陳小平 陳靚芬 陶莉莉

摘 要：目的：分析盆腔粘連程度與盆腔炎性不孕患者腹腔液、血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）的相關(guān)性，觀察中藥聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)對盆腔炎性不孕患者血清TNF-α的影響。方法：收集因盆腔炎性不孕行腹腔鏡手術(shù)治療的患者85 例，采用分層隨機方法分為4 組：手術(shù)組（輕度）20例，手術(shù)+ 中藥組（輕度）22 例，手術(shù)組（中度）21 例，手術(shù)+ 中藥組（中度）22 例。收集同期因單純性卵巢囊腫行腹腔鏡手術(shù)患者20 例作為非炎癥對照組。觀察術(shù)后3～6個月內(nèi)各組患者的妊娠情況；并將腹腔液、血清TNF-α水平與盆腔粘連程度行相關(guān)性分析；比較各組治療前后血清TNF-α水平。結(jié)果：①中度粘連者，術(shù)后半年妊娠率在手術(shù)+中藥組為54.5%，在手術(shù)組為23.8%，兩組比較有顯著差異（P<0.05）。②血清TNF-α水平與腹腔液TNF-α呈顯著正相關(guān)（P<0.05），腹腔液、血清TNF-α水平與盆腔粘連程度呈顯著正相關(guān)（P<0.05）。③治療后，血清TNF-α在手術(shù)+中藥組（輕、中度）、手術(shù)組（中度）較治療前明顯降低（P<0.05）；在手術(shù)+中藥組（中度）明顯低于手術(shù)組（中度）（P<0.05）。結(jié)論：腹腔液、血清TNF-α水平與盆腔粘連程度呈顯著正相關(guān)；中藥聯(lián)合腹腔鏡治療可提高盆腔炎性不孕患者的妊娠率，顯著降低盆腔炎性不孕患者血清TNF-a水平。

關(guān)鍵詞：盆腔炎性不孕；中藥；腹腔鏡；腫瘤壞死因子α

中圖分類號：R271.9

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1007-2349（2013）06-0016-04

盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease，PID）是指上生殖道及周圍組織的炎癥，主要包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎，輸卵管卵巢囊腫、盆腔腹膜炎，最常見的是輸卵管炎。盆腔炎性不孕患者局部炎癥細(xì)胞因子升高，一方面導(dǎo)致輸卵管的粘連阻塞，另外也從免疫途徑影響生殖，導(dǎo)致不孕。本研究將探討盆腔粘連程度與盆腔炎性不孕患者腹腔液、血清TNF-α的相關(guān)性，觀察中藥聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)對盆腔炎性不孕患者血清TNF-α的影響，以探討其作用機制，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年5月～2009年9月因子宮輸卵管造影提示一側(cè)或雙側(cè)輸卵管炎、通而不暢、阻塞或積水入住廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院二婦科、廣東省第二中醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)的不孕患者85例。根據(jù)腹腔鏡下盆腔粘連程度評分，輕度粘連者42例，隨機分為手術(shù)組（輕度）20例，手術(shù)+中藥組（輕度）22例；中度粘連者43例，隨機分為手術(shù)組（中度）21例，手術(shù)+中藥組（中度）22例。選取同期因“單純性卵巢囊腫”住院行腹腔鏡手術(shù)的患者20例作為非炎性對照組。

手術(shù)+中藥（輕度）與手術(shù)組（輕度）、手術(shù)+中藥（中度）與手術(shù)組（中度）年齡、不孕病史、原發(fā)繼發(fā)不孕情況，差異無顯著性意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 不孕診斷標(biāo)準(zhǔn)[1] 夫婦同居1年以上，性生活正常，從未采取任何避孕措施而不孕者。

1.2.2 腹腔鏡下盆腔粘連程度評分標(biāo)準(zhǔn)[2] 盆腔粘連病情分級根據(jù)腹腔鏡下盆腔粘連程度評分標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 盆腔炎性不孕組的納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合不孕診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)中腹腔鏡下盆腔粘連程度評分評為輕度、中度粘連者；③年齡介于22歲～38歲。

1.3.2 非炎癥對照組的納入標(biāo)準(zhǔn) ①腹腔鏡下排除盆腔炎、盆腔粘連者；②術(shù)后病理診斷為單純性卵巢囊腫者；③年齡介于22歲～38歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②若術(shù)中腹腔鏡下盆腔粘連程度評分為重度者，或腹腔鏡下輸卵管通水兩側(cè)均不通者，或腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥者；③若行宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等內(nèi)膜病變者；④合并排卵障礙、男方精液異常、免疫因素、生殖器官發(fā)育異常等不孕因素者；⑤生殖器官良惡性腫瘤，或其他局部或全身性惡性腫瘤者；⑥患有心腦血管、肝腎、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病或精神疾患者；無法耐受全麻或氣腹手術(shù)者；⑦符合納入標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)囑的依從性差或不能按時隨診者，以致無法判斷療效或資料不全無法進(jìn)行療效評價者。

2 治療方法

2.1 手術(shù)時間及手術(shù)方式 所有不孕患者均在月經(jīng)凈后3～7天行腹腔鏡手術(shù)，均采用全身靜脈吸入聯(lián)合麻醉，用標(biāo)準(zhǔn)的三孔操作方法，術(shù)中探查盆腔情況，予美藍(lán)液行子宮輸卵管通液術(shù)以判斷輸卵管通暢情況，進(jìn)行盆腔粘連程度評分后，鈍銳性分離盆腔粘連、輸卵管整形等，恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)。若發(fā)現(xiàn)輸卵管近端不通者，行宮腔鏡下介入再通術(shù)后再評估。術(shù)后均腹腔內(nèi)留置低分子右旋糖酐300 mL防粘連。

2.2 方法

2.2.1 手術(shù)組 術(shù)后不予中藥治療。

2.2.2 手術(shù)+中藥組 術(shù)后第1個月經(jīng)周期第5天開始至排卵前，口服盆炎康合劑：25 mL tid（主要藥物：毛冬青、丹參、金剛頭、赤芍、蒼術(shù)、蒲公英、敗醬草、黃芪、黃精、香附、臺烏、薄荷等）；排卵后口服助孕3號丸：12 g，tid（主要藥物：菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、黨參、黃芪等），月經(jīng)第1～4天停藥。盆炎康合劑及助孕3號丸均由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑室提供。4組患者均于術(shù)后第一個月經(jīng)周期的第10天開始在B超下監(jiān)測卵泡發(fā)育，至卵泡發(fā)育為成熟卵泡，指導(dǎo)性生活，直至卵泡消失。輕度粘連者未予追加藥物治療，若盆腔中度粘連者，術(shù)后第一次月經(jīng)干凈3～5天行子宮輸卵管通液術(shù)（0.9%氯化鈉20 mL+慶大霉素16萬U+地塞米松5 mg）。若妊娠則停止以上治療；若未妊娠，于下次月經(jīng)來潮的第5天開始，重新按周期給藥，連續(xù)使用3個周期。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 妊娠情況 各組患者均于腹腔鏡術(shù)后第一個月經(jīng)周期開始試孕，觀察術(shù)后3～6個月內(nèi)各組患者的妊娠情況，統(tǒng)計其妊娠率、異位妊娠率。

2.3.2 血清TNF-α水平 對入住廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院二婦科的不孕患者、單純性卵巢囊腫患者均于腹腔鏡術(shù)前予空腹抽取靜脈血3～5 mL保存，腹腔鏡術(shù)后診斷符合納入標(biāo)準(zhǔn)者提取血清，檢測TNF-α。術(shù)后3個月若未能受孕者，于術(shù)后第4個月經(jīng)周期的月經(jīng)凈后3～7天，再次空腹抽取靜脈血3～5 mL，檢測TNF-α。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法（ELISA）測定血清TNF-α。

2.3.3 腹腔液TNF-α水平 符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，腹腔鏡術(shù)中收集子宮直腸陷凹積液5 mL，以2000rpm速度離心15～20min，收集上清液，在-20℃保存。采用ELISA法，操作嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行檢測TNF-α水平。將盆腔炎性不孕患者腹腔液TNF-α水平與血清TNF-α水平進(jìn)行相關(guān)性分析，并將腹腔液、血清TNF-α水平與盆腔粘連程度行相關(guān)性分析。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗比較。

3 結(jié)果

3.1 各組患者治療后妊娠情況比較 見表1。

繼續(xù)隨訪至術(shù)后半年，一共失訪者5例，均納入未孕者統(tǒng)計。

將85例患者血清及腹腔液中TNF-α水平與腹腔鏡下盆腔粘連程度分別進(jìn)行秩相關(guān)分析，結(jié)果顯示：血清TNF-α水平與盆腔粘連程度呈顯著正相關(guān)（R=0.980，P=0.000）；腹腔液TNF-α水平與盆腔粘連程度呈顯著正相關(guān)（R=0.979，P=0.000）。

3.3 各組患者治療前后血清TNF-α比較 見表3。

4 討論

TNF-α是近來研究較多的與感染免疫和生殖免疫密切相關(guān)的細(xì)胞因子之一。TNF-α的釋放，一方面促進(jìn)局部炎癥反應(yīng)，可引起局部血管擴(kuò)張，通透性增加、滲出、水腫、白細(xì)胞聚集，使患側(cè)局部組織不斷受損，另一方面還可作用于成纖維細(xì)胞，促進(jìn)成纖維細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞增殖分化，維持組織損傷與修復(fù)的循環(huán)，結(jié)果使更多的間質(zhì)細(xì)胞參與產(chǎn)生大量細(xì)胞外間質(zhì)，從而導(dǎo)致纖維化的發(fā)生和發(fā)展。研究表明TNF-α與輸卵管炎損傷有關(guān)，且水平越高損傷越重。在輸卵管損傷較輕時，TNF-α水平較低，隨著病程延長，輸卵管損傷加重，引起阻塞，TNF-α產(chǎn)生增多，輸卵管損傷加重[3]。我們的研究也發(fā)現(xiàn)，腹腔液及血清TNF-α水平與盆腔粘連程度呈顯著正相關(guān)，提示TNF-α參與盆腔慢性炎癥及粘連形成，局部TNF-α越高，盆腔局部的粘連越嚴(yán)重，與國內(nèi)外專家的結(jié)論一致[4]。此外，研究表明炎癥反應(yīng)性細(xì)胞因子可能與人類妊娠的成敗有關(guān)。劉麗等[5]在成功建立大鼠輸卵管阻塞性不孕模型的基礎(chǔ)上，證實TNF-α的含量與不孕的發(fā)生有著密切的關(guān)系。

盆炎康合劑以活血化瘀、清熱祛濕、理氣止痛為主，健脾益精為輔，在長期的臨床實踐中已取得滿意療效。現(xiàn)代藥理研究證實[6]：活血化瘀中藥能改善盆腔局部的微循環(huán)和組織營養(yǎng)，具有調(diào)節(jié)合成代謝、促進(jìn)炎癥物質(zhì)的消散吸收，松解瘢痕粘連的作用，有利于輸卵管復(fù)通；可促進(jìn)管腔黏膜上皮的修復(fù)與再生，改善輸卵管內(nèi)的受精環(huán)境，提高輸卵管運送精子、卵子及受精卵的功能。助孕3號丸具有補腎健脾、固沖助胎之功。現(xiàn)代研究證實[7]：助孕3號丸具有免疫調(diào)節(jié)作用。

我們的研究顯示：中度粘連者，術(shù)后半年妊娠率在手術(shù)+中藥組為54.5%（12/22），在手術(shù)組為23.8%（5/22），2組妊娠率比較有顯著差異（P<0.05）；治療后，血清TNF-α在手術(shù)+中藥組（輕、中度）、手術(shù)組（中度）較治療前明顯降低（P<0.05）；在手術(shù)+中藥組（中度）明顯低于手術(shù)組（中度）（P<0.05）。提示對于盆腔炎性不孕患者的治療，尤其對于中度粘連者，腹腔鏡術(shù)后配合中藥治療，可有效提高療效，恢復(fù)患者受孕能力，充分發(fā)揮了中西醫(yī)結(jié)合

治療的優(yōu)勢。分析其原因為：腹腔鏡一方面能夠?qū)⑴枨痪植康恼尺B松解，恢復(fù)輸卵管卵巢正常的解剖結(jié)構(gòu)；另一方面，腹腔鏡手術(shù)不能根除一些潛在的病灶，如深部的感染灶或輸卵管腔的病灶，同時手術(shù)中對組織的電灼、牽拉、剝離等操作，還可加重組織的充血水腫，有的甚至可造成感染擴(kuò)散或更嚴(yán)重的粘連復(fù)發(fā)；仍存在術(shù)后再次粘連及梗阻的問題，不孕的復(fù)發(fā)率高，異位妊娠的風(fēng)險增大。中藥可彌補腹腔鏡手術(shù)的不足，并可顯著降低盆腔炎性不孕患者TNF-a水平，抑制盆腔炎性不孕患者炎癥因子的過度升高及所致的機體過度免疫應(yīng)答，恢復(fù)輸卵管功能，改善盆腔的病理狀態(tài)，從而取得了較好的臨床療效。

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