楊 娜 夏要友

超聲造影診斷惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤雙腎轉(zhuǎn)移1例

楊 娜 夏要友

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；腫瘤轉(zhuǎn)移；腎腫瘤；超聲檢查，多普勒，彩色；造影劑；病例報(bào)告

1 病例簡(jiǎn)介

患者女，27歲，因“人工流產(chǎn)術(shù)后半年，右腎包膜下大量積液”到昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診。超聲檢查見右腎下極實(shí)質(zhì)內(nèi)見一大小約2.4 cm×2.1 cm稍高回聲包塊，包塊邊界尚清，周邊有血流環(huán)繞，其余腎實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯異常；于右腎包膜下見大小約12.4 cm×3.8 cm液性無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)透聲差（圖1A）。超聲提示：①右腎下極實(shí)質(zhì)包塊性質(zhì)待查，腎錯(cuò)構(gòu)瘤可能；②右腎包膜下大量積液，考慮錯(cuò)構(gòu)瘤出血致腎包膜下血腫；③左腎未見明顯異常聲像。3 d后復(fù)查，右腎下極實(shí)質(zhì)包塊回聲減低，邊界欠清，并于雙腎上極實(shí)質(zhì)內(nèi)見小片狀稍高回聲。經(jīng)肘靜脈團(tuán)注聲諾維1.2 ml（間隔15 min）觀察雙腎。超聲造影顯示于雙腎上極實(shí)質(zhì)內(nèi)小片狀高回聲區(qū)位置各出現(xiàn)1個(gè)低增強(qiáng)的區(qū)域，大小分別為2.2 cm×1.7 cm（左腎）、2.4 cm×1.8 cm（右腎），其中右腎上極的低增強(qiáng)區(qū)域與腎包膜下積液相通；右腎下極的實(shí)質(zhì)包塊皮質(zhì)期呈等增強(qiáng)，髓質(zhì)期、延遲期呈低增強(qiáng)。對(duì)右腎包膜下積液行超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸，抽出陳舊血液，經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有來源于滋養(yǎng)細(xì)胞的腫瘤細(xì)胞，臨床診斷為惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤雙腎轉(zhuǎn)移。全身化療后1周行超聲復(fù)查：雙腎上極的稍高回聲區(qū)及右腎下極的高回聲包塊消失；超聲造影于雙腎上極及右腎下極各見1個(gè)呈低增強(qiáng)的區(qū)域，大小與首次超聲造影檢查相似。繼續(xù)化療并定期行超聲造影檢查，超聲示3個(gè)低增強(qiáng)區(qū)域均逐漸縮小，右腎包膜下血腫逐漸減小（圖1B）。化療6周后超聲復(fù)查，右腎上極仍有低增強(qiáng)區(qū)域，范圍進(jìn)一步縮小為0.5 cm×0.4 cm，右腎下極及左腎上極處造影劑充填良好，未再出現(xiàn)低增強(qiáng)區(qū)域，且右腎包膜下積液明顯縮小，大小約8.1 cm×1.3 cm。超聲提示：除右腎上極實(shí)質(zhì)內(nèi)尚有小片病灶外，雙腎轉(zhuǎn)移灶大部分消失；腎包膜下積血明顯吸收。患者臨床癥狀明顯消除。

圖1 A.超聲檢查見右腎包膜下血腫及右腎（RK），下極實(shí)質(zhì)內(nèi)見稍高回聲包塊（箭）；B.左圖為造影聲像圖，右圖為二維對(duì)照?qǐng)D，化療1個(gè)月后超聲造影復(fù)查見右腎（RK）上極低增強(qiáng)區(qū)域稍縮小（箭），右腎下極低增強(qiáng)區(qū)域明顯縮?。?/p>

2 討論

惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤轉(zhuǎn)移到腎臟極少見[1,2]，臨床容易誤診。本例患者首診時(shí)常規(guī)超聲只探查到右腎下極處呈頗似錯(cuò)構(gòu)瘤的高回聲病灶及右腎周出血，結(jié)合錯(cuò)構(gòu)瘤可能導(dǎo)致腎周出血的情況[3]，超聲提示錯(cuò)構(gòu)瘤出血致腎周血腫。但錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)部回聲相對(duì)穩(wěn)定，短期內(nèi)少有明顯改變，該病灶3 d后回聲即明顯減低，且雙腎上極實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)一過性的局部回聲稍強(qiáng)等表現(xiàn)并不能用錯(cuò)構(gòu)瘤解釋，而且小錯(cuò)構(gòu)瘤也很少導(dǎo)致出血，故可以初步排除錯(cuò)構(gòu)瘤的診斷。超聲造影檢查示雙腎上極實(shí)質(zhì)內(nèi)一過性回聲增強(qiáng)區(qū)多次造影3個(gè)時(shí)相均表現(xiàn)為低增強(qiáng)，即使常規(guī)超聲表現(xiàn)正常后仍然為低增強(qiáng)，只是范圍有所縮小；雖然右腎下極包塊第一次造影時(shí)皮質(zhì)期表現(xiàn)為等增強(qiáng)、稍有不同，但以后多次造影3個(gè)時(shí)相均為低增強(qiáng)。鄭榮琴等[4]研究認(rèn)為，腎轉(zhuǎn)移癌大多雙側(cè)發(fā)病，病灶多位于腎實(shí)質(zhì)，可導(dǎo)致腎周出血，超聲造影多表現(xiàn)為3期均為低增強(qiáng)。該病例與之高度吻合，結(jié)合右腎血腫穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)活檢，可以作出惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤雙腎轉(zhuǎn)移并右腎包膜下血腫的診斷。但該病例在動(dòng)態(tài)觀察中表現(xiàn)出的復(fù)雜多變及超聲造影特征提示：①針對(duì)一些診斷困難的病例應(yīng)進(jìn)行超聲動(dòng)態(tài)觀察，仔細(xì)觀察病灶的變化過程，從而形成全面可靠的診斷。②超聲復(fù)查見病灶表現(xiàn)與上次不同，并不能說明上次或本次檢查漏診或有錯(cuò)誤，因?yàn)橐环N疾病在不同過程中可以有不同表現(xiàn)。③對(duì)于懷疑為轉(zhuǎn)移性腫瘤的病例，若常規(guī)超聲檢查不能發(fā)現(xiàn)異常，可以利用超聲造影幫助診斷，超聲造影能提供較常規(guī)超聲更豐富的診斷信息。④對(duì)于常規(guī)超聲不能有效監(jiān)測(cè)的病灶，使用超聲造影劑有助于評(píng)估療效。

[1] 謝晴, 雷小瑩, 劉春英, 等. 晚期滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤轉(zhuǎn)移灶聲像圖特征. 上海醫(yī)學(xué)影像, 2008, 17(3): 220-221.

[2] 張遠(yuǎn)懷, 孫玲. 以消化道出血為首發(fā)癥狀的轉(zhuǎn)移性絨癌3例.中國(guó)醫(yī)師雜志, 2005, 7(4): 545.

[3] 張岐山, 郭應(yīng)祿. 泌尿系超聲診斷治療學(xué). 北京: 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2006: 96-98.

[4] 鄭榮琴, 呂明德. 超聲造影新技術(shù)臨床應(yīng)用. 廣州: 廣東科技出版社, 2007: 306-307.

R737.33；R737.11；R730.41

2011-10-08

2012-06-13

（責(zé)任編輯 張春輝）

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲診斷科 云南昆明650101

夏要友 E-mail: xiayaoyou5@hotmail.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.10.014