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR），而少數(shù)患者會(huì)并發(fā)危及視力的增殖性視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）或黃斑病變。臨床工作中，內(nèi)分泌科醫(yī)生需在有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生配合下，積極篩查和診治糖尿病性視網(wǎng)膜病變，并及時(shí)告知患者定期行眼科檢查的重要性、必要性以及相關(guān)事宜。

表9.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1. 診斷分級(jí)

目前臨床工作中，應(yīng)用較多的是2002年悉尼國(guó)際眼科會(huì)議制定的糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)和糖尿病性黃斑水腫分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)。

1）糖尿病視網(wǎng)膜病變依據(jù)散瞳下檢眼鏡可觀察到的指標(biāo)來分級(jí)（表9.2）。

2）糖尿病黃斑水腫：依據(jù)病變程度分為2類：無明顯或有明顯的糖尿病黃斑水腫。如果存在糖尿病黃斑水腫，可再分為輕、中和重度3級(jí)。對(duì)視網(wǎng)膜增厚程度須行三維檢查，在散瞳下裂隙燈活體顯微鏡檢查或眼底立體照像（表9.3）。

2. 篩查及隨診

青春期前診斷T1DM的患者應(yīng)該在診斷時(shí)開始篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變；青春期后診斷T1DM的患者在病程5年時(shí)，必須進(jìn)行第一次糖尿病視網(wǎng)膜篩查，之后至少每年復(fù)查一次。妊娠和準(zhǔn)備懷孕的婦女及視力出現(xiàn)異常的患者均應(yīng)立即進(jìn)行眼科及眼底檢查。上述情況若伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素，隨訪間隔時(shí)間需縮短，若發(fā)現(xiàn)已合并糖尿病視網(wǎng)膜病變者，則按糖尿病視網(wǎng)膜病變的要求進(jìn)行眼科檢查，且同時(shí)需告知患者和其監(jiān)護(hù)人應(yīng)監(jiān)督患兒避免劇烈運(yùn)動(dòng)，否則容易引起眼底出血，加重視網(wǎng)膜病變。

篩查及隨診眼科檢查：一般眼科檢查應(yīng)包括視力、視野、眼壓檢查、擴(kuò)瞳后裂隙燈下三面鏡或前置鏡檢查、直接或間接眼鏡檢查。應(yīng)注意：擴(kuò)瞳前，應(yīng)注意詢問患者有無青光眼病史及癥狀，否則有誘發(fā)青光眼的風(fēng)險(xiǎn)。除眼底鏡檢查外，在糖尿病視網(wǎng)膜病變的診治過程中，還應(yīng)做眼底熒光動(dòng)脈造影檢查。熒光血管造影不僅可用來區(qū)別出血與血管瘤，還可了解微血管瘤的數(shù)量和分布范圍。微血管的多少在一定程度上反映出視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重性。更嚴(yán)重的是當(dāng)黃斑出現(xiàn)水腫時(shí)，它能顯示滲漏血管所在，指導(dǎo)激光治療。此外，熒光血管造影還可發(fā)現(xiàn)眼底檢查可能看起來正常的視網(wǎng)膜無毛細(xì)血管灌注區(qū)，做到及時(shí)做激光治療，避免因視網(wǎng)膜缺血而產(chǎn)生新生血管。

隨診觀察指標(biāo)：包括一般性指標(biāo)，如血糖（含HbA1C）、血脂、血壓、體重、腎病、糖尿病病程、及用藥史等；和眼部指標(biāo)如視力、眼壓、房角、眼底（微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、硬性滲出、棉絨斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血、纖維增生等）。

3. 治療要點(diǎn)

與腎病的治療要點(diǎn)相似，包括控制血糖、控制血壓、糾正血脂紊亂、眼部病變治療等。其他改善視網(wǎng)膜微循環(huán)：如羥苯磺酸鈣、胰激肽原酶、遞法明、前列腺素E、小劑量阿司匹林等抗凝、促纖溶及抗血小板聚集藥物等。眼部局部治療包括激光光凝治療、冷凝治療、玻璃體切割等。激光光凝治療是目前治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的最有效方法，可以降低糖尿病視網(wǎng)膜病變失明率，具體要參照眼科醫(yī)師的建議。詳見糖尿病視網(wǎng)膜病變國(guó)際臨床分級(jí)的治療原則建議（表9.4）。

糖尿病神經(jīng)病變

初診T1DM患者中約10%有神經(jīng)病變，其中一過性的神經(jīng)損害與高血糖、酮癥及胰島素治療有關(guān)；病程超過10年者該比例可增加到40%-50%；在吸煙、年齡超過40歲以及血糖控制差的T1DM患者中，神經(jīng)病變的患病率更高。最常見的神經(jīng)病變是周圍多神經(jīng)病變，表現(xiàn)為遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變。除此以外，還有表現(xiàn)為自主神經(jīng)病變、腦神經(jīng)病變、中樞神經(jīng)病變，可累及呼吸功能、出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)和出汗異常、神經(jīng)內(nèi)分泌障礙等。

1. 診斷及分型

糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)：明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與糖尿病神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符；以下4項(xiàng)檢查中如果任一項(xiàng)異常則可診斷：① 踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常）；② 針刺痛覺異常；③ 振動(dòng)覺異常；④ 壓力覺異常。Rydel—Seiffer分級(jí)音叉和10g單尼龍絲檢查是簡(jiǎn)便易行的糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷方法。需排除其他病變引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗死、格林-巴利綜合征，排除嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等，尚需鑒別藥物和酒精引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。如根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷的患者，可做神經(jīng)肌電圖檢查。糖尿病周圍神經(jīng)病的臨床和電生理表現(xiàn)均以感覺神經(jīng)受損為主，電生理檢查有助于發(fā)現(xiàn)臨床病變。

糖尿病心臟自主神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢查項(xiàng)目包括心率變異性、Valsalva試驗(yàn)（最長(zhǎng)R-R間期與最短之比）、握拳試驗(yàn)（持續(xù)握拳3min測(cè)血壓）、體位性血壓變化測(cè)定、24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和頻譜分析等。

糖尿病周圍神經(jīng)病變可根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分型，最常見的分型如下：① 遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變：是糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見類型；② 局灶性單神經(jīng)病變：可累及單顱神經(jīng)或脊神經(jīng)；③ 非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變（或非對(duì)稱性多神經(jīng)病變）；④ 多發(fā)神經(jīng)根病變：最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變，主要為L(zhǎng)2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀；⑤ 自主神經(jīng)病變（DAN）：是糖尿病常見的并發(fā)癥，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)，自主神經(jīng)病變患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)比沒有自主神經(jīng)病變的提高了1倍。

表9.4 基于糖尿病視網(wǎng)膜病變國(guó)際臨床分級(jí)的治療原則建議

2. 治療要點(diǎn)

與腎病和視網(wǎng)膜病變相似，首先要良好控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)足部護(hù)理：有周圍神經(jīng)病變的病人都應(yīng)該接受足部護(hù)理的教育，以降低發(fā)生足部潰瘍的機(jī)率。針對(duì)神經(jīng)病變的治療包括神經(jīng)修復(fù)和減輕疼痛等。神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，其修復(fù)往往是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程。主要通過增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。常用藥如甲鈷胺，α硫辛酸等。對(duì)疼痛的控制需要合理性治療。要求醫(yī)師對(duì)患者有同情心和充分的理解，給予心理上的安慰和治療，可根據(jù)情況酌情使用抗驚厥藥普瑞巴林和加巴噴丁，也可謹(jǐn)慎使用卡馬西平、阿米替林等三環(huán)類抗抑郁藥。醛糖還原酶抑制劑、抗氧化劑、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣拮抗劑、前列素E1、神經(jīng)節(jié)苷脂、等對(duì)改善神經(jīng)傳導(dǎo)、減輕疼痛、增加神經(jīng)血流狀況有不同程度作用。

大血管病變

T1DM大血管并發(fā)癥包括心、腦血管疾病及周圍血管疾病，即冠心病、腦卒中、間歇性跛行和下肢壞疽等。

1. 篩查

目前除了在成人T1DM患者中，推薦詢問詳細(xì)的病史、每年詳細(xì)的體檢，每隔1-2年做ECG以外，尚無統(tǒng)一推薦的篩查糖尿病大血管病變的檢測(cè)項(xiàng)目。臨床評(píng)估包括詢問既往有無心血管疾病史，目前有無新發(fā)的心臟病癥狀，包括典型或非典型的胸痛、不能解釋的活動(dòng)時(shí)氣促。具有典型或非典型的心臟病癥狀或異常ECG者，可以行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。同時(shí)需考慮其他危險(xiǎn)因素：高血壓、高血脂、吸煙、病程≥5年，一級(jí)親屬心臟病家族史和急性糖尿病視網(wǎng)膜病變。

2. 隨訪

T1DM大血管并發(fā)癥一旦診斷，必須個(gè)體化隨訪、監(jiān)測(cè)。特殊的治療啟動(dòng)后，需要更頻繁地檢查并發(fā)癥、加強(qiáng)血糖、血壓、血脂等危險(xiǎn)因素的監(jiān)控和抗血小板治療。應(yīng)至少每年檢查一次血脂（包括LDL-c、總膽固醇、甘油三酯及HDL-c）。

3. 治療要點(diǎn)

鑒于DCCT研究表明強(qiáng)化降糖可以使T1DM患者微血管并發(fā)癥發(fā)生率降低，DCCT的后續(xù)研究也顯示，早期強(qiáng)化血糖控制能有效抑制頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度的進(jìn)展，但在降低心血管事件的發(fā)生率方面尚未發(fā)現(xiàn)顯著的優(yōu)越性。故目前至少不推薦在有癥狀的冠心病患者中執(zhí)行強(qiáng)化血糖控制。對(duì)合并心血管病變的患者，降糖過程中，應(yīng)避免低血糖的發(fā)生，以免誘發(fā)、加重心、腦血管意外。血壓和血脂控制方案與前述糖尿病腎病的處理原則相同。阿司匹林可以降低糖尿病病患者心肌梗死、腦卒中、心絞痛的發(fā)生率。阿司匹林可用于高危人群的一級(jí)預(yù)防，也可用于已有大血管病人群的二級(jí)預(yù)防，常用劑量為每天100mg。其他尚有低分子肝素、噻氯匹定、低分子右旋糖酐、山莨菪堿和地諾前列酮等藥物。不推薦21歲以下人群應(yīng)用阿司匹林，可能增加Reye綜合征（腦病脂肪肝綜合征）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

第十章 伴發(fā)疾病

T1DM常與其他自身免疫性疾病聯(lián)系在一起,如Hashimoto甲狀腺炎、Graves病、Addison’s病、乳糜瀉、白癜風(fēng)等，其中最常見的是自身免疫性甲狀腺疾?。╝utoimmune thyroid disease AITD）。T1DM為自身免疫多內(nèi)分泌腺病綜合征（autoimmune polyendocrine syndrome，APS）的重要組成成分，高達(dá)1/3的患者發(fā)展為APS。APS常分為三型：APS-1又名自身免疫性多內(nèi)分泌病-念珠菌病-外胚層發(fā)育不良(APECED)綜合征，常表現(xiàn)為念珠菌病、甲狀旁腺功能低下和Addison’s病。19%APS-1患者可合并T1DM。APS-2型常見的組合為Addison’s?。?00%）、自身免疫性甲狀腺疾?。?9%）和T1DM（52%）。APS-3型為最常見的類型，包括自身免疫性甲狀腺疾病和除Addison’s病以外的另一內(nèi)分泌疾病。T1DM和AITD是最常見的APS組合，被稱為APS3V型。

甲狀腺疾病

1.流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素

T1DM易發(fā)生甲狀腺自身免疫紊亂。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，T1DM中甲狀腺自身抗體陽(yáng)性率為8～30%。我國(guó)報(bào)道多為小樣本研究，T1DM中甲狀腺自身抗體陽(yáng)性率為8～24.7%，均顯著高于普通人群。T1DM發(fā)生甲狀腺自身免疫紊亂的危險(xiǎn)因素有年齡較大、女性、糖尿病病程長(zhǎng)、攜帶有高滴度GADA及共同遺傳易感基因如HLA-II、CTLA-4基因等T1DM中，甲狀腺功能異常發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，T1DM中亞臨床甲減發(fā)生率為13～20%，臨床甲減發(fā)生率為4～18%。研究顯示甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的T1DM易發(fā)生甲狀腺功能異常，尤其是TGAb和TPOAb均陽(yáng)性者。而且甲狀腺自身抗體滴度越高，發(fā)生甲狀腺功能異常風(fēng)險(xiǎn)越大。

2.臨床表現(xiàn)

T1DM合并甲減時(shí)，大部分無典型臨床表現(xiàn)，僅少部分可出現(xiàn)無痛性甲狀腺腫、體重增加、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、乏力、納差、便秘、畏冷、嗜睡和心動(dòng)過緩等，血糖控制一般不受到顯著影響。但有報(bào)道T1DM合并甲減時(shí)，低血糖發(fā)生率增高，胰島素劑量減少。盡管甲狀腺功能亢進(jìn)癥在T1DM患者中的發(fā)病率較甲狀腺功能減退癥低，但仍顯著高于普通人群。T1DM合并甲亢時(shí)，可有體重下降、怕熱、易激惹、心動(dòng)過速和震顫等，血糖常難以控制，需增加胰島素劑量。

3.診斷

AITD的診斷主要依據(jù)患者的臨床癥狀、甲狀腺自身抗體和甲狀腺功能檢測(cè)。T1DM合并AITD起病隱匿，往往到了出現(xiàn)明顯臨床癥狀才被診斷。因此對(duì)于T1DM應(yīng)定期進(jìn)行甲狀腺自身抗體及功能檢測(cè)以早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常并及時(shí)糾正，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

4.篩查

T1DM確診后，需進(jìn)行自身免疫性甲狀腺疾病篩查，主要篩查指標(biāo)是TPOAb、TSH、FT4。如檢測(cè)正常且無甲狀腺功能異常臨床表現(xiàn)、無甲狀腺腫大，可每隔1～2年重復(fù)檢測(cè)上述指標(biāo)。如患者TPOAb陽(yáng)性或有甲狀腺功能異常癥狀或甲狀腺腫大則應(yīng)進(jìn)行更頻繁的檢測(cè)。

5.治療

T1DM合并甲狀腺疾病的治療與普通人群一樣。合并甲減時(shí)，加用甲狀腺激素替代治療直至TSH恢復(fù)正常水平。合并甲亢時(shí)，可采用抗甲狀腺藥物如甲巰咪唑、丙基硫氧嘧啶。β受體阻滯劑可用于減慢心率及控制癥狀。對(duì)于難治性和復(fù)發(fā)性甲亢合并T1DM可采用手術(shù)及放射性131I治療。

乳糜瀉

乳糜瀉（coeliac disease）是由于攝入含麥膠食物引起小腸粘膜損害，造成多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙的一種小腸慢性炎癥性疾病。此病在北美、北歐、澳大利亞發(fā)病率較高，我國(guó)乳糜瀉報(bào)道較少。

1.流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素

T1DM的乳糜瀉發(fā)病率顯著高于普通人群。國(guó)外報(bào)道乳糜瀉在成人患者中的發(fā)病率為0.8-6.4%，在兒童中約0.6-16.4%。T1DM合并乳糜瀉的危險(xiǎn)因素包括兒童、女性、糖尿病病程短及攜帶HLA-DQ2易感基因等。據(jù)報(bào)道年齡<4歲的T1DM合并乳糜瀉的風(fēng)險(xiǎn)是年齡>9歲者的3倍。乳糜瀉的發(fā)病率隨糖尿病病程延長(zhǎng)而逐漸降低，大部分乳糜瀉在T1DM診斷2～4年后被發(fā)現(xiàn)，而T1DM確診10年后乳糜瀉發(fā)生率與普通人群相似。

2.臨床表現(xiàn)

合并乳糜瀉的T1DM多無典型臨床癥狀，少部分可有消化道癥狀如腹瀉、腹痛、胃腸脹氣、消化不良等。未經(jīng)治療的乳糜瀉可引起營(yíng)養(yǎng)吸收不良癥狀，如乏力、消瘦、低蛋白血癥、浮腫、骨量減少、貧血、電解質(zhì)紊亂，還可表現(xiàn)為肝炎、膽管炎、轉(zhuǎn)氨酶升高、凝血功能障礙等。有報(bào)道T1DM合并乳糜瀉可出現(xiàn)青春期延遲及低血糖發(fā)生率增加，因此在T1DM中進(jìn)行乳糜瀉相關(guān)血清抗體篩查十分有必要。

3.診斷

乳糜瀉診斷依賴于患者的臨床癥狀、血清標(biāo)志物和小腸活檢組織的特征性表現(xiàn)?；颊哐逯杏卸鄠€(gè)自身抗體，包括抗麥膠蛋白抗體（anti-gliadin antibodies，AGA）、抗網(wǎng)硬蛋白抗體（ARA）、肌內(nèi)膜抗體（endomysial antibodies，EMA）和組織型轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶抗體（tissue transglutaminase antibody，tTGA），有IgA和IgG型。其中IgA tTGA和IgA EMA敏感性和特異性均較高，對(duì)疾病有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，作為篩查的主要指標(biāo)。但2-5%的乳糜瀉患者有選擇性IgA缺陷，因此在檢測(cè)時(shí)，需同時(shí)檢測(cè)血清總IgA水平，如有IgA缺乏者，則應(yīng)進(jìn)行IgG tTGA和IgG EMA檢測(cè)。小腸活組織標(biāo)本病理檢查是診斷乳糜瀉的金標(biāo)準(zhǔn)，其小腸活檢特征包括小腸黏膜平坦、絨毛部分或完全萎縮、隱窩增生、上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞浸潤(rùn)等。

4.篩查

T1DM確診后需進(jìn)行乳糜瀉相關(guān)自身抗體檢測(cè)，主要篩查指標(biāo)為IgA tTGA或IgA EMA。同時(shí)還需檢測(cè)血清總IgA水平，如有IgA缺乏者則應(yīng)進(jìn)行IgG tTGA或IgG EMA檢測(cè)。乳糜瀉抗體陰性的患者在診斷5年內(nèi)每年需進(jìn)行至少一次篩查，5年后則兩年篩查一次。如果T1DM有乳糜瀉相關(guān)癥狀或?yàn)槿槊訛a一級(jí)親屬應(yīng)進(jìn)行更頻繁的檢測(cè)。乳糜瀉抗體陽(yáng)性者應(yīng)建議患者到消化?？凭驮\，在內(nèi)鏡下行小腸活組織檢查以明確診斷。

5.治療

確診乳糜瀉的患者，需接受去麥膠飲食（包括小麥、大麥、裸麥、燕麥等類食物）。去麥膠飲食可迅速改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量，經(jīng)飲食治療后患者腸粘膜改變可以恢復(fù)正常，自身抗體滴度可降至正常。去麥膠飲食治療的目的是降低將來發(fā)生胃腸道腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，以及改善由于胃腸道吸收不良引起的一系列并發(fā)癥如骨質(zhì)疏松、鐵劑缺乏及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等。已經(jīng)確診為乳糜瀉的患者，應(yīng)建議患者到消化內(nèi)科?？凭驮\，并尋求有糖尿病和乳糜瀉治療經(jīng)驗(yàn)的兒科營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師的指導(dǎo)。