葛琛　曾水珍

【摘要】目的：探討重型顱腦損傷患者呼吸道護(hù)理處理措施。方法：綜合治療，止血、脫水、利尿、激素、亞低溫、冬眠、保證有效循環(huán)血量、吸氧、抗感染、保持呼吸道通暢等。手術(shù)治療68例，氣管插管55例，34例拔除氣管插管后行氣管切開術(shù)。氣管切開共47例，留置氣管套管3～30 d后拔除。結(jié)果：發(fā)生肺部感染34例，發(fā)生率36.9%。死亡28例，重殘4例，中殘6例，良好54例。死亡原因：中樞性呼吸循環(huán)衰竭21例，肺部感染6例，多器官功能衰竭1例。結(jié)論：呼吸道護(hù)理是維持重型顱腦損傷患者呼吸道通暢的重要手段。

【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷；呼吸道；肺部感染；氣管插管、切開；護(hù)理

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1007-8517（2013）10-0163-01

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的疾病，原因大多有由高處墜落、樓梯滑跌、打架，或由于自行車、機(jī)動車輛的交通事故而受傷。由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率均較高。無論在平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，顱腦損傷都占全身部位損傷總數(shù)的20%，其發(fā)生率僅次于四肢骨折，而死亡率卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于四肢骨折。

1、臨床資料

一般資料 本組92例，男59例，女33例，平均44歲；GCS評分3～5分25例，6～8分43例；均給予重癥監(jiān)護(hù)，給予氧氣吸入2～4L/min?；颊咧卸然杳灾辽罨杳裕瑔蝹?cè)瞳孔散大42例，雙側(cè)瞳孔散大13例。頭顱CT表現(xiàn)：腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫、顱骨骨折。

2、護(hù)理體會

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 ①室溫18～20℃，濕度60%～70%為宜。定時(shí)通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮。②體位：去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐引起窒息，避免舌后墜。③清除口鼻分泌物，每天2次口腔護(hù)理，預(yù)防和減少口腔細(xì)菌滋生。④每1～2 h翻身叩背1次，每4 h做1次肢體被動運(yùn)動和按摩，每次20min，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。⑤超聲霧化吸入α糜蛋白酶、慶大霉素及地塞米松。每天4～6次，每次15 min。⑥加強(qiáng)尿管和會陰護(hù)理，用0.05%碘伏消毒尿道口，每天2次，膀胱沖洗每天2次，尿袋每天更換1次，留置尿管時(shí)間長者1～2周更換導(dǎo)尿管1次。

2.2 保持呼吸道通暢 意識障礙者容易發(fā)生誤咽、誤吸，或因下頜松弛導(dǎo)致舌根后墜等原因引起的呼吸道梗阻。必須及時(shí)清理咽部的血塊和嘔吐物，并注意吸痰，痰黏稠不易咳出者給予霧化吸入，每6h 1次，可加用α-糜蛋白酶1支、慶大霉素8萬u、地塞米松5mg，驅(qū)動霧化時(shí)，氧流量調(diào)至每分鐘6～8L。舌根后墜者放置口咽通氣管，必要時(shí)氣管插管或氣管切開。

2.3 氣管插管的護(hù)理 患者常因喉咽分泌物、舌后墜致呼吸道不暢，應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)，清除口咽部分泌物，給予大流量氧氣吸入（4～6 L/min），必要時(shí)行氣管插管。氣管插管可保證吸痰效果，有利于患者的呼吸。如果患者呼吸微弱應(yīng)及時(shí)行氣管切開，以減少呼吸道阻力，清除呼吸道死腔。

2.4 氣管切開術(shù)后的護(hù)理 ①保持適宜的溫濕度，空氣新鮮及流通；②局麻者取半臥位，全麻未完全清醒者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，清醒6小時(shí)后改為半臥位。給氧，心電監(jiān)護(hù)，吸痰。手術(shù)當(dāng)日不宜過多的變換體位以免套管脫出；③對小兒、精神病及全麻者應(yīng)約束雙手，防止抓脫套管；④保持套管通暢，給予翻身拍背、吸痰、霧化吸入等措施，每日消毒內(nèi)套管至少3次，套管內(nèi)滴入1%的碘化鉀稀釋痰液，鼓勵患者早日下床活動，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生；⑤規(guī)察呼吸變化，如有煩躁不安，口唇發(fā)紺，應(yīng)及時(shí)檢查處理；⑥術(shù)后第二天調(diào)節(jié)套管系帶松緊，以系帶與皮膚間能插一指為宜；⑦保持傷口敷料清潔干燥，觀察并發(fā)癥，如傷口出血、皮下氣腫、感染等；⑧拔管前先行堵管，堵管后嚴(yán)密觀察病人呼吸情況，如堵管48小時(shí)后無呼吸困難可拔管。拔管后繼續(xù)觀察1-2天；⑨病人帶管期間，拔管前后，應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備好氣管切開或氣管插管等急救器械，以備萬一。

2.5 吸痰 吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，吸痰管一次性使用，盡可能減少感染的機(jī)會；吸痰前先用無菌生理鹽水試吸，檢查導(dǎo)管是否通暢。吸痰方法：①確定通暢后關(guān)閉導(dǎo)管近端，使其消除負(fù)壓，快速進(jìn)入氣管內(nèi)，插入10～15 cm。松開導(dǎo)管近端，恢復(fù)負(fù)壓，邊旋轉(zhuǎn)邊退出。插入氣管時(shí)不做吸引，切忌做上下抽吸，損傷氣管黏膜。②每次插入只吸引1～2次，注意每次吸痰時(shí)間不得超過15 s，保持吸引負(fù)壓低于120 mmHg。需要進(jìn)行多次吸痰者，兩次間隔期間應(yīng)吸氧或連接呼吸機(jī)待血氧飽和度回升后再進(jìn)行吸引。③為預(yù)防吸痰導(dǎo)致的低氧血癥和組織低氧，吸痰前后應(yīng)給予充分吸氧5 min。吸痰時(shí)動作要輕柔，減輕呼吸道黏膜的損傷，同時(shí)要注意痰液的性質(zhì)和量，注意觀察患者有無發(fā)紺和呼吸困難等癥狀。

2.6 吸氧及呼吸機(jī)應(yīng)用 顱腦損傷患者必須保證有效供氧，及時(shí)清除口腔、鼻腔及氣管內(nèi)分泌物?？刹扇∶嬲郑瑲夤懿骞芎蜌夤芮虚_氣管套管內(nèi)給氧。根據(jù)患者的血氧飽和度調(diào)整氧氣流量，氧氣導(dǎo)管要深置，以防止導(dǎo)管滑出影響氧療效果。應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，應(yīng)保持呼吸機(jī)在正常工作狀態(tài)，調(diào)整好各項(xiàng)參數(shù)。

3、小結(jié)

重型顱腦損傷死亡率極高。并發(fā)肺部感染最常見，肺部感染可進(jìn)一步加重腦損害，形成惡性循環(huán)，是導(dǎo)致顱腦損傷患者死亡的原因之一。良好的氣道護(hù)理，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染是搶救成功的重要環(huán)節(jié)。雖然氣管切開是引起肺部感染的一個重要因素，但早期（2d內(nèi)）行氣管切開后，有利于呼吸道護(hù)理，清除呼吸道分泌物，改善供氧。通過加強(qiáng)吸痰，霧化吸入，翻身叩背，選擇敏感抗生素，對于幫助患者度過急性期有很大作用。氣管切開護(hù)理的關(guān)鍵是濕化和吸痰。正確、規(guī)范的呼吸道護(hù)理可以降低重型顱腦損傷患者肺部感染發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。