李萍 劉曉玲

【關鍵詞】 紅斑狼瘡，系統(tǒng)性；靜脈血栓形成；抗磷脂綜合征

1 病例資料

患者，女，34歲，因發(fā)現(xiàn)血小板減少10余年，伴左下肢腫痛2 d余于2012年10月19日入院?；颊哂?0年前在某醫(yī)院發(fā)現(xiàn)血小板減少，診斷為血小板減少性紫癜，治療不詳。1年前因尿頻、尿痛在本院腎內科住院治療。檢查免疫六項：ANA（+），抗ds-DNA抗體（+），抗SSA抗體（+），抗SSB抗體（+），補體C3 0.398 g·L-1。入院診斷：①尿道感染；②系統(tǒng)性紅斑狼瘡。經(jīng)抗感染、免疫抑制等對癥治療后好轉，10月11日患者因服用激素出現(xiàn)腹痛腹脹，解黑便，予以奧美拉唑膠囊護胃，止血芳酸、止血敏止血后癥狀好轉。10月17日無誘因出現(xiàn)左下肢腫痛，活動受限。故來本院就診。

體格檢查：體溫36.7 ℃，脈搏80次·min-1，呼吸20次·min-1，血壓100/70 mm Hg（1 mm Hg=

0.133 kpa），患者全身皮膚黏膜無皮下出血，心肺聽診未及異常，腹軟，無壓痛反跳痛，面部無紅斑，左側下肢腫脹（左側下肢髕骨下10 cm處腿圍約40 cm，髕骨上10 cm處約50 cm），左下肢膚溫稍高，膚色偏紅，活動受限。

輔助檢查：入院后急查血液分析示，PLT 49×109·L-1，Hb 96 g·L-1。床邊雙下肢彩超口頭報告：左髂總靜脈血栓形成。2012年10月20日復查血液分析：Hb 85 g·L-1，PLT 60×109·L-1。生化八項：氯95.9 mmol·L-1，鈉131 mmol·L-1。凝血四項：血漿凝血酶原時間15.9 s、國際標準化比率1.37。10月21日復查血常規(guī)：Hb 80 g·L-1、中性粒細胞比率77.60%，PLT 60×109·L-1，ESR 87 mm·h-1。

DIC組合：抗凝血酶活性98.20%，D-二聚體88 600 ng·mL-1，血漿魚精蛋白副凝試驗陽性，血漿凝血酶原時間22.2 s，國際標準化比率1.89。生化檢查：白蛋白32 g·L-1，轉鐵蛋白1.6 g·L-1，CRP 36.9 mg·L-1?？笶NA抗體譜+自免六項：ANA陽性（10.14），抗SSA抗體（+），抗SSB抗體（+），補體C3 0.381 g·L-1，抗ds-DNA抗體陽性（1.29）。抗心磷脂抗體陰性。狼瘡抗凝物：低滴度陽性，血管炎三項未見異常。心電圖、胸片未見明顯異常，心臟彩超未見異常。2012年10月24日做下肢動靜脈彩超提示下肢髂靜脈、股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈血栓形成并完全閉塞，左下肢腘靜脈以下部分閉塞，雙側頸動靜脈、腹主動脈未見明顯異常。診斷：①系統(tǒng)性紅斑狼瘡，血小板減少性紫癜；②左下肢靜脈血栓形成，繼發(fā)性抗磷脂綜合征待查。

2 治療方法

入院后急行下腔靜脈濾器置入術，予靜滴甲潑尼龍40 mg·d-1抗炎、抑制免疫；免疫球蛋白每日20 g，連續(xù)3 d沖擊治療；環(huán)磷酰胺每次0.2 g，隔日1次；羥氯喹每次0.2 g，每日2次，抑制免疫；低分子肝素每次4 100 U，每12小時1次，華法林每次2.5 mg，每日1次，抗凝；奧美拉唑膠囊抑酸護胃，防止應激性潰瘍。2012年10月23日復查：患者補體C3較前上升，血小板恢復正常?？紤]狼瘡活動控制有所成效，故減甲潑尼龍為20 mg·d-1靜滴，同時停環(huán)磷酰胺、低分子肝素，加用環(huán)孢素口服以減少粒細胞及肝腎毒性。治療后患者腫脹較前明顯減輕，左側下肢髕骨下10 cm處腿圍約38 cm，髕骨上10 cm處約45 cm，復查血小板及凝血功能未見明顯異常，患者于10月29日出院，11月12日返院行可回收下腔靜脈濾器取出術，術后情況穩(wěn)定，囑患者出院后定期門診隨診。

3 討 論

根據(jù)患者既往病史及血清學檢查，目前系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷明確，但其左下肢靜脈血栓形成原因尚不明確，考慮為繼發(fā)性抗磷脂綜合征可能性大?？沽字C合征（APS）是一組由抗磷脂抗體（APL）介導的、以動靜脈血栓形成為特征的非器官特異的自身免疫性疾病，又稱休氏綜合征（Hughes's syndrome）[1]。APS的發(fā)病機制及促凝狀態(tài)機制尚不明確[2]，臨床上以反復動脈或者靜脈血栓、習慣性流產(chǎn)和血小板減少等癥狀為表現(xiàn)，同時伴有抗心磷脂或者狼瘡抗凝物實驗持續(xù)陽性[3]。APS可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性APS中男女比例為 1∶1.8，而繼發(fā)性APS中男女比例 為1∶10.9 [4]。

APS 多繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（64.70%），也可繼發(fā)于干燥綜合征等自身免疫病[5]。1998年APL國際研討會制定的APS診斷標準[6]如下。⑴臨床癥狀為①血栓形成：任何器官或組織發(fā)生1次以上動、靜脈或小血管血栓。②妊娠丟失：至少1次10周以上的不明原因、形態(tài)正常的胎兒死亡，或3次以上不明原因的早期自發(fā)性流產(chǎn)（ < 10周），或≤34周，子癇、先兆子癇或胎盤功能不全致胎兒早產(chǎn)1次。⑵實驗室指標：間隔≥12周，且≥2次檢出①血漿狼瘡抗凝物（LA）陽性；②中→高滴度IgG/M類抗心磷脂抗體（ACL）（≥40單位）；③IgG/M類抗b2-GP1。診斷APS：至少1項臨床癥狀+1項實驗室指標?；颊哂邢轮o脈血栓形成，既往有狼瘡病史，但結合實驗室指標抗心磷脂抗體陰性，狼瘡抗凝物低滴度陽性，故尚不能診斷繼發(fā)性心磷脂綜合征，需進一步隨訪。

因此，臨床上診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者，出現(xiàn)血栓形成時，需考慮是否繼發(fā)APS。通過詳細的病史采集和細致的體格檢查，尋找血栓形成的原因，再經(jīng)特殊檢查或病理學證實存在血管性血栓形成是診斷APS的關鍵之一。除血栓形成外，較高滴度的APL持續(xù)陽性是APS的另一主要特征，目前主要是檢測抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物。

4 參考文獻

[1] Miyakis S， Lockshin MD，Atsumi T，et a1.International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphespholipid syndrome[J].J Thromb Haemost，2006，4（2）：295-306.

[2] Greaves M，Cohen H，Machin SJ，et al.抗磷脂綜合征診療指南（英國血液學標準委員會）[J].國外醫(yī)學：輸血及血液分冊，2004，27（5）：385-390.

[3] 張乃崢.臨床風濕病學[M].上海：上海科學技術出版社，1999：213-218.

[4] 張晶，周彬.抗磷脂綜合征發(fā)病機制及診治進展[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2011，8（2）：45-47.

[5] 冷曉梅，劉曉敏，艾脈興，等.抗磷脂綜合征61例臨床分析[J].中華醫(yī)學雜志，2004，84（16）：1367-1370.

[6] 顧菲菲.抗磷脂綜合征診治新進展[J].心血管病學進展，2009，30（2）：214-217.