吳潔

【摘 要】報告1例妊娠合并急性脂肪肝產(chǎn)后出血的護理。主要內(nèi)容包括：病情觀察、基礎(chǔ)護理、出血護理、感染預(yù)防、用藥護理、飲食護理、心理護理、健康教育等。經(jīng)過精心治療及護理，患者康復(fù)出院。

【關(guān)鍵詞】急性脂肪肝；產(chǎn)后出血；護理

妊娠急性脂肪肝（AFLP）是妊娠期的特發(fā)性疾病，表現(xiàn)為急性肝細胞脂肪變性引起的肝功能障礙，起病急，病情極為兇險，病死率極高。產(chǎn)后出血為分娩期嚴重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位。兩者都嚴重危及產(chǎn)婦生命安全。我科于2013年4月成功救治1例妊娠合并急性脂肪肝產(chǎn)后出血患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

孕婦女，因“G1P0，孕36+3周，胎兒宮內(nèi)窘迫，先兆早產(chǎn)”于4月5日門診收治我院。入院后因胎兒宮內(nèi)窘迫，予維生素C、能量合劑聯(lián)合補液治療，加強監(jiān)護。因先兆早產(chǎn)，予地塞米松促胎肺成熟，予硫酸鎂保胎治療。入院時產(chǎn)前檢查未提示孕婦肝功能異常，血清乙型肝炎病毒血清學(xué)和丙肝血清標記均為陰性。4月6日復(fù)查檢驗項目，凝血酶原時間：12.9S；PT-INR：1.07；APTT：42.7S；纖維蛋白原：1.429g/L；凝血酶時間：26.2S?？偰懼幔?4.20umol/L；總蛋白：64.5g/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶：230U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶：221U/L；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶：135U/L。追問病史，孕婦近一周自覺腹部皮膚瘙癢，且有乏力，食欲不振，無惡心嘔吐。故妊娠期急性脂肪肝診斷可能性大，立即完善各項術(shù)前準備，行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。術(shù)前使用維生素K1，因纖維蛋白原低，術(shù)前應(yīng)用纖維蛋白原1g。術(shù)中娩一活男嬰，體重3000g，Apger評分9分，因新生兒早產(chǎn)，常規(guī)處理后，即送入高危新生兒室觀察。產(chǎn)婦術(shù)中出血800ml，即予以卡前列素氨丁三醇1支宮底注射。因子宮下段有活動性滲血，遂行子宮下段垂直平行縫合術(shù)。術(shù)中再予纖維蛋白原1g靜脈滴注。手術(shù)結(jié)束在手術(shù)室觀察10分鐘后，無異常，返回病房。術(shù)后予以頭孢曲松鈉抗感染；思美泰、谷胱甘肽保肝降膽酸治療；輸注冷凍血漿、紅細胞懸液、人血白蛋白、纖維蛋白原支持治療。4月8日B超提示：肝臟未見明顯異常；少許腹腔積液。胸片未見明顯異常。經(jīng)過積極治療，產(chǎn)婦病情逐漸好轉(zhuǎn)，陰道出血量少，復(fù)查各項化驗指標正常，予以出院。

2 護理

2.1 病情觀察 嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，使用心電監(jiān)護，準確記錄出入量。觀察尿液的性質(zhì)、顏色、量，如每小時尿量少于25ml，說明腎血管痙攣及血容量不足，如每小時達30ml以上，則說明內(nèi)臟血管痙攣已解除，血容量增加[ 1 ]。肝臟為除氨和合成糖原的主要場所，肝功能嚴重受損時，除氨功能下降，若血氨濃度不斷升高，最早出現(xiàn)情緒激動或淡漠少言、嗜睡等[2]。應(yīng)高度警惕肝昏迷，注意患者神志、性格、定向力、記憶力有無異常變化，如果患者出現(xiàn)煩躁，定向力和記憶力異常，雙手撲翼樣震顫，則提示患者有肝昏迷前驅(qū)癥狀，應(yīng)盡早采取搶救措施，并加床攔，防止產(chǎn)婦墜床。觀察產(chǎn)婦皮膚及鞏膜顏色，全身有無瘙癢，若皮膚及鞏膜顏色變黃轉(zhuǎn)深，說明肝功能有異常變化，應(yīng)引起重視。產(chǎn)婦存在低血糖可能，定時監(jiān)測血糖值，發(fā)生低血糖時，予以葡萄糖液靜脈滴注，并加強護理，起床時予以攙扶，避免跌倒等意外的發(fā)生。

2.2 基礎(chǔ)護理 ①單人病室，保持病室安靜舒適，溫濕度適宜，光線柔和。每日空氣消毒2次，定時開窗通風(fēng)，但要防止產(chǎn)婦受涼。②鼓勵產(chǎn)婦多翻身，防止因單一體位使皮膚受壓而發(fā)生壓瘡，每班床邊交接產(chǎn)婦皮膚完整性。③做好個人衛(wèi)生，協(xié)助產(chǎn)婦梳頭、洗臉、擦身等，勿使用刺激性肥皂。產(chǎn)婦易盜汗，應(yīng)勤換衣褲，注意保暖。④治療時間相對集中，保證產(chǎn)婦有足夠時間休息。

2.3 出血護理 嚴密觀察子宮收縮、宮底高度及陰道出血情況，準確估計出血量（使用稱重法），判斷出血性質(zhì)，注意有無不凝血，傷口有無滲血及皮膚的瘀斑、瘀點等，警惕彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)生。及早建立兩條靜脈通路，抽血交叉?zhèn)溲龊幂斞獪蕚?。輸血時嚴格執(zhí)行三查十二對，按先慢后快原則輸注，認真觀察有無輸血反應(yīng)，并做好記錄。維持有效血容量，防止失血性休克。

2.4 感染預(yù)防 AFLP病人免疫功能低下，易發(fā)生各種感染，是致死的主要原因[3]。護理上應(yīng)做好：①嚴格探視和陪伴，必要時家屬專人陪伴患者，病室備快速手消毒液供家屬使用。護理人員出入病房穿戴整潔，配戴口罩。接觸患者前后快速洗手[4]。②口腔護理：指導(dǎo)產(chǎn)婦保持口腔衛(wèi)生，使用0.9%氯化鈉注射液250ml+制霉菌素4粒漱口液漱口，每日更換。③會陰護理：保持會陰部清潔，每天用呋喃西林溶液擦洗外陰2次，防止逆行感染。勤更換會陰墊，保持外陰清潔、干燥。保持導(dǎo)尿管通暢，妥善固定，防止導(dǎo)管扭曲受壓或脫落，囑產(chǎn)婦多飲水。術(shù)后48小時拔除導(dǎo)尿管，未發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。④腹部傷口護理：保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無感染征象。⑤每日定時測量體溫，定期復(fù)查血象，合理使用抗生素。各種操作嚴格執(zhí)行無菌原則，避免一切感染機會。

2.5 用藥護理 妊娠合并急性脂肪肝患者的支持療法至關(guān)重要。產(chǎn)婦入院后予以頭孢曲松鈉抗感染；思美泰、谷胱甘肽保肝降膽酸治療；輸注冷凍血漿、紅細胞懸液、人血白蛋白、纖維蛋白原支持治療。在給藥前護士嚴格執(zhí)行查對制度，按照醫(yī)囑規(guī)定時間及時用藥，給藥時向產(chǎn)婦介紹藥物的名稱、作用、注意事項等以取得產(chǎn)婦的配合。盡可能減少創(chuàng)傷性操作，對患者采取靜脈留置術(shù)。對于平時不常使用的藥物，使用前護士仔細閱讀說明書，按照說明規(guī)范使用。

2.6 飲食護理 給予低蛋白、低脂肪、高碳水化合物飲食，多食新鮮蔬菜和水果，忌辛辣、生硬食物。保持大便通暢，減少腸道內(nèi)氨等毒性產(chǎn)物的吸收。

2.7 心理護理 了解和掌握患者的心理活動是進行心理護理的重要措施。產(chǎn)婦因早產(chǎn)，擔(dān)心新生兒的健康，加之對疾病缺乏了解，擔(dān)心醫(yī)療費用，因此存在焦慮恐懼的情緒。護士應(yīng)關(guān)心體貼產(chǎn)婦，經(jīng)常請新生兒科醫(yī)生告知新生兒情況，以消除產(chǎn)婦焦慮情緒。護士應(yīng)主動向產(chǎn)婦講解疾病的有關(guān)知識，使用溝通技巧，對患者進行疏導(dǎo)，使產(chǎn)婦以良好的心態(tài)配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時做好家屬的工作，講解治療過程中家屬配合治療的意義，為產(chǎn)婦營造良好的家庭氛圍。

2.8 健康教育 AFLP患者不宜哺乳，指導(dǎo)乳房護理。如乳房腫脹，用芒硝250克分別裝于兩個袋內(nèi)，敷于兩側(cè)乳房并包扎固定，干硬后及時更換，直至乳房不脹痛為止。應(yīng)避免使用有損肝臟的藥物進行回奶。出院后注意休息，避免勞累，進食低蛋白、低脂肪、高碳水化合物飲食。遵醫(yī)囑繼續(xù)服用保肝藥物，門診定期復(fù)查或不適隨時就診。因AFLP有再次復(fù)發(fā)的可能，應(yīng)避免再次妊娠。若要再次妊娠，應(yīng)加強產(chǎn)前檢查[5]。

3 小結(jié)

妊娠合并急性脂肪肝病因和發(fā)病機制仍不清楚，最近研究證明隱形遺傳性線粒體脂肪酸氧化缺陷、孕期激素異常、營養(yǎng)不良與AFLP有關(guān)[6]。患者早期可無癥狀，首先表現(xiàn)為惡心嘔吐、上腹部不適感，可伴黃疸及上腹部疼痛，繼而黃疸迅速加深。因此，護理上應(yīng)加強疾病早期癥狀的觀察，協(xié)助醫(yī)生盡早診斷，一旦懷疑為妊娠合并急性脂肪肝，盡早終止妊娠是提高母嬰生存率的關(guān)鍵。本病例中患者，由于病情發(fā)現(xiàn)及時，治療方法正確，母嬰平安出院，也為治療AFLP積累了寶貴的經(jīng)驗。

參考文獻

[1]周元琦.妊娠期糖尿病雙胎妊娠合并急性脂肪肝1例護理[J].上海護理雜志.2012，12（4）：80-81.

[2]劉厚玨.肝性腦病.吐任高主編.內(nèi)科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：480-483.

[3]丁薏，陳義森.妊娠急性脂肪肝26例死亡分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1996，31（9）：558-559.

[4]鄭鷺霞，曾金秋.1例妊娠合并急性脂肪肝術(shù)后及并發(fā)癥的護理[J].護理研究，2011，12（18）：125-126

[5]范建高，曾民德.脂肪性肝病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：265.

[6]王麗暉.妊娠急性脂肪肝最新研究進展[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26（10）：689-691.