潘彩彬 馮陽 獻(xiàn)祥

【摘 要】 獨(dú)活寄生湯出自孫思邈的《備急千金要方》，原為“腰痛”“痹證”而設(shè)。歷經(jīng)千年，本方已成為骨傷科臨床常用方劑，隨著現(xiàn)代藥理研究的不斷深入，能以全新視角揭示本方，使臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，但就其內(nèi)涵與外延卻鮮有論述。本文旨在對獨(dú)活寄生湯的內(nèi)涵與外延做一探討，辨清內(nèi)涵，拓展外延，以利今后的研究與應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 獨(dú)活寄生湯；內(nèi)涵；外延

獨(dú)活寄生湯出自唐代著名醫(yī)藥學(xué)家孫思邈的《備急千金要方》，由獨(dú)活、桑寄生、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風(fēng)、川芎、當(dāng)歸、干地黃、杜仲、人參、芍藥、甘草15味中藥組成。歷千年錘煉，該方運(yùn)用之廣泛、研究之深入，尤其是在骨傷科的反復(fù)運(yùn)用與驗(yàn)證，使其原有內(nèi)涵與外延得以不斷深化與豐富。本文旨在探討這一千古名方的內(nèi)涵與外延，為今后的研究和臨床應(yīng)用提供新思路。

1 獨(dú)活寄生湯的內(nèi)涵

孫思邈在《備急千金要方》中對獨(dú)活寄生湯記載：“……夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地當(dāng)風(fēng)所得也，不時速治，喜流入腳膝，為偏枯冷痹緩弱疼重、或腰痛攣腳重痹，宜急服此方?！焙笫泪t(yī)家在此基礎(chǔ)之上有所發(fā)揮，尤其是現(xiàn)代藥理手段的應(yīng)用，以全新的視角認(rèn)識這一名方，揭示它可能的作用機(jī)制，但這絕非是對其內(nèi)涵的更新或補(bǔ)充。

1.1 歷史溯源 孫思邈專為痹證而設(shè)立獨(dú)活寄生湯。在唐代以前，歷代醫(yī)家對于痹證都有論述.痹證病名始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并立專篇論述，對其病因病機(jī)進(jìn)行詳細(xì)論述，為該病的臨床論治奠定了理論基礎(chǔ)?！秲?nèi)經(jīng)》云：“正氣內(nèi)存，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，強(qiáng)調(diào)痹證乃“外內(nèi)相合”而發(fā)病。正如《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《素問·百病始生》曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人，卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人，此（痹病）必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！本鶑?qiáng)調(diào)風(fēng)寒濕邪為致病外因，臟腑功能低下、正氣虧虛是其內(nèi)因，其中又與肝、脾、腎3臟關(guān)系最為密切，是為“腎主骨”“肝主筋”“脾主運(yùn)化水濕”故也。

漢代痹證又稱為“歷節(jié)病”。華佗《中藏經(jīng)》云：“痹者，風(fēng)寒暑濕之氣中于人，則使之然也?！碧岢鍪顫褚嗍潜静〉某梢蛑?。張仲景在《內(nèi)經(jīng)》痹證理論基礎(chǔ)之上，結(jié)合臨床實(shí)踐，對痹證進(jìn)一步闡釋[1]，如《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》云：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝?！币悦}象理論揭示肝腎不足是歷節(jié)病的主要內(nèi)因。《金匱要略方論·血痹虛勞脈證并治》曰：“風(fēng)寒之客肌膚，初始為痹，后傷陽經(jīng)，隨其虛處而停滯，與血相搏，血?dú)庑袆t遲緩，使機(jī)關(guān)弛縱，故風(fēng)痹而復(fù)手足不隨也?！泵鞔_指出瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)發(fā)病的機(jī)制，為后世創(chuàng)立活血化瘀、行氣通脈之法治療關(guān)節(jié)病奠定理論基礎(chǔ)。隋代巢元方《諸病源候論》指出：“痹者，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹。由人體虛，腠理開，故受風(fēng)邪也?！背苍秸J(rèn)為痹證的主要原因是體虛感邪，在腎虛的基礎(chǔ)上，外感風(fēng)寒日久所致，并首載“膝關(guān)節(jié)骨痹證”。

1.2 基本內(nèi)涵 孫思邈以《內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》為基礎(chǔ)，重視虛損致痹，并創(chuàng)立了“風(fēng)毒”學(xué)說，主張扶陽治痹，善用辛熱之品[2]。獨(dú)活寄生湯組成主要包括袪邪、扶正兩類藥物，以求補(bǔ)肝腎、益氣血、祛風(fēng)濕、止痹痛[3]。方中獨(dú)活祛風(fēng)除濕、散寒通痹，且性善下行，長于祛下焦風(fēng)寒濕邪，袪痹止痛，尤以腰膝、腿足關(guān)節(jié)痹痛為宜，用量宜大，為君藥。防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)勝濕；肉桂溫里祛寒，通利血脈；細(xì)辛辛溫發(fā)散，祛寒止痛，均為臣藥。桑寄生、牛膝、杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；當(dāng)歸、白芍、生地黃、川芎養(yǎng)血活血，寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意；人參、茯苓、甘草補(bǔ)氣健脾，扶助正氣，均為佐使?？v觀全方，能祛風(fēng)除濕通痹，兼以補(bǔ)益肝腎，又有活血之功效，以使祛邪不傷正，扶正不留邪，實(shí)屬扶正祛邪之良方?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，獨(dú)活寄生湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)及調(diào)節(jié)免疫等作用[4-5]。鄭春松等[6]通過計(jì)算機(jī)模擬方法研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)活寄生湯是一個眾多化學(xué)成分的組合分子集，是通過眾多化學(xué)成分的綜合調(diào)節(jié)起作用。

綜上所述，獨(dú)活寄生湯的基本內(nèi)涵是明確的，它包括兩方面的內(nèi)容，一是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識的具有祛風(fēng)濕、止痹痛、補(bǔ)肝腎、益氣血的功效；二是現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)的具有抗炎、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫等作用。

目前，獨(dú)活寄生湯多運(yùn)用于治療痹證日久、肝腎兩虛、氣血不足、腰膝疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利或麻木不仁、畏寒喜溫、心悸氣短等證。本方設(shè)立之初用于治療“腰痛”，尤其是以肝腎兩虛、氣血不足之腰腿痛，投以此方，均可獲效。郭衛(wèi)成[7]應(yīng)用本方辨證治療椎間盤突（膨）出癥，并與西藥組進(jìn)行對照，結(jié)果顯示，西藥組有效率占72.80%，獨(dú)活寄生湯組有效率占93.10%。骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、頸椎病、肩周炎等病癥，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“骨痹”范疇。目前認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)是其特點(diǎn)[8]，凡辨證肝腎虧虛、氣血不足者，均可運(yùn)用本方加減以治之。張飛等[9]認(rèn)為，肝腎虧虛是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的根本，血瘀、寒濕是其發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，治宜補(bǔ)肝腎、益氣血、祛風(fēng)勝濕，以本方加減治療，結(jié)果有效率占95.57%。有不少學(xué)者運(yùn)用本方探究骨關(guān)節(jié)炎的病理過程[10]，取得了一定進(jìn)展。亦有研究發(fā)現(xiàn)，本方治療骨關(guān)節(jié)炎的方式是多靶點(diǎn)、多途徑[11]。李炬明[12]提出滋補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)除濕散寒法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，運(yùn)用本方加減治療該病30例，有效率占93%。肩周炎俗稱“漏肩風(fēng)”“凍結(jié)肩”“五十肩”，屬中醫(yī)學(xué)“筋傷”范疇，多為氣血虛弱、血不榮筋，復(fù)感風(fēng)寒濕邪或勞損所致。姜頌軍[13]以本方加減治療肩周炎120例，疼痛較劇者，酌加制川烏、制草烏；寒邪偏盛者，酌加附子、干姜；濕邪偏盛者，去地黃加防己、薏苡仁、蒼術(shù)，有效率占95%。

2 獨(dú)活寄生湯的外延

獨(dú)活寄生湯是治療痹證的名方，也是治療腰痛的效方，隨著中醫(yī)藥理論的不斷發(fā)展和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的日新月異，中醫(yī)學(xué)“辨證”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“辨病”相結(jié)合用于指導(dǎo)臨床，使本方的應(yīng)用日趨廣闊，使其外延不斷豐富，但就如何界定其外延等問題，仍需深入探討。根據(jù)“異病同治”的治則，不少學(xué)者另辟蹊徑，大膽創(chuàng)新，將本方運(yùn)用于內(nèi)、外、婦、兒各科疾病的治療，有不同程度的收效[14]；也有報(bào)道應(yīng)用本方加減治療多發(fā)性硬化癥、青光眼、雀斑、產(chǎn)后身痛等臨床雜癥，并證明確有療效[5]。那么，這些“臨床新用”是否就是其外延呢？可以肯定的是治療其原本主治范圍以外的疾病，擴(kuò)大了其臨床應(yīng)用，豐富了其原有內(nèi)涵與外延。但“異病同治”是以“辨證”為基礎(chǔ)，其核心是“同證同治”，就本方而言，雖所治之病各異，卻均屬“肝腎虧虛、氣血不足”之證，從其證而治，體現(xiàn)了辨證論治和中醫(yī)個體化思想的特色。如此看來，這些應(yīng)用仍是其內(nèi)涵的體現(xiàn)，而非其原有功效的延伸或補(bǔ)充，不能納入其外延之列。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究和認(rèn)識的不斷深入，將藥理研究成果運(yùn)用于臨床，治療“痹證”以外的病癥，這肯定屬于其外延的內(nèi)容，但并非全部。臨床應(yīng)用作為其外延的載體，老藥新用屬于其中的一部分，還應(yīng)包括劑型的改良、用法的改變。如獨(dú)活寄生合劑，已被《中華人民共和國藥典》（2010版）一部載錄，以其劑量準(zhǔn)確、作用迅速、便于服用等優(yōu)點(diǎn)被廣為接受，雖不能完全代替湯方，亦是一種創(chuàng)新。尹朝暉等[15]應(yīng)用獨(dú)活寄生湯外洗治療膝骨關(guān)節(jié)炎64例，收效良好，這是臨床應(yīng)用的進(jìn)步，也是中醫(yī)整體觀念的體現(xiàn)，一藥多用（用法），還可節(jié)省藥材，避免浪費(fèi)，可謂一舉多得。

3 結(jié) 語

獨(dú)活寄生湯的內(nèi)涵是立方的根本，外延是內(nèi)涵的補(bǔ)充與延伸，兩者都通過臨床應(yīng)用得以體現(xiàn)?，F(xiàn)代藥理學(xué)以全新視角揭示其內(nèi)涵與外延，“舊藥新用”既屬于其內(nèi)涵的內(nèi)容，又是對其外延的創(chuàng)新與豐富?？傊R床辨證，不要僵化于西醫(yī)的病名，辨證施治，應(yīng)該靈活運(yùn)用，掌握內(nèi)涵實(shí)質(zhì)，大膽創(chuàng)新，拓展外延。

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