施六一
關(guān)鍵詞:踝關(guān)節(jié);手術(shù);分析
中圖分類號(hào):R274.12
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B
文章編號(hào):1007-2349(2013)06-0085-02
踝關(guān)節(jié)骨折臨床較為常見(jiàn),由于踝關(guān)節(jié)承受著全身重量,需要有良好的穩(wěn)定性和靈活性,處理不當(dāng)易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而致踝關(guān)節(jié)功能受限。本院自2007年~2013年對(duì)68例踝關(guān)節(jié)骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù),經(jīng)隨訪分析,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 臨床資料
本組男47例,女21例;年齡17~69歲,平均35.7歲;右側(cè)24例,左側(cè)44例;運(yùn)動(dòng)扭傷28例,墜地傷13例,車禍傷17例,壓砸傷10例。骨折類型:?jiǎn)渭兺怩谆騼?nèi)踝骨折15例,單踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離19例,雙踝骨折20例,三踝骨折14例,按Lauge-Hansen標(biāo)準(zhǔn)診斷分型[1]:Ⅰ度、Ⅱ度旋后內(nèi)收型分別為9例,7例、Ⅰ度~Ⅲ度旋前外展型分別為3例,4例、3例,Ⅱ度~I(xiàn)V度旋后外旋型分別為7例、6例、7例,Ⅰ度~I(xiàn)V度旋前外旋型分別為3例、8例、4例、5例,垂直壓縮型2例。
2 治療方法
根據(jù)骨折的不同類型,外踝采用沿腓骨前緣或后緣的縱形切口。內(nèi)踝采用標(biāo)準(zhǔn)弧形切口或內(nèi)側(cè)旁切口,將各踝骨折斷端均行顯露及清理,尤其是內(nèi)踝骨折應(yīng)先探查有無(wú)三角韌帶斷裂,嵌夾,直視下行手法整復(fù),保持踝關(guān)節(jié)背伸95°,外踝給予腓骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板加踝釘固定,下脛腓聯(lián)合損傷需固定者用拉力螺釘從外后向前內(nèi)呈20°~30°角平行脛距關(guān)節(jié)面固定,固定平面高于脛腓聯(lián)合1~3cm,后踝骨折予以拉力螺釘由后向前平行脛距關(guān)節(jié)的固定,內(nèi)踝骨折予1~2枚拉力螺釘固定,最后修復(fù)斷裂的韌帶。術(shù)后患踝予斷腿石膏托功能位固定1~2周,患側(cè)髖、膝、趾主動(dòng)鍛煉,3周后不負(fù)重的踝關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng),6~8周后在保護(hù)條件下逐漸負(fù)重,10~12周后負(fù)重時(shí)取消固定下脛腓聯(lián)合的螺釘,1年后骨折愈合拔除其余內(nèi)固定物。
3 治療效果
本組68例,隨訪6~48個(gè)月。療效按齊斌等[2]提出的標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)良65例,踝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)正常,無(wú)痛,X線示骨折解剖復(fù)位,踝穴正常,無(wú)骨性關(guān)節(jié)炎改變;可2例,踝關(guān)節(jié)功能尚可,走遠(yuǎn)路時(shí)踝關(guān)節(jié)輕微腫脹和疼痛,X片示踝穴內(nèi)側(cè)間隙稍加寬、無(wú)骨性關(guān)節(jié)炎改變;差1例,有負(fù)重痛,走路時(shí)踝關(guān)節(jié)腫脹,疼痛,X線片踝間隙不對(duì)稱,有一側(cè)踝穴間隙增寬>2mm,并有骨性關(guān)節(jié)炎改變??傆行?6.6%。
4 討論
踝關(guān)節(jié)其穩(wěn)定性及靈活性在日常生活中十分重要,踝關(guān)節(jié)骨折處理不當(dāng)易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,恢復(fù)腓骨的連續(xù)性,維持外踝長(zhǎng)度,重視下脛腓聯(lián)合損傷的處理及內(nèi)外側(cè)副韌帶的修復(fù),精確重建適合于脛骨形態(tài)的踝穴,是目前處理踝關(guān)節(jié)骨折的原則,在診療過(guò)程中,有以下幾點(diǎn)體會(huì):
4.1 治療方法的選擇 踝關(guān)節(jié)是結(jié)構(gòu)復(fù)雜的鞍狀負(fù)重關(guān)節(jié),容易受傷,損傷時(shí)不僅有骨折,而且多伴有韌帶損傷,如果處理不當(dāng),將造成踝關(guān)節(jié)功能障礙,對(duì)于骨折按關(guān)節(jié)內(nèi)骨折來(lái)處理,要求完全達(dá)到解剖復(fù)位。而對(duì)于韌帶損傷,同樣重要,如缺少完好的韌帶修復(fù),骨折復(fù)位后再移位將造成踝穴不穩(wěn),脛距關(guān)節(jié)面接觸減少,單位面積負(fù)荷加大,是最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的重要原因,對(duì)骨折移位少,組織腫脹輕的病例,筆者采用保守治療,如復(fù)位失效則行切開(kāi)復(fù)位,對(duì)創(chuàng)傷反應(yīng)明顯,手法復(fù)位難以維持,有下腔腓聯(lián)合分離,距骨及外踝向外移位>2mm,,距骨與內(nèi)踝間的間隙>4mm,脛骨后唇骨折片超過(guò)關(guān)節(jié)面1/4者[3]采用手術(shù)治療。
4.2 下脛腓的重要性 完整的下脛腓韌帶聯(lián)合包括下脛腓前韌帶,下脛腓后韌帶,骨間膜三個(gè)完整部分。下脛腓韌帶聯(lián)合損傷的X線表現(xiàn)為距骨和內(nèi)踝間空隙增大,距骨向腓側(cè)移位,下脛腓韌帶聯(lián)合處分離。下脛腓韌帶聯(lián)合的修復(fù)可避免負(fù)重后踝穴增寬,踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)所致的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,固定下脛腓韌帶聯(lián)合應(yīng)注意踝部的松緊度,保持內(nèi),外踝與距骨的2mm間隙,復(fù)位時(shí)外踝與距骨的腓骨切跡緊貼,并復(fù)位在脛骨內(nèi)外方結(jié)節(jié)之間,然后單獨(dú)使用拉力螺釘從腓骨沿腓距關(guān)節(jié)上方1~3 m處斜形固定于脛骨上,10~12周取除拉力螺釘,避免斷釘。
4.3 腓骨或外螺復(fù)位的重要性 過(guò)去認(rèn)為腓骨不參與負(fù)重,骨折后功能影響不大,因而忽視了腓骨與外踝的準(zhǔn)確復(fù)位,這是許多踝關(guān)節(jié)骨折療效不佳的主要原因之一?,F(xiàn)認(rèn)為外踝與腓骨的準(zhǔn)確復(fù)位,對(duì)維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定,負(fù)重功能和距骨正常位置具有重要作用。榮國(guó)威等[4]強(qiáng)調(diào)在治療踝關(guān)節(jié)骨折時(shí),必須恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度。腓骨下段骨折短縮,向外傾斜,勢(shì)必造成踝穴增寬,加上外踝的側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位,使距骨在踝穴內(nèi)失去穩(wěn)定而發(fā)生傾斜移位。Rmsey認(rèn)為距骨向外移位1mm,可使脛距關(guān)節(jié)面的接觸減少,接觸面減少后單位負(fù)重面積所受壓力加倍而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。故對(duì)腓骨下段骨折的處理應(yīng)力求
解剖復(fù)位,恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度及穩(wěn)定,并給予堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。因腓骨縱軸線與外踝縱軸線之間形成外開(kāi)放的角為15°,所以當(dāng)使用鋼板,作內(nèi)固定時(shí),我們常選用解剖型鋼板,以達(dá)到有效的內(nèi)固定。
參考文獻(xiàn):
[1]王亦璁,孟繼懋,郭子恒.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京,人民衛(wèi)生出版社,1991,7:27.
[2]齊斌,徐莘香,劉德裕,等.踝部旋前類骨折脫位遠(yuǎn)期療效分析[J].中華骨科雜志,1993,13(2):100.
[3]劉軍,曹國(guó)柱,陸凱,等.踝關(guān)節(jié)骨折脫位與下脛腓骨聯(lián)合分離的手術(shù)治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1995,10(10):145.
[4]榮國(guó)威,翟桂華,劉沂,等譯.骨內(nèi)固定[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995,4:125.
(收稿日期:2013-04-16)