王紅梅??

【摘要】 目的 探討接受機械通氣的ARDS病人應(yīng)用密閉式吸痰后效果和護理要點。方法 將30例需建立人工氣道進行機械通氣的ARDS患者分為常規(guī)吸痰組和密閉式吸痰組各15例，兩組病例急性生理和慢性健康評分（APACHEII）無差異。結(jié)果 與常規(guī)組比較，密閉式組病人吸痰后血氧飽和度、動脈氧分壓、肺順應(yīng)性明顯提高。結(jié)論 接受機械通氣的ARDS病人使用密閉式吸痰后配合治療，能更好改善病人氧合，避免出現(xiàn)低氧過程，對血流動力學(xué)無明顯影響，安全有效。

【關(guān)鍵詞】 急性呼吸窘迫綜合征；密閉式吸痰；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.289 文章編號：1004-7484（2013）-06-3102-01

急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是由心源性以外的各種肺內(nèi)外因素導(dǎo)致的急性、進行性、缺氧性呼吸衰竭；以肺毛細血管彌漫性損傷、大量肺泡塌陷為主要病理生理特征[1]。為及時清理呼吸道分泌物，保持人工氣道通暢，保證足夠的通氣，接受有創(chuàng)機械通氣的病人需定時進行氣管內(nèi)吸痰。但吸痰過程可導(dǎo)致肺泡塌陷或加重原來不張的肺泡塌陷，出現(xiàn)低氧血癥，反復(fù)的低氧血癥，會進一步加重全身各器官功能的損害。[2]本研究通過對30例接受有創(chuàng)機械通氣的ARDS病人的觀察，應(yīng)用密閉式吸痰治療，能避免吸痰后低氧血癥，更好改善氧合。現(xiàn)將觀察結(jié)果匯報如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年11月——2012年10月入住ICU科需建立人工氣道進行機械通氣的ARDS患者，所有病人均符合1992年歐美ARDS聯(lián)席會議提出的ARDS診斷標(biāo)準，有以下情況不入選：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定者（使用血管活性藥物情況下收縮壓<90mmHg或>180mmHg）；②致死性心律失常；③慢性阻塞性肺疾??；④嚴重顱內(nèi)高壓；⑤氣胸、縱膈氣腫、肺大泡；⑥慢性疾病終末期。總計入組ARDS患者30例，男性16例，女性14例，年齡40-80歲；分為常規(guī)組和密閉式吸痰組各15例。兩組病人的年齡、性別、基礎(chǔ)狀況、APACHEII評分（常規(guī)組25.1±2.1，密閉式組26.3±1.9）均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 吸痰方法 密閉式吸痰組將密閉式吸痰系統(tǒng)的三通分別與呼吸機Y型管、人工氣道、負壓吸引裝置相連，形成一套密閉的吸引系統(tǒng)。操作時一手握住透明三通，另一手拇指及示指將吸痰管插入氣管插管至適宜的深度，按下負壓控制閥，常規(guī)吸痰，邊吸引邊旋轉(zhuǎn)撤出吸痰管，將吸痰管緩緩抽回直到薄膜護套拉直使吸痰管末端（遠端）回位在導(dǎo)引管內(nèi)。吸痰后按下負壓控制閥，同時經(jīng)藍色注液口注入生理鹽水以清洗吸痰管內(nèi)壁，供下次使用。每次吸痰時間不宜超過15秒。若氣道分泌物較粘稠時，可經(jīng)透明三通上方的白色注液口，注入適量無菌生理鹽水，稀釋后再行抽吸。注意事項：透明三通上方注液口蓋務(wù)必蓋好，并將日期標(biāo)簽貼在負壓控制閥上；密閉式吸痰管連續(xù)使用時間限于24h，每次更換新產(chǎn)品務(wù)必貼上標(biāo)簽；薄膜護套已有破損時，請立即更換；吸痰、清洗完成后，請確認負壓控制閥已處于回位狀態(tài)。每小時檢查患者氣管插管的位置，標(biāo)記插入的長度，以防導(dǎo)管移位或脫出。常規(guī)吸痰方法吸痰時要做到動作迅速、輕柔、準確。每次吸痰時間不超過15s。選擇粗細硬度適宜的吸痰管，最好采用硅膠管，同時要加強輔助排痰措施，如叩背等。反復(fù)吸痰易引起咽喉部充血水腫，致吸痰管難以進入氣管，一次吸不盡，可以斷開吸痰器玻璃接頭與吸痰管連接處，將吸痰管暫時留置在氣道內(nèi)讓患者休息片刻再吸。吸痰過程中要密切觀察患者心率、血壓的變化。嚴格無菌操作，預(yù)防肺部感染，吸痰時戴一次性無菌手套，嚴格無菌操作，吸痰應(yīng)1次1管。

1.3 觀察指標(biāo) ①持續(xù)心電監(jiān)護，留置橈動脈及鎖骨下靜脈連續(xù)監(jiān)測記錄心率（HR）、心律、指脈氧飽和度（SpO2）、平均動脈壓（MAP）及中心靜脈壓（CVP）等血流動力學(xué)指標(biāo)。②記錄吸痰前和吸痰后2分鐘氣道峰壓（PIP）、平臺壓（Pplate）、肺順應(yīng)性（Crs）及床邊動脈血氣分析指標(biāo)（PaO2、PaCO2、PH、PaO2/FiO2）。③定時進行肺部查體：觸摸有無皮下捻發(fā)感，胸部叩診，聽診肺部呼吸音。出現(xiàn)異常情況立即報告醫(yī)生并作記錄。

2 結(jié) 果

2.1 臨床效果 密閉式吸痰組15例好轉(zhuǎn)13例，死亡2例（死亡原因均為多器官功能衰竭），死亡率13.3%；平均機械通氣時間5.4±3.1d。常規(guī)組16例，好轉(zhuǎn)10例，死亡5例（死亡原因4例為多器官功能衰竭，1例為心跳驟停），死亡率33.3%；平均機械通氣時間10.1±4.2d。兩組之間差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。

2.2 密閉式吸痰組與常規(guī)組吸痰后3分鐘血氣分析及呼吸機監(jiān)測參數(shù)變化 吸痰后3分鐘密閉式組氧合指數(shù)及氣道壓力、肺順應(yīng)性均有改善，常規(guī)式吸痰組吸痰時血氧飽和度有一過性下降，血流動力學(xué)不穩(wěn)定。

3 護 理

3.1 加強口腔護理 口腔定值病原微生物較多，分泌物流入氣道后可誘發(fā)感染，而且患者長期禁食以及應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染可導(dǎo)致多重耐藥菌、真菌感染。每天進行口腔護理三次，常規(guī)使用抗菌漱口液，必要時口腔沖洗。真菌感染者加用制霉菌素甘油混合液涂抹口腔。

3.2 適度氣道濕化 建立人工氣道后呼吸道加溫濕化功能喪失，機械通氣時每日呼吸道隱性失水量約為400-500ml。濕化不足易導(dǎo)致呼吸道分泌物干結(jié)，纖毛活動減弱或消失，引發(fā)氣道阻塞或肺不張及肺部感染；濕化過量會導(dǎo)致病人咳嗽頻繁，氣道痙攣，人機對抗?？刂坪粑鼨C濕化裝置溫度在32-37℃，濕度95%左右。若分泌物粘稠可定時向氣道內(nèi)注入少量無菌蒸餾水，一般成人每次2-3mL，注意在吸氣相注入。

3.3 嚴密監(jiān)測氣囊壓力 目前人工氣道使用的多為低壓高容氣囊，無需定時放氣囊。每6小時使用氣囊測壓表監(jiān)測氣囊壓力，使氣囊壓力保持在20-25mmHg之間，以防氣囊上方分泌物漏入下呼吸道，過高壓力可導(dǎo)致氣道粘膜壞死、氣道狹窄。有條件可考慮使用帶氣囊上吸引功能的人工氣道。

3.4 促進氣道分泌物引流 ①鼓勵患者深呼吸，自行有效咳嗽。在機械通氣過程中應(yīng)用排痰機或ICU專用治療床每4-6小時幫助患者翻身、拍背促進分泌物排出，按需適時吸痰。出現(xiàn)下列情況時應(yīng)吸痰：患者呼吸時對呼吸機有抵抗，咳嗽，肺部聽診有羅音，呼吸機氣道峰壓高報警，血氧飽和度下降。②嚴格執(zhí)行無菌操作，防止發(fā)生感染。吸痰用物每日消毒，盤內(nèi)用品明確標(biāo)記。吸痰時先吸引氣管插管或氣管切開導(dǎo)管內(nèi)分泌物，再吸口、鼻腔內(nèi)分泌物。

4 討 論

頑固性低氧血癥是ARDS最突出的臨床表現(xiàn)，主要病理生理改變?yōu)榉闻菟?、肺順?yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加及通氣/血流比例失調(diào)。應(yīng)用呼吸機通氣的關(guān)鍵在于使塌陷肺泡均勻復(fù)張并依靠合適的PEEP保持肺泡開放，改善氧合。吸痰負壓吸引的同時也將肺內(nèi)富含氣的部分氣體抽出，使患者肺容量大量喪失，肺泡內(nèi)壓力大幅度下降，使已復(fù)張的肺泡又迅速塌陷，造成短時通氣/血流比例失調(diào)，產(chǎn)生右向左的血液分流，導(dǎo)致部分肺靜脈血得不到氣體交換，直接混入肺動脈血引起PaO2、SaO2和SPO2顯著下降，導(dǎo)致或加重低氧血癥。同時在ARDS治療中，為了防止機械通氣所致的氣壓傷，通常采取肺保護性通氣策略，潮氣量為6ml/kg-8ml/kg，而ARDS肺泡靜態(tài)擴張壓通常要大于2.74 kPa[3]。因此，吸痰后仍以原小潮氣量模式通氣，不能提供足夠擴張壓，陷閉肺泡很難在短時間內(nèi)充分復(fù)張。肺泡有效氧合面積受限，使低氧狀態(tài)糾正慢。如此反復(fù)吸痰，可導(dǎo)致和加重組織器官的缺氧性損害。本研究發(fā)現(xiàn)ARDS患者在密閉式吸痰過程中不會發(fā)生因氣道壓力突然下降而發(fā)生肺泡的塌陷，吸痰后氧合指數(shù)可迅速改善，低氧時間較短，且能保證肺泡保持開放，避免反復(fù)開放-塌陷形成剪切力對肺泡造成損傷。

綜上所述，對于接受機械通氣的ARDS病人使用密閉式吸痰后，在嚴密監(jiān)測生命體征的條件下能更好改善病人氧合，避免出現(xiàn)低氧過程，對血流動力學(xué)無明顯影響，安全有效。

參考文獻

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