潘紅衛(wèi)??

【摘要】 目的 分析急性肺栓塞的臨床特點及其診療方法。方法 選擇2009年1月至2012年12月于我院住院確診的12例急性肺栓塞患者的臨床資料，分析患者的臨床表現(xiàn)及治療方法。結果 肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，癥狀體征缺乏特異性，提高對肺栓塞的認識。結論 及時明確診斷并采取溶栓、抗凝治療，減少誤診、漏診，能提高患者存活率，促進康復。

【關鍵詞】 急性；肺栓塞；診斷溶栓抗凝治療

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.221 文章編號：1004-7484（2013）-06-3046-02

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院12例患者入院后明確診斷急性肺栓塞。根據(jù)臨床表現(xiàn)，螺旋CT，放射性核素肺灌注/通氣顯像，雙下肢靜脈核素造影，心電圖，超生心動圖和血氣分析證實。其中男8例，女4例，年齡36-84歲，死亡1例。臨床表現(xiàn)包括：呼吸困難8例，煩躁不安5例，心悸4例，咳嗽咯血3例，發(fā)熱3例，胸痛2例，暈厥1例，患肢腫痛5例，發(fā)紺7例，心動過速8例，呼吸頻率加快8例，肺部濕羅音5例，血壓下降4例，肺動脈第二心音亢進3例，胸膜摩擦音1例輔助檢查。

血氣分析現(xiàn)為低氧血癥、低二氧化碳血癥和呼吸性堿中毒。動脈血氧分壓（PaO2）<80mmHg10例，動脈二氧化碳分壓（PaCO2）<35mmHg8例，PH>7.45者5例。超聲心動圖：心彩超顯示肺動脈高壓5例，右室擴大4例，三尖瓣返流3例，下肢靜脈血栓形成6例。實驗室檢查：WBC升高3例，血漿D-二聚體5例檢查均>500ug/L。心電圖：發(fā)病時出現(xiàn)S1QⅢTⅢ者5例（41%），出現(xiàn)V1-V5（胸導）T波改變和ST段異常者5例（41%），右束支傳導阻滯2例（17%）肺性P波1例（9%）電軸右偏1例（9%），出現(xiàn)竇性心動過速2例（17%），竇性心動過緩2例（17%）竇性心律不齊1例（9%），室上性心動過速1例（9%）。X線檢查發(fā)現(xiàn)右下肺動脈干擴張4例（33%）肺動脈段膨隆2例（17%），肺血管紋理稀疏1例（9%），肺不張3例（25%）。螺旋CT檢查12例，其中8例（67%）顯示肺動脈內(nèi)充盈缺損及血栓形成。肺動脈造影3例，均顯示肺動脈或分支血栓征象，1例行MIR，提示肺動脈內(nèi)充盈缺損。5例行放射性核素肺通氣/灌注掃描，4例顯示不同程度的肺通氣/灌注異常。

1.2 治療方法 絕對臥床，吸氧，在常規(guī)監(jiān)護、對癥支持治療基礎上行溶栓、抗凝治療。5例因休克、低血壓或右心功能不全表現(xiàn)，行溶栓治療，6例無溶栓和抗凝禁忌癥者接受尿激酶溶栓加抗凝治療，給予尿激酶20000IU/Kg靜脈滴注，或重組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）100mg，進行2h的持續(xù)靜脈注射，同時進行低分子肝素的皮下注射，注射周期為每12h一次。注射3天后，患者需服用華法林，持續(xù)3天，且之后只服用華法林抗凝，同時嚴格按照國際標準化比率—INR或凝血酶原時間（PT）對發(fā)華林使用量進行調(diào)節(jié)，持續(xù)3個月抗凝后續(xù)治療，INR控制在2.0-3.0。1例因起病急驟，病情進展快，未及溶栓治療即死亡。

2 治療結果

12例患者中，6例行尿激酶溶栓加抗凝治療，臨床癥狀全部好轉，5例溶栓患者中，3例痊愈，2例病情急驟，出現(xiàn)呼吸困難、休克，溶栓治療失敗，1例未行溶栓即死亡。

3 討 論

肺栓塞為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。其發(fā)病急，癥狀缺乏特異性，確診需特殊的檢查技術，檢出率偏低，臨床上仍存在較嚴重的漏診和誤診現(xiàn)象，病死率高。肺栓中出現(xiàn)最多的就是肺血栓栓塞，占肺栓塞病癥總量的大多數(shù)，平時所謂的肺栓塞實際上就是肺血栓栓塞癥，該疾病的成因主要是因為深靜脈形成了血栓，即DVT。這里提到的深靜脈血栓（DVP）和肺血栓栓塞癥（PTE）嚴格說來是同一種病患出現(xiàn)在患者身體不同位置、病發(fā)到不同階段的綜合癥狀，將DVP和PTE結合起來便是VTE，即靜脈血栓栓塞癥。本組患者中，將6例患者進行雙下肢靜脈核素造影檢查，DVT概率為100%，根據(jù)數(shù)據(jù)可知，血液淤滯、靜脈血管壞損、血液高凝等都能觸發(fā)DVT，對于患者的治療而言，將下肢靜脈血栓檢測放在首要位置是病例判斷和后續(xù)治療的關鍵。同時，患者的心肺病癥、骨折骨裂、創(chuàng)傷感染、手術感染等因素都可能引發(fā)肺栓塞；而口服避孕藥能使抗凝血酶Ⅲ的水平降低，改變血小板和血漿脂蛋白，最終也會引發(fā)血栓。

本組患者中，伴有呼吸困難、胸痛胸悶、咯血癥狀的患者只占總病例的約9%。所以若患者在臨床上沒有出現(xiàn)呼吸困難、暈厥、咯血、胸悶胸痛等癥狀且不符合任何疾病解釋時，應考慮到肺栓塞的可能；若老年患者在長期臥床或者術后制動之后出現(xiàn)雙下肢非對稱性水腫伴隨呼吸困難且與原發(fā)疾病不符，也應考慮肺栓塞并進行及時治療。

輔助檢查中，其中8例患者心電圖異常，非特異性ST-T改變5例，心電軸右偏1例，S1QⅢTⅢ者5例（41%）等較常見，但無特異性，且隨病情呈動態(tài)變化趨勢，D-二聚體含量大于500ug/L者5例，特異性較差而敏感度稍高，經(jīng)血氣分析后，血氧分壓下降，但針對那些未患心肺疾病的患者，可正常醫(yī)治。肺動脈造影能夠準確診斷患者時候患有肺栓塞，但其屬于創(chuàng)傷性檢查，并不能廣泛使用。而放射性核素肺通氣或灌注掃描結合下肢深靜脈造影能夠以無創(chuàng)傷方式對患者進行全面檢查，只要發(fā)現(xiàn)2個以上的肺段灌注缺損，同時肺通氣和胸片顯像的缺損區(qū)或無異常區(qū)比通氣和胸片的異常區(qū)大，那么90%的情況下都能診斷出肺栓塞，該方案簡單易操作、價格低廉，并且能夠更加準確顯示肺段的疾病細節(jié)，能夠廣泛應用與現(xiàn)代醫(yī)院中。螺旋CT的優(yōu)勢在于能夠?qū)⒎味渭耙陨涎墚a(chǎn)生血栓的地點、血栓特征和其與管壁的相互作用通過核磁共振成像顯示出來，且敏感性較強，還能區(qū)分新血栓和就血栓，能夠取代肺動脈造影，作為最新、最有效的檢測手段。

對于血流動力學穩(wěn)定的急性肺栓塞患者應采用溶栓加抗凝治療比單純抗凝治療療效好，溶栓藥物主要有尿激酶、rt-PA，尿激酶20000IU/Kg，或rt-PA50-100mg，2h靜脈滴注，有效率75%，急性肺栓塞治療越早越好，有報道可將溶栓時間窗延長至2周左右，超過2周的溶栓有效率下降。治療過程要動態(tài)觀察凝血功能，觀察臨床癥狀是否改善，警惕新的血栓發(fā)生。

參考文獻

[1] 方緯，等.通氣/灌注顯像與電子束CT診斷肺栓塞的對比研究[J].中華核醫(yī)學雜志，2000，（20）：93.