惡性畸胎瘤表現(xiàn)為未成熟的不易定型和分辨的組織，包括未成熟畸胎瘤和成熟性畸胎瘤的惡變。未成熟畸胎瘤由胚胎性組織（主要是神經(jīng)組織）構(gòu)成，其發(fā)病率占卵巢畸胎瘤的1%～3%[1,2]；成熟性囊性畸胎瘤惡變的發(fā)生率為1%～2%[3-5]，惡變成分最多的是鱗癌，其次是腺癌和類癌等。本研究回顧性分析25例卵巢惡性畸胎瘤的超聲聲像圖表現(xiàn)，探討超聲診斷的準(zhǔn)確性，并分析誤診原因。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2000-01～2012-12在解放軍總醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的25例惡性畸胎瘤患者，年齡9～45歲，中位年齡23歲，均有完整的超聲圖像及報告。22例未成熟畸胎瘤患者中，CA125 37～988 U/ml，其中13例升高；甲胎蛋白（AFP）24～12 960 μg/L，其中10 例升高；CA19-9 38～978 μg/L，其中 7 例升高，見表 1?；チ鰫鹤兓颊吣挲g分別為64、65、66歲，均以腹痛、腹脹起??；腫瘤標(biāo)志物檢測：3例CA125（38～403.6 U/ml）及 CA19-9（42.5～1752.0 μg/L）均升高，AFP正常；1例鱗癌相關(guān)抗原（SCC）升高（其余2例未查）。

1.2 儀器與方法 采用Voluson 730、GE 8和Philips iU 22型彩色多普勒超聲診斷儀，腹部和腔內(nèi)變頻探頭，頻率分別為2～7 MHz、6～10 MHz?；颊呷⊙雠P位（和）或截石位，連續(xù)多切面掃查腫塊，參照Yamaoka等[4]評估未成熟畸胎瘤的圖像方法，將22例未成熟畸胎瘤患者的超聲圖像歸為以實(shí)性為主型（實(shí)性部分體積＞2/3）、以囊性為主型（實(shí)性部分體積＜1/3）和囊實(shí)混合型（實(shí)性部分體積介于以實(shí)性為主型和以囊性為主型之間）。根據(jù)Kurjak等[5]對附件區(qū)卵巢腫塊的血管分型方法，將血流分級為3型：0型，腫塊周邊及內(nèi)部均無明顯血流信號；Ⅰ型，實(shí)性部分可見點(diǎn)狀、短線狀血流信號或囊內(nèi)分隔上可見血流信號或囊壁見血流信號；Ⅱ型，實(shí)性部分可見樹枝狀或網(wǎng)狀血流信號，伴或不伴囊內(nèi)分隔上見血流信號。

1.3 圖像分析 由2名主治醫(yī)師以上職稱的超聲科醫(yī)師采用雙盲法對25例患者的圖像進(jìn)行分析，評估包塊的大小、邊界、內(nèi)部回聲及血流分布等，2名醫(yī)師意見一致者納入病例范圍，不一致者舍棄。

表1 未成熟畸胎瘤患者的臨床癥狀與腫瘤標(biāo)志物

2 結(jié)果

2.1 卵巢惡性畸胎瘤的超聲表現(xiàn)

2.1.1 卵巢未成熟畸胎瘤的超聲表現(xiàn) 22例未成熟畸胎瘤患者超聲圖像上表現(xiàn)為囊實(shí)混合性包塊，實(shí)性部分回聲多不均勻，可見鈣化樣強(qiáng)回聲及偏低回聲區(qū)，CDFI表現(xiàn)為無血供4例、少血供8例和多血供10例，其中以實(shí)性為主型12例（54.5%），以囊性為主型8例（36.4%），囊實(shí)混合型2例（9.1%），包塊最大直徑為8～20 cm。見表 2及圖 1～5。

表2 未成熟畸胎瘤的超聲表現(xiàn)

2.1.2 畸胎瘤惡變的超聲表現(xiàn) 3例畸胎瘤惡變患者均有囊性畸胎瘤病史，超聲圖像上均可見典型囊性畸胎瘤的特點(diǎn)，囊性包塊最大直徑為9～11 cm，同時其內(nèi)或周邊可見低回聲區(qū)或包塊，最大直徑為7～14 cm，CDFI示低回聲區(qū)或包塊內(nèi)可見血流信號，見表3及圖6。

圖1 患者女，22歲，以囊性為主的未成熟畸胎瘤，Ⅰ級。超聲示分隔及其上的鈣化樣強(qiáng)回聲團(tuán)（箭）及低回聲區(qū)（箭頭），CDFI血流分級為0級

圖2 患者女，36歲，以囊性為主的未成熟畸胎瘤，Ⅰ級。超聲示“囊中囊”結(jié)構(gòu)、鈣化樣強(qiáng)回聲（箭）及偏低回聲區(qū)（箭頭），CDFI示偏低回聲區(qū)內(nèi)可見血流信號，血流分級為Ⅰ級

圖3 患者女，24歲，囊實(shí)混合型未成熟畸胎瘤，Ⅱ級。超聲示囊性部分透聲尚可，實(shí)性部分回聲極不均勻，可見鈣化樣強(qiáng)回聲（箭）分散于低回聲內(nèi)（箭頭），CDFI示低回聲區(qū)內(nèi)可見血流信號，血流分級為Ⅰ級

圖4 患者女，25歲，以實(shí)性為主的未成熟畸胎瘤，Ⅲ級。超聲示實(shí)性部分回聲極不均勻，可見鈣化樣強(qiáng)回聲（箭）分散于低回聲內(nèi)（箭頭），內(nèi)部可見較豐富的血流信號

圖5 患者女，30歲，以實(shí)性為主的未成熟畸胎瘤，Ⅲ級。超聲示實(shí)性部分回聲極不均勻，其中可見多發(fā)透聲區(qū)（箭）

圖6 患者女，66歲，囊性畸胎瘤鱗癌變。A.超聲示囊性畸胎瘤內(nèi)部的偏高回聲及下方的低回聲區(qū)（箭），該低回聲區(qū)可能為惡變起始部位；B.其旁偏低回聲包塊（箭頭）形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部可見點(diǎn)狀血流信號

表3 畸胎瘤惡變的超聲表現(xiàn)

2.2 卵巢惡性畸胎瘤的術(shù)前超聲診斷 22例未成熟畸胎瘤患者病理結(jié)果均為未成熟畸胎瘤，鏡下均見未成熟的神經(jīng)上皮成分。術(shù)前超聲診斷準(zhǔn)確率為4.5%（1/22），見表4。3例囊性畸胎瘤惡變病理結(jié)果均為囊性成熟性畸胎瘤惡變，惡變成分均為鱗癌伴壞死。術(shù)前超聲均未提示畸胎瘤的惡變，見表5。

表4 未成熟畸胎瘤的術(shù)前超聲診斷與術(shù)后病理結(jié)果對照

表5 畸胎瘤惡變的術(shù)前超聲診斷與術(shù)后病理對照

3 討論

3.1 卵巢惡性畸胎瘤的臨床表現(xiàn) 未成熟畸胎瘤大多發(fā)生于20歲以前（1～46歲，中位年齡18歲），30歲以上的患者不足10%，絕經(jīng)后發(fā)病者罕見[1,4,6]。未成熟畸胎瘤患者的腫瘤標(biāo)志物CA125、CA19-9、AFP均有不同程度的升高[2,7,8]，本組病例中CA125陽性13例，AFP陽性10例，CA19-9陽性7例，CA125和AFP的陽性率較高，其中1例合并卵黃囊瘤，AFP高達(dá)12 960 μg/L。

畸胎瘤惡變多發(fā)生于絕經(jīng)前后婦女，當(dāng)患者年齡＞40歲、血清SCC ＞2.5 ng/ml、腫瘤直徑＞10 cm且其他腫瘤標(biāo)志物升高時，應(yīng)高度懷疑卵巢畸胎瘤癌變。本組3例患者為絕經(jīng)后婦女，有畸胎瘤病史，腫瘤最大徑均大于10 cm，CA125和CA19-9均升高，1例SCC升高（其余2例未查）。

3.2 卵巢惡性畸胎瘤的超聲表現(xiàn) 卵巢未成熟畸胎瘤超聲表現(xiàn)為囊實(shí)混合型包塊，本組以實(shí)性為主型多見（54.5%），以囊性為主型較常見（36.4%），平均直徑大于10 cm，邊界清或不清。文獻(xiàn)[7]報道，未成熟畸胎瘤超聲表現(xiàn)特征為其內(nèi)彌漫性鈣化。本組所有病例超聲聲像圖上均有鈣化樣強(qiáng)回聲（團(tuán)）及偏低回聲區(qū)，此特征可以作為鑒別診斷未成熟畸胎瘤的關(guān)鍵；CDFI示多血供者10例，無血供者4例，這可能與CDFI對微血管顯示能力有限并具有角度依賴性有關(guān)，故不能根據(jù)血供情況判斷其性質(zhì)。

畸胎瘤惡變多有畸胎瘤病史，超聲圖像上可見典型囊性畸胎瘤的表現(xiàn)，早期病變局限于囊內(nèi)時，表現(xiàn)為囊內(nèi)低回聲區(qū)；當(dāng)惡變成分向外生長，則于其旁可見偏低實(shí)性腫塊回聲，CDFI示實(shí)性腫塊內(nèi)可見血流信號。

3.3 誤診分析 本組25例患者中，僅1例術(shù)前超聲診斷為惡性畸胎瘤，可能與卵巢惡性畸胎瘤發(fā)病率低、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)，也可能與其超聲表現(xiàn)復(fù)雜多變有關(guān)，以囊性為主的病灶易與囊性成熟性畸胎瘤相混淆；以實(shí)性為主的病灶，當(dāng)體積較大、探及豐富血流信號時，容易直接診斷為卵巢（惡性）腫瘤。

3.3.1 未成熟畸胎瘤誤診分析 ①囊性（成熟性）畸胎瘤：7例術(shù)前診斷為畸胎瘤，其中6例以囊性為主，CDFI血流分級為0級和Ⅰ級；以實(shí)性為主型1例，CDFI血流分級為0級，術(shù)后病理證實(shí)為卵巢混合性生殖細(xì)胞腫瘤（未成熟畸胎瘤合并卵黃囊瘤）。未成熟畸胎瘤常有囊性成熟性畸胎瘤的超聲表現(xiàn)，但尚存在粗細(xì)不等分隔、鈣化樣強(qiáng)回聲（團(tuán)）分散于不規(guī)則低回聲區(qū)內(nèi)，低回聲區(qū)內(nèi)可見多發(fā)透聲區(qū)，CDFI血流信號無特異性。②卵巢（惡性）腫瘤：8例術(shù)前超聲診斷為卵巢腫瘤，均表現(xiàn)為以實(shí)性為主型，體積較大，其內(nèi)回聲極不均勻，可見鈣化樣強(qiáng)回聲分散于偏低回聲區(qū)內(nèi)，CDFI示血流分級為Ⅰ級5例，Ⅱ級3例。未成熟畸胎瘤具有一定的聲像圖特征，不能簡單地將其歸為卵巢（惡性）腫瘤。③囊腺瘤伴局部惡變：術(shù)前超聲診斷為囊腺瘤1例，以囊性為主型內(nèi)部可見多發(fā)分隔，分隔上有不規(guī)則實(shí)性偏低回聲區(qū)，CDFI血流分級為Ⅰ級。該包塊實(shí)性區(qū)內(nèi)回聲極不均勻，可見鈣化樣強(qiáng)回聲分散于偏低回聲區(qū)內(nèi)；而以囊性為主的囊腺瘤惡變，實(shí)性部分多表現(xiàn)為乳頭樣或菜花樣突起，內(nèi)部血流信號多豐富[5]。④性索間質(zhì)腫瘤：術(shù)前超聲診斷為性索間質(zhì)腫瘤1例，以實(shí)性為主型，其內(nèi)可見大小不等的透聲區(qū)，CDFI血流分級為0級。該包塊內(nèi)部回聲極不均勻，可見偏高回聲團(tuán)分散于低回聲區(qū)內(nèi)，并可見多發(fā)透聲區(qū)。性索間質(zhì)腫瘤為多表現(xiàn)為均勻的低回聲伴囊性透聲區(qū)或不均質(zhì)實(shí)性高回聲后伴柵欄樣聲衰減，內(nèi)部可探及少許血流信號[8]。

3.3.2 畸胎瘤惡變誤診分析 ①囊性成熟性畸胎瘤1例：術(shù)前超聲診斷為囊性畸胎瘤，超聲圖像僅表現(xiàn)為囊性畸胎瘤的特點(diǎn)，術(shù)后病理證實(shí)惡變區(qū)為囊壁增厚；2例超聲提示為囊性畸胎瘤和其旁的實(shí)性低回聲腫塊，囊性包塊內(nèi)均可見低回聲區(qū)，此低回聲區(qū)可能為惡變起始區(qū)域，但術(shù)前超聲均未提示。②腸道腫瘤：畸胎瘤惡變向外生長形成實(shí)性腫塊，可以侵犯腸道等周圍組織，與其分界不清，術(shù)前超聲診斷困難，本組術(shù)前超聲誤診為腸道腫瘤1例。腸道腫瘤多有胃腸道癥狀病史，聲像圖上腫瘤多向腸腔內(nèi)突出呈不均質(zhì)低回聲或中等回聲，橫切面呈“靶環(huán)征”，斜切和縱切呈“假腎征”；而畸胎瘤惡變多有畸胎瘤病史，聲像圖上低回聲包塊與囊性畸胎瘤關(guān)系密切，胃腸道病史出現(xiàn)較晚。

綜上所述，卵巢惡性畸胎瘤發(fā)病率低，超聲圖像上表現(xiàn)為盆腹腔的囊實(shí)混合性包塊，未成熟畸胎瘤多可見鈣化樣強(qiáng)回聲（團(tuán)）分散于偏低回聲區(qū)，CDFI表現(xiàn)為豐富血流信號、少血流信號或無血流信號；畸胎瘤惡變時在囊性畸胎瘤內(nèi)或其周邊可見惡變的低回聲區(qū)。惡性畸胎瘤超聲聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜多樣，術(shù)前超聲診斷率低，誤診率高，不能根據(jù)實(shí)性部分大小及血流情況鑒別良惡性和判斷其惡性程度，超聲診斷時要結(jié)合患者的年齡及腫瘤標(biāo)志物檢測等綜合考慮。

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