史蒂夫

2013年1月發(fā)表在《Journal of the American College of Cardiology》上的一項(xiàng)大規(guī)模觀(guān)察研究發(fā)現(xiàn)，急性心力衰竭的患者入院時(shí)血糖水平顯著升高可以顯著預(yù)測(cè)30天死亡率，而且獨(dú)立于是否有冠狀動(dòng)脈疾病、心室和腎臟功能受損、既往診斷糖尿病的因素。

雖然研究結(jié)果并沒(méi)有顯示糖代謝紊亂是否是心力衰竭的原因還是結(jié)果，但是與臨床預(yù)測(cè)模型相比，血液中血糖水平顯著增加提高了患者30天死亡率的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。

作為研究負(fù)責(zé)人，法國(guó)國(guó)家健康與醫(yī)學(xué)研究院（INSERM）的Alexandre Mebazaa博士指出，“因?yàn)檠菣z測(cè)可以普遍執(zhí)行，容易解讀，而且測(cè)量?jī)r(jià)格便宜，所以將其作為急性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是非常值得考慮的。”

該研究結(jié)果表明，應(yīng)激引起的糖耐量受損和/或隱性糖尿病在心力衰竭的患者中非常常見(jiàn)，值得進(jìn)一步研究，尤其應(yīng)該努力進(jìn)行隨訪(fǎng)護(hù)理和長(zhǎng)期管理。Mebazaa博士解釋說(shuō)，這種情況下的血糖升高更應(yīng)該是一個(gè)可干預(yù)的治療目標(biāo)，而不僅僅是一個(gè)預(yù)后指標(biāo)。

研究者認(rèn)為，高血糖為什么可能導(dǎo)致急性心力衰竭患者的不良預(yù)后可以有很多種解釋?zhuān)谖覀兊难芯恐?，早期血糖濃度顯著增高被認(rèn)為是對(duì)心肌最有力的風(fēng)險(xiǎn)因素，與泵功能下降和心律不齊有關(guān)。雖然需要更多的研究來(lái)回答高血糖究竟是標(biāo)志物還是原因，但是我們有力的證據(jù)表明是后者而不是前者。

是煙還是火？

杜克大學(xué)的Adrian Hernandez博士指出，雖然作者認(rèn)為對(duì)于急性心力衰竭患者，血糖很可能代表一個(gè)可以改變的治療目標(biāo)，但是仍遺留著“煙還是火”這個(gè)問(wèn)題。如果它只是煙，而其他的因素在增長(zhǎng)病人的30天死亡率，那么你必須處理根本原因，但如果它是火，那么我們?cè)谥委煼矫婵梢宰鲆恍└幸饬x的事情。對(duì)于失代償性心力衰竭的觸發(fā)因素我們目前沒(méi)有一個(gè)很好的了解，但是可以想象糖代謝紊亂可能參與其中。如果那是真的，它很可能只是冰山一角……這要花很長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)了解什么樣的病理機(jī)制導(dǎo)致了糖尿病患者的不良預(yù)后。這項(xiàng)研究提示高血糖可能是急性心衰患者死亡的重要因素之一。

來(lái)自多國(guó)人群的數(shù)據(jù)

Mebazaa等研究了主要來(lái)自西歐、東歐、美國(guó)和日本的6,212例急性心力衰竭患者的數(shù)據(jù)。他們?nèi)朐簳r(shí)的平均血糖水平是7.5mmol/L，這項(xiàng)研究中患者是否患有糖尿病是根據(jù)患者自報(bào)、持續(xù)的抗糖尿病治療或病人醫(yī)療記錄中的糖尿病診斷。

表1 特定亞群中30天死亡率的危險(xiǎn)比（HR）

血糖升高定義為非糖尿病患者血糖≥7mmol/L和糖尿病患者≥10mmol/L。這樣定義后，非糖尿病患者和糖尿病患者人群中血糖升高的比例分別為42%和50%。

整體來(lái)說(shuō)，30天死亡率是10%，618例死亡患者的平均血糖濃度是8.9mmol/L,而30天后生存者的平均血糖濃度是7.4mmol/L(P＜0.0001)。

血糖升高顯著的預(yù)測(cè)了30天死亡率，在校正了年齡、性別、心力衰竭病史或冠狀動(dòng)脈疾病、糖尿病病史、收縮壓和舒張壓、心率、血清鈉和腎功能（其他顯著預(yù)測(cè)因素包括低鈉血癥、腎功能差、年齡大、收縮壓增加。）等因素后，危險(xiǎn)比為2.19（95%CI 1.69～2.83，P＜0.001）。在所有患者亞群的分析中死亡率的風(fēng)險(xiǎn)仍然是顯著增高的，見(jiàn)表1。

作為一個(gè)連續(xù)變量，血糖水平升高是30天死亡率的顯著預(yù)測(cè)因子，血糖水平每增加1mmol/L，校正后的風(fēng)險(xiǎn)增加9%(P＜0.0001)。

如果血糖升高確實(shí)促進(jìn)了急性失代償性心力衰竭并且不僅僅是一個(gè)信號(hào)，那么下一步應(yīng)該進(jìn)行干預(yù)實(shí)驗(yàn)。美國(guó)國(guó)立心臟、肺和血液研究所（NHLBI）心力衰竭臨床試驗(yàn)網(wǎng)即將推出的一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)將研究急性失代償性心臟衰竭患者出院后使用胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑的效果。Hernandez博士說(shuō)，此類(lèi)藥物可以刺激胰島素分泌并增加胰島素的敏感性，并且在糖尿病治療中有安全的隨訪(fǎng)記錄。在這項(xiàng)研究中，將會(huì)給患者長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月的GLP-1受體激動(dòng)劑利拉魯肽（Victoza，諾和諾德）和安慰劑的對(duì)比治療。這項(xiàng)GLP-1對(duì)心力衰竭治療的功能影響(FIGHT)研究計(jì)劃招收300名在因急性心力衰竭住院前有慢性收縮性心力衰竭史的患者。