李慶霞

(廈門大學經(jīng)濟學院，福建 廈門，361005)

一、引言

醫(yī)療融資(Health Care Financing，HCF)是醫(yī)療體制中的一個重要組成部分，具有募集資金、分擔與降低風險、購買醫(yī)療服務(wù)等三項功能。這些功能的實現(xiàn)可以統(tǒng)一由一個組織實體來承擔，也可以由不同的組織實體來承擔。目前，經(jīng)合組織(OECD)、世界衛(wèi)生組織(WHO)和世界銀行(WB)主要根據(jù)資金的來源將醫(yī)療融資結(jié)構(gòu)劃分為公共支出和私人支出，其中前者又稱一般政府支出，包括政府稅收支出和社會醫(yī)療保險支出。①醫(yī)療融資結(jié)構(gòu)是由支出的組成來表達，因此融資(financing)、資金(fund)、支出(expenditure or spending)經(jīng)?；ビ?。OECD數(shù)據(jù)庫的融資人(financing agent)就用政府支出(general government expenditure)、社保金(social security fund)和私人支出(private expenditure)來表示。

醫(yī)療融資結(jié)構(gòu)之所以重要源于:(1)公共和私人融資可能對融資的公平性、醫(yī)療服務(wù)的使用以及醫(yī)療績效(health status)產(chǎn)生不同的影響;(2)醫(yī)療融資結(jié)構(gòu)的公私二分法與分擔和降低風險的程度有關(guān)。自付現(xiàn)金(out－of－pocket payment)沒有風險分擔功能，私人保險僅降低醫(yī)療支出風險。因此，公共融資所覆蓋的風險范圍比私人融資的更廣;(3)從規(guī)范視角看，公共融資具有減少市場失靈(例如覆蓋率)的作用;(4)醫(yī)療融資結(jié)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供的效率相關(guān)。

相比大多數(shù)以醫(yī)療總?cè)谫Y占GDP百分比的宏觀研究而言，醫(yī)療融資結(jié)構(gòu)研究更能體現(xiàn)公共部門或政府在醫(yī)療融資中的角色變遷，有助于回答未來醫(yī)療融資結(jié)構(gòu)可能的變化以及是否存在“最優(yōu)”醫(yī)療融資結(jié)構(gòu)等問題。文章主要研究OECD國家醫(yī)療融資結(jié)構(gòu)的收斂或發(fā)散的現(xiàn)象以及其融資結(jié)構(gòu)是否與醫(yī)療體制類型等因素有關(guān)。文章用來衡量醫(yī)療融資結(jié)構(gòu)的兩個關(guān)鍵指標是公共支出占醫(yī)療總?cè)谫Y的比例(用百分比表示)和年度人均醫(yī)療公共融資(購買力平價)，所用的收斂概念是σ收斂和β收斂。文章的數(shù)據(jù)涵蓋17個OECD國家1970－2010年間的醫(yī)療支出數(shù)據(jù)(樣本數(shù)663)，這些數(shù)據(jù)來源于OECD和世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)庫。運用這些數(shù)據(jù)，文章分別檢驗了總樣本和次樣本中醫(yī)療公共融資和人均醫(yī)療公共融資的變遷。次樣本是指根據(jù)不同醫(yī)療體制類型和時間段對17個OECD國家所作的分組。

文章的結(jié)構(gòu)安排如下:第二部分是文獻回顧，簡要討論已有的相關(guān)研究。第三部分是分析方法，包括醫(yī)療融資結(jié)構(gòu)變遷關(guān)鍵指標的設(shè)定、測度方法、數(shù)據(jù)來源以及樣本設(shè)計。第四部分是實證分析的結(jié)果。第五部分探討OECD國家醫(yī)療融資結(jié)構(gòu)的變遷對我國的啟示。

二、文獻回顧

目前，國內(nèi)關(guān)于醫(yī)療融資結(jié)構(gòu)的研究并不多，大多研究醫(yī)療總?cè)谫Y(總支出)，具體指標有醫(yī)療總?cè)谫Y占GDP的百分比、人均醫(yī)療融資等。盡管這類研究有助于提高對醫(yī)療總?cè)谫Y重要性的認識，但容易掩蓋醫(yī)療融資的實際構(gòu)成，忽略了不同融資構(gòu)成有著不同的行為方式。在國內(nèi)為數(shù)不多的醫(yī)療融資結(jié)構(gòu)研究中，王諾等、[1]李松光等[2]均認為我國醫(yī)療融資體制的公平性有待提高，后者則提出，到2020年我國適宜的醫(yī)療衛(wèi)生籌資構(gòu)成是政府、社會與個人比例為4∶3∶3。張宜民等[3]介紹了國際、國內(nèi)醫(yī)療總費用的區(qū)別，分別計算了1995－2004年間10個高收入國家和10個低收入國家的人均醫(yī)療費用、醫(yī)療總費用占GDP的百分比以及公共醫(yī)療支出占醫(yī)療總費用的百分比。張仲芳分析了2006年不同收入類型國家的醫(yī)療籌資結(jié)構(gòu)，結(jié)論認為醫(yī)療籌資結(jié)構(gòu)不僅受經(jīng)濟社會發(fā)展水平制約，更受政治意愿和政治選擇影響，不過對于后者，未見作者在文中給予分析。[4]此外，此處從略一些關(guān)于醫(yī)療融資結(jié)構(gòu)的定性描述，但這并不代表這些文獻無足輕重。

在國外研究文獻中，因為相對于醫(yī)療體制中的監(jiān)管和服務(wù)提供兩方面來說，醫(yī)療融資最易量化，因而也是收斂研究較為集中的領(lǐng)域。然而，由于所用樣本、指標、計量方法等方面的不同，研究的結(jié)論并不一致，[5]有認為總體收斂的，[6]也有認為根本不存在收斂，[7]其余的介于兩者之間。[8]總體而言，關(guān)于醫(yī)療融資結(jié)構(gòu)的研究并不多，大多數(shù)研究以醫(yī)療總?cè)谫Y(總支出)為焦點，具體指標有醫(yī)療總?cè)谫Y占GDP的百分比、人均醫(yī)療融資等。我們把國外文獻按照樣本、指標設(shè)定和檢驗方法分類總結(jié)。(1)分析樣本。分析樣本有時空兩個維度。就后者而言，醫(yī)療融資收斂研究可分為國內(nèi)轄區(qū)間比較和國際比較兩種視角，國內(nèi)轄區(qū)間比較研究的文獻只有數(shù)篇，[9]以國際比較為視角的文獻占絕大多數(shù)，[10]其中所涉國家數(shù)量并不相同。此外，分析樣本所覆蓋的時間范圍各有不同，一般都取在1960－2010年之間的某個時間段，這取決于研究者對于數(shù)據(jù)的可及性?？傮w來說，數(shù)據(jù)基本上來自是OECD、世界衛(wèi)生組織、世界銀行，小部分數(shù)據(jù)來自研究者計算取得;(2)指標設(shè)定。基于收斂指標的設(shè)定，現(xiàn)有研究可分為多維度和單維度兩類。多維度是醫(yī)療體制收斂研究的主要類型，其中監(jiān)管、融資和服務(wù)提供三維度是主導的研究框架。[11]在多維度研究視角中，醫(yī)療融資只是其中的一個維度。由于監(jiān)管和服務(wù)提供相對難以量化，因此大多數(shù)收斂研究僅以醫(yī)療融資為視角，偏好用總的醫(yī)療融資，具體指標為醫(yī)療融資占GDP的百分比或人均醫(yī)療融資，融資結(jié)構(gòu)的收斂研究相對很少;(3)檢驗方法。依據(jù)檢驗方法的不同，目前收斂研究可分為三類。第一類研究基于新古典經(jīng)濟增長理論的收斂假設(shè)，運用σ收斂、絕對及條件β收斂的概念。較早些時候，σ與β收斂概念主要應(yīng)用于截面數(shù)據(jù)分析，近期開始應(yīng)用于面板數(shù)據(jù)分析;[12]第二類研究基于時間序列分析。這類研究將收斂界定為相對于長期穩(wěn)定態(tài)的暫時偏離，強調(diào)不同方面的收斂;第三類文獻運用的方法包括醫(yī)療支出要素分解法，一些學者檢視了藥品支出的慣性，[13]也有學者集中于公共支出與私人支出功能的不同。[14]

三、分析方法

(一)指標設(shè)定、測度方法

1.指標設(shè)定

根據(jù)三大國際機構(gòu)對醫(yī)療融資結(jié)構(gòu)的公私二分法，公共資金來自一般稅收和社會醫(yī)療保險金，私人資金主要由私人醫(yī)療保險金、私人完全或部分支付的資金構(gòu)成。為檢驗醫(yī)療融資結(jié)構(gòu)的收斂，文章設(shè)定兩個關(guān)鍵指標，一是公共融資占醫(yī)療總?cè)谫Y的百分比，另一個是年度人均醫(yī)療公共融資(美元購買力平價計算)。

2.測度方法

(1)σ收斂

我們用σ收斂作為第一種判別收斂的方法。在這里σ收斂被用于反映不同國家醫(yī)療融資結(jié)構(gòu)隨時間推移而發(fā)生變化的情況，通常用變異系數(shù)來表示。如果變異系數(shù)越小，則表明不同國家之間醫(yī)療融資結(jié)構(gòu)的變異(離散)程度在縮小或相似性在增加，亦即存在σ收斂。變異系數(shù)(Coefficient of Variation，CV)的計算方法用以下公式來表達:

這里σ表示標準差，μ表示均值。

(2)β收斂

我們用β收斂作為第二種判別收斂的方法。絕對β收斂分析各國公共融資能否達到相同的穩(wěn)定增長速度，研究低起始值國家是否存在追趕高起始值國家的趨勢。根據(jù)Barro＆Sala－i－Marin[15]表明y在區(qū)間[0，T]上的平均收斂速度(基于新古典經(jīng)濟增長模型)為:，這里x表示穩(wěn)定增長率，y*表示y的穩(wěn)態(tài)。整理上式得:。因此構(gòu)建絕對β收斂回歸方程:

條件β收斂考慮不同國家各自的特征，分析每個國家的公共融資能否收斂于自己的穩(wěn)定水平。與絕對β收斂不同，條件β收斂中不同國家具有自己的不同的穩(wěn)態(tài)水平，它承認了公共融資低起始值國家與高起始值國家的差距可能持續(xù)存在。文章采用面板數(shù)據(jù)固定效用模型來檢驗條件β收斂，回歸方程式為:

這里 αi=Txi+(1 － e－βT)lnyi*。若b＜1，表示存在條件β收斂，即第i個國家的公共融資會收斂于自身的穩(wěn)定水平。

(二)資料來源與樣本設(shè)計

公共融資占醫(yī)療總?cè)谫Y的百分比和年度人均醫(yī)療公共融資的數(shù)據(jù)來自“OECD醫(yī)療數(shù)據(jù)庫2012”，①http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT覆蓋時間范圍是1972－2010年，其中個別缺少的數(shù)據(jù)參考世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)予以補足。②http://apps.who.int/nha/database/DataExplorerRegime.aspx

為檢驗是否存在σ收斂集群現(xiàn)象，我們根據(jù)醫(yī)療體制類型對總樣本再進行分樣。我們分類的依據(jù)是B¨ohm等人提出的醫(yī)療體制三分法。[17]醫(yī)療體制包括功能和行為者兩部分，前者包括監(jiān)管、融資和服務(wù)提供三部分，理論上，政府、社會、市場都可以實現(xiàn)部分乃至全部功能，當三種功能統(tǒng)一由一種組織實體履行時，便形成韋伯意義上的三種理想型(ideal type)類型，現(xiàn)實中不大可能存在與理想型完全一致的醫(yī)療體制類型，一定程度上都是多體制并存的，但覆蓋人口最多的就可以被界定為主導醫(yī)療體制，再根據(jù)主導醫(yī)療體制中履行功能的行為者構(gòu)成來判定其與哪一種理想型類型更為接近。據(jù)此，我們將丹麥、芬蘭、冰島、挪威、瑞典、葡萄牙、西班牙、英國歸為“國家醫(yī)療服務(wù)”(National Health Service，NHS)，政府幾乎是唯一的行為者，將愛爾蘭與澳大利亞、加拿大、新西蘭、奧地利，德國、荷蘭、日本并為“社會型醫(yī)療險”(Social Health Insurance，SHI)，至少有兩個以上的行為者尤其是社會行為者共同介入或主導其中一部分功能，例如德國社會行為者的監(jiān)管、融資角色，在我們觀察的樣本中，除了“國家醫(yī)療服務(wù)”之外，其余9個國家的醫(yī)療服務(wù)幾乎完全由私人提供或由其占大多份額，也正因此，我們沒有將愛爾蘭歸入“國家醫(yī)療服務(wù)”。在1996年瑞士由私人醫(yī)療險(Private Health Insurance，PHI)轉(zhuǎn)型為德國式社會醫(yī)療險之后，美國便成為目前世界上唯一一個由私人醫(yī)療險主導的醫(yī)療體制類型國家。私人醫(yī)療險覆蓋53.3%的美國人口，政府運作一些專門針對老人、小孩、婦女、軍人的公共項目，覆蓋人口占30.6%，無醫(yī)保人口占16.1%。盡管國會已經(jīng)通過強制醫(yī)療法案并獲得美國高院背書，但它畢竟到2014年才生效。因此在分樣時，美國另計。但可以預見的是，在不遠的將來美國公共融資占醫(yī)療總?cè)谫Y的比例將會有較為明顯的上升。

四、實證分析

(一)描述性統(tǒng)計

表1匯總了總樣本中的描述性統(tǒng)計。17個OECD國家1972－2010間的公共融資占醫(yī)療總?cè)谫Y的比例平均達到75%，年度人均醫(yī)療公共融資平均達到1250美元。

表1 總樣本描述性統(tǒng)計

圖1描述了總樣本和次樣本中平均公共融資比例，次樣本包括8個國家醫(yī)療服務(wù)類型和8個社會醫(yī)療保險類型的國家(美國另計)。就總樣本而言，公共融資比例1972年為72.8%，2010年為76.3%。平均公共融資比的極小和極大值分別出現(xiàn)在1972年(72.8%)和1981年(78.6%)。對于國家醫(yī)療服務(wù)類型組來說，這兩個值分別出現(xiàn)在2001年(77.4%)和1979年(85.1%)。對于另外8個社會醫(yī)療保險國家來說，極小和極大值則出現(xiàn)在1972年(69.4%)和2008年(76.9%)。

圖1 公共融資占醫(yī)療總?cè)谫Y的比例(%)(1972－2010年)

圖2表示年度人均醫(yī)療公共融資的狀況。在觀察起始點的1972年，三個樣本的平均年度人均醫(yī)療公共融資分別為183.2美元(總樣本)、181.3美元(社會醫(yī)療保險組)和187.9美元(國家醫(yī)療服務(wù)組)。這個指標值逐年增加，對應(yīng)各樣本組的極大值分別是3美元(2010年)、3015美元(2010年)和2945.5美元(2009年)。

圖2 人均醫(yī)療公共融資(美元，平價購買力)(1972－2010年)

(二)收斂性分析

1.σ收斂性檢驗

我們運用方程(1)來檢驗三個樣本組的醫(yī)療公共融資比和年度人均醫(yī)療公共融資比的變化是否存在σ收斂的現(xiàn)象。圖3和圖4描繪了變異系數(shù)的趨勢，表2表示兩個次樣本組在不同時間段里σ收斂的增長率。

對于總樣本而言，圖3和圖4顯示公共融資比和年度人均公共融資比的變異系數(shù)分別從0.185下降到0.122和0.400下降到0.236，各自的平均年度增長率分別是－1%和－1.3%。

圖3 公共融資占比變異系數(shù)(1972－2010年)

圖4 人均醫(yī)療公共融資變異系數(shù)(1972－2010年)

表2 σ收斂年平均增長率 單位:％

圖3、圖4和表2顯示兩個變異系數(shù)在總樣本中均呈縮小趨勢，說明各國公共融資存在收斂趨勢。但對于不同類型醫(yī)療體制以及在不同的時間段里，σ收斂的增長率卻不盡相同。就公共融資比來說，σ收斂曲線相對平緩些，國家醫(yī)療服務(wù)國家的σ收斂速度高于社會醫(yī)療保險國家，不過二者都隨時間有些波動。就年度人均醫(yī)療公共融資來說，兩個次樣本組的變異系數(shù)分別從0.3(1972年)到0.2(2010年)(社會醫(yī)療保險)和0.5(1972年)到0.3(2010年)，這意味著后者比前者有更高的收斂速度(表2第5、6欄所示)。因此，可以說σ收斂存在集群現(xiàn)象，即特定醫(yī)療體制類型國家要比其他類型國家更具收斂性。

2.β收斂性檢驗

(1)β收斂性直觀判斷

圖5和圖6直觀地回答了醫(yī)療融資結(jié)構(gòu)收斂可否觀察的問題。兩圖中，橫坐標分別為1972年各國公共融資占比和人均醫(yī)療公共融資的起始值，縱坐標代表這兩個變量在各自國家的年平均增長率。從圖中我們可以發(fā)現(xiàn)，起始值與增長率之間呈現(xiàn)負相關(guān)性。換句話說，低起始值的國家一般比高起始值的國家有更快的增速。這類似與新古典經(jīng)濟增長理論的β收斂，即追趕型收斂。圖5和圖6由Stata軟件繪制。

圖5 公共融資占醫(yī)療總?cè)谫Y比例的年均增長率(%)

圖6 人均醫(yī)療公共融資年均增長率(%)

(2)絕對β收斂性檢驗

絕對β收斂分析各國公共融資能否達到相同的穩(wěn)定增長速度，即研究低起始值國家是否存在追趕高起始值國家的趨勢。根據(jù)公式(2)的回歸方程，我們對16個OECD(美國除外)進行絕對β收斂性檢驗，結(jié)果如表3和表4所示。因為總樣本只有16個國家，樣本量已經(jīng)很小，所以沒有再分別對國家醫(yī)療服務(wù)和社會醫(yī)療保險的國家進行絕對β收斂性檢驗。

表3 公共融資占比絕對β收斂性檢驗結(jié)果

表4 人均醫(yī)療公共融資絕對β收斂性檢驗結(jié)果

利用公共融資占比和人均醫(yī)療公共融資兩種指標測度的絕對β收斂性檢驗結(jié)果顯示b＜1，從符號上看存在收斂趨勢，而且全部通過5%的顯著性檢驗，說明絕對β收斂趨勢明顯。我們按照時間劃分了4個時間段，分別考慮單個時間段的收斂效果，結(jié)果顯示均存在收斂趨勢，但是不同時間段收斂速度不同，且并非是單調(diào)下降或單調(diào)上升的。這和σ收斂性檢驗的結(jié)論相同。

(3)條件β收斂性檢驗

條件β收斂性檢驗將采用面板數(shù)據(jù)固定效應(yīng)模型，根據(jù)公式(3)，我們得到表5和表6所示結(jié)果?？倶颖炯按螛颖镜墓烙嬒禂?shù)均小于1，并達到1%顯著性水平，說明總樣本及次樣本的醫(yī)療融資都存在條件β收斂，表明都存在各自的穩(wěn)態(tài)水平，并且都將收斂于各自的穩(wěn)態(tài)水平。同時發(fā)現(xiàn)公共融資占比作為條件β收斂性檢驗測度指標好于人均醫(yī)療公共融資，因為前者的估計系數(shù)明顯比1小。另外結(jié)果也顯示不同時間段收斂速度不同。

表5 公共融資占比條件β收斂性檢驗結(jié)果

表6 人均醫(yī)療公共融資條件β收斂性檢驗結(jié)果

五、結(jié)論與討論

醫(yī)療融資結(jié)構(gòu)的收斂有助于促進勞動力流動，減少醫(yī)療部門內(nèi)部的交易成本。因此，研究其相應(yīng)的收斂方式具有重要的政策含義。文章研究發(fā)現(xiàn)，17個OECD國家的醫(yī)療公共融資確實存在收斂現(xiàn)象，其程度隨醫(yī)療體制類型和時間段的不同而不同，而且并非總是單調(diào)性的。需要強調(diào)的是，公共融資的比例和水平僅僅是醫(yī)療融資收斂的初步結(jié)論，為了深入理解醫(yī)療融資結(jié)構(gòu)收斂的決定性因素及其效果，還必須詳細地分析公私融資是如何組織的，二者之間的相互關(guān)系如何等等，這有賴于更為詳細的公私融資構(gòu)成方面的信息。

文章的初步發(fā)現(xiàn)對于我國醫(yī)療體制改革尤其醫(yī)療融資改革也不無裨益。根據(jù)WHO的全球衛(wèi)生數(shù)據(jù)庫，我國1995年到2010年間醫(yī)療公共融資占比平均為43.1%(以私人醫(yī)療保險為主的美國這一數(shù)字為42.1%)，其中2010年是自1995年以來第三次突破50%大關(guān)，同期的美國為48.2%(OECD數(shù)據(jù)來源，WHO的數(shù)據(jù)為53%)，我國的醫(yī)療公共融資占比已同美國基本相同。文章所觀察的17個OECD國家在1972年這一指標平均達到72.16%。2010年的醫(yī)療公共融資比為75.8%，這似乎意味著公共融資比并非越高越好，也并非與人均收入緊密相關(guān)。誠然，醫(yī)療融資的總額和人均絕對數(shù)額的重要性自不必說，但是對于人均收入不高的發(fā)展中國家來說，改善醫(yī)療融資結(jié)構(gòu)或許是更為可行的提高醫(yī)療體制質(zhì)量的藥方。

[1]王諾、張艾:《我國醫(yī)療融資體制的公平性:從公共與私人資金的國際統(tǒng)計口徑》，載《經(jīng)濟研究參考》，2010(11)。

[2]李松光等:《適宜的中國衛(wèi)生籌資構(gòu)成探討》，載《中國衛(wèi)生資源》，2011(1)。

[3]張宜民、馮學山:《國外衛(wèi)生總費用籌資水平與結(jié)構(gòu)比較評價》，載《中國衛(wèi)生資源》，2009(9)。

[4]張仲芳:《衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的國際比較與計量分析》，載《統(tǒng)計與決策》，2011(2)。

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