翟春亮　金虎　張紅裔　李丹

【摘要】 目的 研究腹腔鏡下膽囊切除術(shù)在治療急性膽囊炎以及急性膽囊炎的并發(fā)癥在臨床上的特點。方法 本文回顧和分析了78例患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎在臨床上的資料。結(jié)果 在這組78例患者中，有74例患者成功的完成了腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，其中有4例患者因為腹腔中出現(xiàn)廣泛的粘連情況，被中轉(zhuǎn)開腹，沒有出現(xiàn)并發(fā)癥以及死亡的病例。結(jié)論 只要嚴(yán)格的掌握了手術(shù)的適應(yīng)證，把握好了手術(shù)的時機(jī)，大多數(shù)的急性膽囊炎進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)是完全安全可靠的，在臨床上是可以進(jìn)行推廣以及應(yīng)用的。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；急性膽囊炎

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.269 文章編號：1004-7484（2013）-06-3083-01

急性膽囊炎對于行腹腔鏡膽囊切除在臨床被普遍認(rèn)為是一種禁忌癥，因此應(yīng)用該方法治療仍舊存在一些爭議，反對者意見為，應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除，出現(xiàn)的膽漏、膽管損傷等并發(fā)癥幾率要高于傳統(tǒng)手術(shù)，但醫(yī)療技術(shù)近年逐漸提高，在臨床治療中，醫(yī)生以及專家都積累了豐富經(jīng)驗，因此腹腔鏡膽囊切除也越來越廣泛地被應(yīng)用到臨床，且相關(guān)并發(fā)癥也顯著降低[1]。

1 資料與方法

1.1 一般方法 本組調(diào)查選取的病歷資料源于吉林大學(xué)第四醫(yī)院肝膽外科2012年1月至2012年12月期間收治的78例急性膽囊炎患者，其中男35例，女43例，年齡17-84歲。均出現(xiàn)急性的右上腹部或者是劍突之下的癥狀，出現(xiàn)惡心、嘔吐、疼痛還有不同程度的發(fā)熱以及寒戰(zhàn)的情況，55例主要為膽絞痛，持續(xù)鈍痛23例，伴隨有嘔吐惡心患者67例，70例發(fā)熱，全部患者均經(jīng)血常規(guī)檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞有明顯升高，經(jīng)彩超檢查，結(jié)石性膽囊炎共58例，非結(jié)石性膽囊炎20例，患者均有不同程度的膽囊壁增厚征象，發(fā)病時間在72h內(nèi)，術(shù)后經(jīng)病理報告顯示，急性結(jié)石性膽囊炎共58例，急性非結(jié)石性膽囊炎20例，其中有2例為急性壞疽性膽囊炎。

1.2 方法 這次調(diào)查的78例患者在入院后的一至兩天內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，行氣管插管全麻，患者取頭低腳高，需采取左臥位，可用3孔或者4孔法進(jìn)行手術(shù)，對腹腔進(jìn)行探查后，可了解操作難易程度，再行決定術(shù)式，建立好氣腹，內(nèi)壓要保持在15mmHg，在緊靠膽囊的部位，對膽囊、胃部、結(jié)腸以及十二指腸等有粘連部位行鈍性分離處理，給予膽囊三角解剖，從其頸部為起點，將膽囊三角區(qū)域的膽囊頸部后外側(cè)的漿膜用電鉤行分離，再分離頸部前方的漿膜，使用分離鉗以及吸引器逐步地向其內(nèi)側(cè)游離處理膽囊管，辨清解剖關(guān)系后，才可使用鈦夾將膽囊管切斷，切除膽囊后，需行電凝止血，在術(shù)后注意抗生素的使用預(yù)防感染。

2 結(jié) 果

本文研究中的78例患者，其中74例手術(shù)均順利完成，余4例患者發(fā)生了Calot三角粘連，加重了膽囊炎的病情，且解剖不清晰，因而在治療中途轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)治療。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，對于行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，急性膽囊炎的相關(guān)禁忌也轉(zhuǎn)為了適應(yīng)癥，例如膽囊結(jié)石繼發(fā)出現(xiàn)膽總管結(jié)石等，若不發(fā)生較嚴(yán)重的粘連，均可行腹腔鏡膽囊切除術(shù)[2]。

對于急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除治療，其手術(shù)過程中需一定技巧：其一，膽囊壁與Calot易出現(xiàn)三角粘連，也存在膽囊周圍組織與膽囊的粘連，此外還可出現(xiàn)膽囊管結(jié)石，并發(fā)生膽囊頸部嵌頓，而這些情況在臨床上也被認(rèn)為是造成急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除出現(xiàn)并發(fā)癥的主要高危因素[3]。其二，對于一旦出現(xiàn)以上情況，所應(yīng)采取的具體方法為，可以通過膽囊壺腹，從其前面到后面至下原漿膜，行鈍性分開處理，同時順著膽囊管的方向，逐漸進(jìn)行分離處理，直至將膽囊管的前后以及下面均顯露出來，即可清晰地了解到膽囊管的具體長度直徑及走向，隨后，可順著膽囊壁于膽囊壺腹上方行分離處理，力度要適中，將膽囊三角從后面穿透，從而將膽囊管游離，再行將其夾閉并切斷，在薄層可視下，應(yīng)用電鉤沿著膽囊壁分離膽囊床，若是三角解剖，因較為困難，不可勉強(qiáng)操作，需在頸管位置，將膽囊徹底切斷，并行大部分膽囊切除，使用生物蛋白膠對膽囊頸管進(jìn)行處理。

此外在手術(shù)中的注意事項：

其一，若發(fā)現(xiàn)粘連，在對其分離時，應(yīng)選擇鈍性與銳性結(jié)合分離，對于與腸管的粘連，分離時需要注意向膽囊靠近，電凝處理要仔細(xì)慎重，防止對腸管造成損傷，若遇到分離較為困難的致密粘連，則需立即轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，本文中結(jié)果顯示有4例因該種情況而中轉(zhuǎn)開腹治療。

其二，膽囊炎若為嵌頓型，一般會伴有Caiot三角粘連，臨床以往多因為該種情況而中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)治療，但隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，研究中發(fā)現(xiàn)，若在Caiot三角間有可行分離的足夠空間，即使在間隙當(dāng)中有變脆增厚或者炎性水腫情況，也可順著膽囊管和膽囊動脈方向，行多次少量的離斷纖維條索處理，最終也可清晰顯露三管一壺腹，若術(shù)中方法失敗，則為了防止對肝膽管的損害，也需立即轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)治療[4]。

其三，對膽囊腫大的處理，若發(fā)現(xiàn)膽囊積液出現(xiàn)脹大，因張力較高，增加了處理難度，因為其會遮擋Caiot三角，影響其顯露，此時，可使用穿刺針或者是應(yīng)用電凝鉤對膽囊底部進(jìn)行穿刺，或者電灼，從而對膽囊進(jìn)行減壓，保持了膽囊的部分張力特性，此外注意減壓要適度，如此可方便Caiot三角解剖的分離和膽囊的剝離，若張力不夠，對膽囊的牽拉操作不適宜進(jìn)行，則可先行將底部的無血管區(qū)域刺穿，進(jìn)行減壓，如此利于膽囊牽引，擴(kuò)大了手術(shù)視野。

綜上敘述，對于多數(shù)的急性膽囊炎患者，把握好手術(shù)時機(jī)，并能夠熟練掌握操作技巧以及注意事項，只要自身耐受較好，患者無嚴(yán)重腹腔鏡手術(shù)禁忌癥，即可對其行腹腔鏡膽囊切除治療，該方法是安全可靠的。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉國禮.腹腔鏡膽囊切除的現(xiàn)狀與展望[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（1）：18-20.

[2] 保紅平，高瑞崗，方登華，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥相關(guān)因素分析[J].消化外科，2009，24（5）：356-357.

[3] 巴明臣，毛靜熙，陳訓(xùn)茹，等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)方法[J].中華肝膽外科雜志，2010，6（1）：388-389.

[4] 朱自衛(wèi).老年人腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期處理（附386例報告）[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（3）：39-40.