蘇淑青 陳日喜
【摘要】 總結(jié)糖尿病腎病的血透患者行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理問題及預(yù)防處理措施。對在我中心行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的20例糖尿病腎病患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后護(hù)理和健康指導(dǎo),促進(jìn)內(nèi)瘺盡早成熟,預(yù)防內(nèi)瘺栓塞、感染、狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生?;颊叩膬?nèi)瘺全部都成熟使用。無1例發(fā)生栓塞、感染。
【關(guān)鍵詞】 糖尿病腎?。谎和肝?;動靜脈內(nèi)瘺;護(hù)理
doi:10.3969/j.issn.1004-7484(x).2013.06.338 文章編號:1004-7484(2013)-06-3139-02
動靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析患者的生命線。一旦閉塞、對患者精神上、肉體上、經(jīng)濟(jì)上和生活上都造成不適、痛苦和和創(chuàng)傷[1]。血管內(nèi)瘺的成敗主要取決于患者自身?xiàng)l件,而糖尿病腎病患者自身血管條件較細(xì),增加了造瘺手術(shù)的難度,致使內(nèi)瘺先天不良。有部分患者內(nèi)瘺靜脈不能擴(kuò)張,因此內(nèi)瘺成形術(shù)后如何促使內(nèi)瘺盡早成熟使用顯得尤為重要?,F(xiàn)將我中心20例糖尿病腎病者行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)護(hù)理體會報(bào)告如下。
1 臨床資料
一般資料 本組患者20例,男8例,女12例,年齡20-70歲之間,均為糖尿病腎病患者,透析1-5年、每周透析2-3次,每次4h,血流量200-250ml/min。本組20例患者經(jīng)綜合護(hù)理后,血管雜音明顯,內(nèi)瘺手術(shù)均成功。
2 護(hù) 理
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 血管狀態(tài)的評估及選擇 在建立血管通路前做好對患者血管狀態(tài)的評估。為了減少對患者生活的不利影響,造瘺應(yīng)選擇患者非慣用手。
2.1.2 術(shù)前手術(shù)手臂鍛煉 術(shù)前較好手臂鍛煉,可為手術(shù)成功進(jìn)一步創(chuàng)造重要條件。因此,我們要指導(dǎo)患者每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮健身球3-5次,每次20分鐘,以增加血管的充盈度,同時可用溫水浸泡手臂等。
2.1.3 術(shù)前宣教 糖尿病腎病患者由于動脈粥樣硬化而存在廣泛的血管病變,自身血管條件差,且對動靜脈內(nèi)瘺這個醫(yī)學(xué)術(shù)語很陌生,要理解和認(rèn)識動靜脈內(nèi)瘺的方法及重要性是一件不容易的事情,所以做好動靜脈內(nèi)瘺的術(shù)前宣教關(guān)系到患者以后的生活質(zhì)量的好壞。我們通過發(fā)放宣傳小冊子、開腎友會等給患者有一個初步認(rèn)識,還可利用病友之間相互交流讓有經(jīng)驗(yàn)的患者介紹自己的親身經(jīng)歷,與新患者來共享以達(dá)到一個共識。另外還要對患者家屬進(jìn)行宣教及指導(dǎo),指導(dǎo)其如何做好內(nèi)瘺的保護(hù)及護(hù)理工作,鼓勵患者與病魔作戰(zhàn),使患者的生活質(zhì)量有所改善。[2]
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 手臂護(hù)理 手術(shù)切口要每天換藥,在換藥過程中要認(rèn)真觀察切口有無紅腫、滲液等,如有明顯紅腫且有較明顯的疼痛,可行局部擠壓引流,并予抗生素治療,直至切口紅腫消退。囑患者保持肢體干凈,避免潮濕;造瘺側(cè)血管嚴(yán)禁作輸液通路等。
2.2.2 相關(guān)知識指導(dǎo) 手術(shù)完成后,可囑患者抬高手術(shù)患肢或臥床時墊高內(nèi)瘺側(cè)上肢,以減輕腫脹綜合征,并囑患者切勿壓迫術(shù)側(cè)肢體,如避免手枕頭睡眠,注意保持術(shù)側(cè)肢體清潔,以防切口感染;勿用銳器刺、劃等傷害內(nèi)瘺;囑患者穿袖口寬松的衣服,避免其他外力壓迫術(shù)肢如測血壓、掛重物及佩帶過緊的飾物等。減少患者自身護(hù)理不當(dāng)造成內(nèi)瘺的損害。
2.2.3 促內(nèi)瘺成熟護(hù)理 合理的早期內(nèi)瘺側(cè)前臂鍛煉對促進(jìn)內(nèi)瘺成熟非常有利,可預(yù)防內(nèi)瘺的發(fā)育不良。內(nèi)瘺手臂訓(xùn)練方法:①術(shù)后拆線后,依據(jù)患者的力量選擇不同的橡皮健身球,堅(jiān)持每天捏握橡皮健身球3-5次,每次20分鐘。②用溫水浸泡內(nèi)瘺手臂,水深淹沒肘關(guān)節(jié)為好,但要注意水溫,以防燙傷(水溫宜在42℃左右)。
2.2.4 內(nèi)瘺監(jiān)測護(hù)理 ①患者手術(shù)完成后,內(nèi)瘺處聽診可聞及明顯的血管雜音,每天予內(nèi)瘺聽診,若血管雜音減弱。需及時告訴醫(yī)生,遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理。②注意監(jiān)測病人血壓,若血壓偏低,要及時調(diào)整降壓藥。避免因血壓過低誘血栓形成。③血透過程中需防止過度脫水而導(dǎo)致內(nèi)瘺堵塞。
2.2.5 飲食護(hù)理 糖尿病腎病患者造瘺術(shù)后的飲食護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格按照糖尿病飲食原則進(jìn)食,并給予含優(yōu)質(zhì)蛋白和高維生素的食物,有助于傷口及內(nèi)瘺口早日愈合,促進(jìn)內(nèi)瘺盡早成熟。
2.3 內(nèi)瘺的使用護(hù)理
2.3.1 穿刺前護(hù)理 ①充分做好患者的思想工作,消除其緊張心理,保證醫(yī)患之間的密切配合,使治療順利進(jìn)行。②做好宣教,告知患者內(nèi)瘺的護(hù)理要點(diǎn),透析結(jié)束后壓迫穿刺點(diǎn)15-30分鐘,壓力適中,以免內(nèi)瘺堵塞,壓迫的近心端可觸及震顫。囑咐患者要經(jīng)常聽內(nèi)瘺有無雜音、觸摸有無震顫、有無疼痛,如發(fā)現(xiàn)異常及時就診。③對內(nèi)瘺進(jìn)行評估:由于糖尿病患者的血管條件較差恢復(fù)慢,內(nèi)瘺成熟的時間延長,一般需要6-8周,甚至更長時間;穿刺前一定要通過望診、觸診、聽診來充分評估瘺管的條件。大多數(shù)糖尿病患者的內(nèi)瘺血管不是很明顯,主要是靠感覺觸摸內(nèi)瘺震顫來判斷血管的定向,此時評估過程對穿刺的成功與否起關(guān)鍵作用;因此,一定要細(xì)心、慢慢地去觸診,去感覺。④選用合理的穿刺針,穿刺前要安置好患者的體位,以防因管道牽拉而使穿刺針脫落。
2.3.2 穿刺點(diǎn)的選擇 透析前保持手臂的清潔;穿刺點(diǎn)過近易造成動脈狹窄,所以穿刺點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離吻合口3-5cm以上,針頭在血管上方與皮膚呈30℃-40℃快速進(jìn)針.動脈穿刺點(diǎn)和靜脈穿刺點(diǎn)呈向心性穿刺,穿刺點(diǎn)相距8-10cm以上,這樣可減少對血管內(nèi)壁的損傷,防止血栓的形成。一般進(jìn)行繩梯式穿刺,極少數(shù)病人進(jìn)行紐扣式穿刺,穿刺部位應(yīng)輪流更換,切忌定點(diǎn)穿刺,以免引起滲血和形成假性動脈瘤。
2.3.3 穿刺時護(hù)理 開始幾次穿刺要選擇資深的護(hù)士進(jìn)行穿刺,力求一針見血。穿刺成功后要妥善固定,避免穿刺針脫落。如穿刺失敗導(dǎo)致皮下有血腫,應(yīng)立即壓迫出血點(diǎn),防止形成皮下大血腫。治療過程要密切觀察血管情況,防止各種原因引起穿刺針刺破血管壁而引起皮下血腫;如皮下有血腫、瘀血時以擦喜療妥軟膏2-3次/日。
2.3.4 拔針后護(hù)理 透析結(jié)束后的壓迫非常重要,用創(chuàng)可貼遮蓋穿刺點(diǎn),無菌紗布塊壓迫穿刺點(diǎn),壓迫力度為上下能捫及血管震顫為宜,壓迫15-30min即可達(dá)到止血目的。拔針角度為25°角,不要在針沒有完全拔出之前壓迫血管穿刺點(diǎn)。新瘺使用的血流量應(yīng)<200ml/min,在距離穿刺點(diǎn)0.5-1.0cm處用中指或無名指的指腹進(jìn)行點(diǎn)狀壓迫,透析后穿刺部位避免當(dāng)日接觸水。
2.4 透析后護(hù)理 ①透析間期保持內(nèi)瘺側(cè)肢體清潔干燥,經(jīng)常聽內(nèi)瘺有無雜音、觸摸有無震顫、觀察有無疼痛、紅腫、滲出等,注意肢體保暖。②禁止在有瘺管側(cè)的肢體量血壓、輸液,避免提重物或肢體碰撞,避免壓迫該側(cè)肢體。③避免吸煙,因尼古丁會引起血管收縮,影響瘺管功能。④透析后加壓止血至少10-15分鐘、日常生活中應(yīng)注意有無出血征兆,例如:牙齦出血、解黑便、淤青等,應(yīng)告知醫(yī)護(hù)人員作為調(diào)整透析時抗凝劑使用量的參考。
3 小 結(jié)
血管通路是血液透析的“生命線”,血管通路的通暢和功能維護(hù)是保證血透充分的重要保證。而動靜脈內(nèi)瘺仍是目前最常用的方式,且并發(fā)癥少。但大多數(shù)糖尿病腎病的患者血液粘稠度增高、血管纖細(xì),使建瘺難度隨之增大。通過對患者的心理護(hù)理,讓患者放下心理包袱,對于其后期的內(nèi)瘺鍛煉打下良好的基礎(chǔ)。給予相關(guān)的疾病知識指導(dǎo),使患者充分認(rèn)識內(nèi)瘺的重要性,并能了解如何自我保護(hù)內(nèi)瘺、如何促進(jìn)內(nèi)瘺成熟;同時早期對內(nèi)瘺鍛煉以及監(jiān)測護(hù)理,級使內(nèi)瘺的成功及成熟的機(jī)會大大地提高。還可減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生。有效地延長內(nèi)瘺的使用壽命,提高患者生活質(zhì)量及生存率。
參考文獻(xiàn)
[1] 徐斌,季大璽.血液透析患者血管通路狹窄及血栓形成的處理[J].腎臟病與透析移植雜志,2005,14(2):154.
[2] 黃永芳.基層醫(yī)院血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士雜志,2013年2月中旬刊:125.