陶志虎 呂冬寧 謝永祥 吳金玉

【摘 要】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡腸系膜血管炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。在臨床上該病腹部癥狀往往被誤診為胃炎、腸道水腫或腸道感染等疾病，誤診、漏診率高。該病發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血臨床報(bào)道少見，而彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生后病情多迅速惡化，死亡率顯著升高。

【關(guān)鍵詞】 紅斑狼瘡，系統(tǒng)性；腸系膜血管炎；彌散性血管內(nèi)凝血

系統(tǒng)性紅斑狼瘡腸系膜血管炎（lupus mesenteric

vasculitis，LMV）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病死率可高達(dá)50%。該病缺乏特異性癥狀，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷存在一定困難。若未得到早期診斷及治療，病死率可明顯升高[1]。本院2010年、2012年收治2例誤診病例，治療過程中均出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedordiffuse intravascular coagulation，DIC），現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 病例資料

【例1】 患者，女，42歲，體質(zhì)量58 kg。因反復(fù)腹痛6年伴面部紅斑1個月于2010年6月入院。患者自訴2004年5月無明顯誘因出現(xiàn)左上腹劇烈疼痛，無惡心嘔吐，無腹瀉，無發(fā)熱，無皮疹、關(guān)節(jié)疼痛等。在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院急診就診，查血常規(guī)、尿常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶、腹平片（立位）均無明顯異常，診斷腹痛待查。給予山莨菪堿注射液10 mg肌肉注射后癥狀緩解，但此后6年腹痛間斷發(fā)作，腹痛持續(xù)時間逐漸延長。曾在多家醫(yī)院急診及門診就診，行電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡檢查均未明確腹痛原因。1個多月前再次出現(xiàn)腹痛，面部出現(xiàn)蝶形紅斑、低熱、關(guān)節(jié)疼痛、下肢輕度浮腫。入院查體：體溫 37.8 ℃，面部蝶形紅斑，全腹軟，左上腹壓痛，無反跳痛，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4～5次·min-1，雙下肢輕度水腫。輔助檢查如下，血常規(guī)：WBC 3.8×109·L-1，

RBC 3.2×1012·L-1，Hb 108 g·L-1，PLT 176×109·L-1。

尿常規(guī)：蛋白（++），潛血（+++）；24 h尿蛋白定

量1.79 g。腎功能：血肌酐91μmol·L-1，尿素

7.2 mmol·L-1。ANA（+），抗ds-DNA抗體 531（正常值 < 100），補(bǔ)體C3 0.15 g·L-1，補(bǔ)體C40.72 g·L-1。

凝血功能：凝血酶原時間12 s，纖維蛋白原5.6 g·L-1，

血淀粉酶、尿淀粉酶正常。腹部立位平片示：腹腔少量積液，未見腸管擴(kuò)張積氣，未見腸梗阻征象。診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎。給予潑尼松1.2 mg·kg-1·d-1口服，1周后腹痛加重，腹脹明顯，腹瀉、惡心嘔吐、高熱、少尿、雙下肢水腫加重。復(fù)查血常規(guī)：WBC 11.8×109·L-1，

中性粒細(xì)胞比率87.20%，Hb 99 g·L-1，PLT 157×109·L-1；腎功能：血肌酐269μmol·L-1，尿素16.4 mmol·L-1；凝血功能：凝血酶原時間13 s，

纖維蛋白原7.2 g·L-1；復(fù)查腹部立位平片示：腸管部分?jǐn)U張積氣，未見腸梗阻征象；腹腔少量積液。腹部CT增強(qiáng)掃描：腸管壁水腫增厚， 腸腔擴(kuò)張，腸系膜小血管腫脹及“梳征”改變。補(bǔ)充診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡腸系膜血管炎，急性腎衰竭，急性胃腸炎。給予禁食水，靜脈滴注人免疫球蛋白0.4 g·kg-1，每日1次，連續(xù)3 d治療；同時給予抗感染治療。1周后體溫恢復(fù)正常，給予甲基潑尼龍第1天、第2天、第3天每次250 mg、500 mg、500 mg，每日1次沖擊治療；3 d后改為每次80 mg，每日1次；維持1周后改為每次40 mg，每日1次治療。患者腹痛減輕，無腹瀉，咳嗽癥狀減輕，但仍少尿，腎功能無改善。1周后再次給予甲基潑尼龍，每次500 mg，每日1次沖擊治療；3 d

后改為每次120 mg，每日1次，使用5 d，患者腹痛、腹瀉癥狀控制，尿量增多。檢查腎功能：肌酐163μmol·L-1，尿素 10.7 mmol·L-1。5 d后甲基潑尼龍改為每次80 mg，每日1次；1周后改為每次40 mg，

每日1次維持治療；甲基潑尼龍沖擊治療后1周使用環(huán)磷酰胺0.8 g沖擊治療。治療期間患者再次出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹進(jìn)行性加重，腹部膨隆，腹壁緊張，壓痛、反跳痛明顯，腸鳴音減弱，1～3次·min-1，口鼻黏膜出血，皮下紫癜，腹腔穿刺液為暗紅色血性腹水，血壓進(jìn)行性下降、休克，大劑量升壓藥不能維持。檢查血常規(guī)：Hb 45 g·L-1，PLT 6×109·L-1；外周血結(jié)合珠蛋白無減少，涂片未見巨大血小板，乳酸脫氫酶無升高；凝血：凝血酶原時間31 s，纖維蛋白原1.5 g·L-1，3P試驗(yàn)陽性?？紤]DIC，立即給予輸注機(jī)采血小板、同型冰凍血漿、洗滌紅細(xì)胞治療，但病情仍進(jìn)行性惡化、死亡。

【例2】患者，女，16歲，體質(zhì)量44.5 kg。因顏面、雙下肢浮腫、腹痛腹瀉、發(fā)熱3個月入院?；颊?個月前在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院診斷為急性腎炎，給予抗炎對癥治療，發(fā)熱、腹痛、腹瀉癥狀未控制，顏面、雙下肢水腫加重。入院體格檢查：體溫37.6 ℃，

BP 112/72 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kpa），顏面浮腫，全腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陽性，腸鳴音4～5次·min-1，雙下肢中度水腫。輔助檢查，血常規(guī)：WBC 2.6×109·L-1，

Hb 116 g·L-1，PLT 137×109·L-1。尿常規(guī)：蛋白（+++），潛血（++）；24 h尿蛋白定量13.632 g；

血清白蛋白13.4 g·L-1；血肌酐83μmol·L-1，尿素7.8 mmol·L-1；血淀粉酶93 U·L-1，尿淀粉酶127 U·L-1，ANA（+），抗ds-DNA抗體 778.47（正常值 < 100），抗rRNP抗體陽性、抗u1RNP抗體陽性，抗Sm抗體陽性；補(bǔ)體C3 0.35 g·L-1，補(bǔ)體C4

0.14 g·L-1。凝血功能：凝血酶原時間13 s，纖維蛋白原6.5 g·L-1。血淀粉酶、尿淀粉酶正常；腹部立位平片未見腸梗阻征象。肺部CT提示左下肺炎，左側(cè)少量胸腔積液。上腹部CT提示左側(cè)腎上腺鈣化，腹主動脈、腸系膜上動脈、雙腎動靜脈未見異常。腹部增強(qiáng)CT檢查：彌漫性腸管管壁增厚，管徑擴(kuò)張，受累腸管異常強(qiáng)化呈“靶征”改變。入院診斷：①系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腸系膜血管炎；②社區(qū)獲得性肺炎。在抗感染治療同時，給予甲基潑尼龍80 mg靜脈滴注，每日1次。治療3 d后復(fù)查腎功能：肌酐377 μmol·L-1，尿素35.6 mmol·L-1；患者少尿，考慮急性腎損傷，不排除新月體腎小球腎炎。給予靜脈滴注人免疫球蛋白0.4 g·kg-1，每日1次，連續(xù)3 d。甲基潑尼龍第1天、第2天、第3天每次250 mg、500 mg、500 mg

沖擊治療；3 d后改為每次80 mg，每日1次；維持5 d后改為每次40 mg，每日1次維持治療。抗感染、低分子肝素鈉抗凝及血液透析對癥治療?；颊吒雇礈p輕，體溫降至正常，復(fù)查肺部CT提示，左下肺炎癥較前吸收。擬行環(huán)磷酰胺 0.4 g沖擊治療，但大劑量激素沖擊治療1周后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛腹脹，排水樣便每日4～7次，大便潛血陽性，故停用低分子肝素，加強(qiáng)抗感染治療；2 d后患者出現(xiàn)鼻腔黏膜、牙齦出血，腹部膨隆、腹壁張力明顯增大，腹腔穿刺抽出暗紅色血性液，血壓進(jìn)行性下降、休克、呼吸減慢；查血常規(guī)示：H b

52 g·L-1，PLT 5.6×109·L-1；外周血結(jié)合珠蛋白無減少，涂片未見巨大血小板，乳酸脫氫酶無升高。凝血功能：凝血酶原時間29 s，纖維蛋白原2.4 g·L-1。

3P試驗(yàn)陽性，考慮DIC，予呼吸機(jī)機(jī)械通氣、升壓、輸血（機(jī)采血小板、新鮮冰凍血漿、去白細(xì)胞紅細(xì)胞）等搶救措施，但病情仍進(jìn)行性惡化、死亡。

2 討 論

LMV臨床多以腹痛為主要癥狀，部分患者以急腹癥為首發(fā)癥狀就診，可伴有腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等消化道癥狀，國外研究發(fā)現(xiàn)，以急腹癥就診的SLE患者超過50%證實(shí)為缺血性腸病[2]；而通過腸系膜動脈血管造影證實(shí)腸系膜血管廣泛狹窄，部分血管閉塞，部分側(cè)支循環(huán)建立是SLE缺血性腸病最重要的CT征象[3]。血管造影存在一定風(fēng)險(xiǎn)，特別是腎功能受損患者，而腹部CT，特別是CT增強(qiáng)掃描是目前診斷LMV最有效的檢查手段[4]。早期診斷及治療影響本病預(yù)后。

LMV并發(fā)DIC出現(xiàn)皮膚、黏膜出血，皮下瘀斑，貧血，血小板進(jìn)行性下降，腎功能衰竭，多伴有發(fā)熱等，應(yīng)與血栓性血小板減少性紫癜相鑒別。二者均可見于SLE，均有起病急、進(jìn)展快、死亡率高等特點(diǎn)，臨床均可見出血、貧血、血小板進(jìn)行性下降、腎臟損害、可出現(xiàn)神志改變等。但前者一般無嚴(yán)重溶血表現(xiàn)，如間接膽紅素升高、鞏膜黃染及多種神經(jīng)癥狀等，后者一般無典型DIC的實(shí)驗(yàn)室變化，如纖溶活性亢進(jìn)、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）升高、3P試驗(yàn)陽性等。

本文報(bào)道2例LMV患者均在SLE活動期，SLE病情活動指數(shù)（SLEDAI）評分均在10分以上。目前認(rèn)為該病預(yù)后與SLE活動性相關(guān)，特別是伴有急腹癥患者，SLEDAI評分增高，死亡率增高，其中腸壞死、穿孔及感染是導(dǎo)致LMV患者死亡的主要原因。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，國內(nèi)有報(bào)道重癥狼瘡性腎炎使用大劑量CTX，每2日2 g沖擊治療致DIC死亡 1例報(bào)道[5]，而LMV并發(fā)DIC少有報(bào)道。本文2例LMV患者均在治療過程中出現(xiàn)DIC，其發(fā)生機(jī)制考慮與SLE免疫損傷、腸道感染有關(guān)，腸壞死激活外源性凝血系統(tǒng)是重要因素。本報(bào)道中第1例患者未使用肝素治療，第2例因大便潛血陽性而停用低分子肝素抗凝治療，后出現(xiàn)DIC；2例患者DIC出現(xiàn)前均考慮存在腸壞死、穿孔可能，未行手術(shù)探查及治療，壞死組織激活外源性凝血系統(tǒng)可能是DIC發(fā)生的直接原因。國外報(bào)道SLE 140例中有15例表現(xiàn)為急腹癥，其中11例剖腹探查發(fā)現(xiàn)有腸系膜血管炎和腹水，8例死于術(shù)中及術(shù)后血管栓塞[6]。國內(nèi)報(bào)道LMV死因主要為腸穿孔及感染[7-8]。

筆者檢索文獻(xiàn)未見DIC報(bào)道，可能與文獻(xiàn)中對腸壞死病例及時行手術(shù)治療、切除壞死腸管有關(guān)。

LMV預(yù)后與病情嚴(yán)重性相關(guān)，早期正確診斷、及時使用大劑量激素及CTX沖擊治療，重癥SLE可考慮使用雙膜血漿置換、大劑量靜脈滴注用丙種球蛋白封閉抗體等，大部分患者病情可改善；同時在治療過程中給予抗凝及有效控制感染，如考慮存在腸壞死應(yīng)及早采用手術(shù)治療，有可能預(yù)防DIC發(fā)生，減少死亡率。

本文報(bào)道的2例病例，SLE早期臨床表現(xiàn)均不典型，而接診醫(yī)生對育齡期女性狼瘡的多系統(tǒng)損害警覺性不高，導(dǎo)致誤診誤治。LMV多在SLE病情加重、存在嚴(yán)重低蛋白血癥情況下出現(xiàn)，常見急性腎損傷，合并DIC前均存在高凝狀態(tài)，狼瘡活動評分顯著升高。病情如不能控制，出現(xiàn)DIC時多在48 h內(nèi)死亡。因此，系統(tǒng)性紅斑狼瘡出現(xiàn)腹痛腹瀉、嘔吐等癥狀，腎功能短期內(nèi)快速惡化，特別是合并有肺部、腸道等感染時，要高度懷疑系LMV，腹部CT增強(qiáng)掃描等檢查一旦證實(shí)LMV，建議行連續(xù)血漿置換及大劑量激素、靜脈用丙種球蛋白沖擊治療；如無明顯出血傾向，可給予常規(guī)肝素抗凝治療；如出現(xiàn)腸梗阻或腸管壞死，盡早行手術(shù)治療，盡量避免DIC死亡的發(fā)生。

3 參考文獻(xiàn)

[1] Hallegua DS，Wallace DJ.Gastrointestin almani-festations of systemic lupus erythematosus[J].Cur Opin Rheumatol，2000，12（5）： 379.

[2] Byun JY，Ha HK，Yu SY，et al.CT features of systemic lupus erytematosus in patients with acute abdominal pain：emphasis on ischemic bowel disease[J].Radiology，1999，211（1）：203-209.

[3] 徐雋，宋彬，羅小華，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致缺血性腸病的螺旋CT表現(xiàn)特征[J].華西醫(yī)學(xué)，2002，17（4）： 476-478.

[4] 程瑾，劉慧君，杜湘珂.狼瘡腸系膜血管炎的CT表現(xiàn)[J].臨床放射學(xué)雜志，2010，29（10）：1376-1379.

[5] 王蕓蕓.環(huán)磷酸胺沖擊治療狼瘡性腎炎致DIC死亡1例[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，1995，12（5）：309.

[6] Zizic TM，Classen JN，Stevens MB.Acute abdominal complicat-ions of systemic lupus erythematosus and polyarteritis noedosa[J].Am J Med，1982，73（4）：525-531.

[7] 江堯湖，陳順樂，顧越英，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腸系膜血管炎五例報(bào)道[J].中華消化雜志，2002， 22（1）：56-57.

[8] 石哲群，佟勝全，沈春瑾，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腸系膜血管炎5例臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（5）：601.